L’Elfe mental

Les symptômes du Trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité (TDAH), à savoir l’hyperactivité, l’impulsivité et l’inattention, sont l’une des raisons les plus courantes de renvoi aux Services de santé mentale pour enfants et adolescents (CAMHS) au Royaume-Uni et dans d’autres pays.

Comme pour les autres troubles (neuro) psychiatriques, le diagnostic de TDAH repose sur une évaluation subjective des symptômes. Divergences entre les sources d’information (p. ex., parents et enseignants) ainsi que les incertitudes liées aux questions de diagnostic différentiel peuvent retarder le processus de diagnostic. En effet, le retard diagnostique du TDAH, qui a été signalé dans de nombreux pays (par exemple, Fridman M et al., 2017; Purper-Ouakil D et al., 2007) est une préoccupation importante car elle accroît la pression sur les individus et les familles et entraîne des coûts de soins de santé considérablement plus élevés.

Même si aucun biomarqueur n’est disponible pour le diagnostic du TDAH (et pour toute autre affection psychiatrique), un certain nombre d’évaluations objectives ont été proposées pour appuyer le processus de diagnostic.

En 2016, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé le QbTest, mais comme un dispositif pouvant aider au diagnostic du TDAH plutôt qu’un outil de diagnostic autonome en soi.

Le QbTest, développé à l’origine par une société suédoise, combine un test d’attention objectif et informatisé (Test de Performance Continu, CPT) avec une mesure de l’activité motrice via une caméra infrarouge.

Bien qu’une partie importante des personnes atteintes de TDAH présentent des dysfonctionnements neuropsychologiques pouvant être mesurés à l’aide de tests objectifs (tels que des tests d’attention), ces dysfonctionnements neuropsychologiques ne sont pas universels dans le TDAH. De plus, différents sous-groupes d’individus atteints de TDAH présentent différents dysfonctionnements neuropsychologiques (p. ex., déficits dans les tests d’attention, d’inhibition ou d’impulsivité) et certains d’entre eux ne présentent aucun dysfonctionnement neuropsychologique. Par conséquent, aucun des tests neuropsychologiques disponibles ne peut être utilisé pour le diagnostic du TDAH, qui est basé sur la présence d’un groupe déficient, inapproprié pour l’âge et persistant de symptômes observables (comportementaux) d’inattention et / ou d’hyperactivité / impulsivité, tel que rapporté par les parents, les enseignants et éventuellement d’autres observateurs. Cependant, l’inclusion d’une évaluation objective telle que le QbTest peut augmenter l’efficacité du processus de diagnostic et être également rentable. Dans quelle mesure QbTest peut y parvenir est une question d’une importance primordiale pour la pratique clinique quotidienne des professionnels des services de santé mentale pour enfants.

L’essai élégant du professeur Chris Hollis et de ses collègues (Evaluating QbTest Utility in ADHD-Trial (AQUA-Trial) visait à fournir des preuves empiriques pour répondre à cette question en utilisant une conception intelligente et méthodologiquement solide (Hollis et al, 2018).

Méthodes

AQUA était un essai randomisé pragmatique à deux bras, en groupe parallèle, en simple aveugle, recrutant dans 10 centres (CAMHS et cliniques pédiatriques communautaires) à travers le Royaume-Uni. Les participants étaient des enfants et des adolescents, âgés de 6 à 17 ans, référés pour une première évaluation du TDAH. Tous les participants ont reçu une évaluation comme d’habitude pour le TDAH avec un QbTest effectué à la base. Ils ont ensuite été assignés au hasard à deux groupes:

• Dans le premier cas, leur clinicien a immédiatement reçu le rapport QbTest (n = 123);
• Dans le second cas, le rapport a été retenu jusqu’à la fin de l’étude (n = 127).

Le résultat principal était le nombre de rendez-vous jusqu’à ce qu’un diagnostic de TDAH soit confirmé (ou non) dans les 6 mois suivant le début de l’étude. Les résultats secondaires étaient: nombre de jours avant qu’une décision diagnostique ne soit prise, durée des consultations jusqu’à ce qu’un diagnostic soit posé, confiance du clinicien dans la décision diagnostique (évaluée sur une échelle de Likert de 7 points) et stabilité du diagnostic (= changement de diagnostic tout au long de la période d’étude). Fait important, le diagnostic du clinicien avec et sans rapport QbTest a été comparé à un diagnostic établi à la suite d’un consensus de deux cliniciens expérimentés aveugles à l’affectation de groupe.

L’évaluation économique a mis l’accent sur la réduction du coût différentiel lors de l’inclusion de QbTest. Les coûts complets de chaque visite ont été obtenus pour chaque participant.

Des modèles linéaires et non linéaires multiniveaux ont été utilisés pour analyser les résultats continus et catégoriels, respectivement. La modélisation de la courbe ROC a été utilisée pour évaluer la précision du diagnostic.

Résultats

• Le diagnostic de TDAH était plus précoce (réduction de 15% du temps total) et 44% plus probable lorsque les résultats du QbTest étaient disponibles
• En ce qui concerne les résultats secondaires, un diagnostic de TDAH était significativement plus probable et le TDAH était deux fois plus susceptible d’être exclu lorsque les rapports QbTest étaient disponibles
• Fait important, il n’y avait pas de différences significatives en termes de la précision diagnostique entre les deux bras de l’étude
• Les économies de coûts et la rentabilité ont été corroborées par les résultats de l’étude, bien que les économies de coûts soient faibles, de sorte que la l’intervention a été classée comme  » neutre en termes de coûts « .

Conclusions

Cet essai contrôlé randomisé, mené dans un cadre clinique « réel », a fourni des preuves soutenant l’utilisation de QbTest pour améliorer l’efficacité du diagnostic, avec une réduction du délai de diagnostic, préservant la précision du diagnostic.

Forces et limites

L’une des principales forces de cette étude est qu’elle a été conçue comme un essai contrôlé randomisé pragmatique plutôt que conventionnel, ce qui signifie qu’elle a été menée dans le monde réel de la pratique clinique plutôt que de restreindre l’inclusion des participants à un groupe hautement sélectionné ou d’utiliser des approches thérapeutiques sophistiquées qu’il serait difficile de mettre en œuvre dans la majorité des services de santé mentale.

Une autre force est l’inclusion d’analyses de rentabilité, qui rendent les résultats plus informatifs et attrayants pour les commissaires, en plus des cliniciens et des utilisateurs des services. Enfin, il est important de souligner que les évaluateurs qui ont validé de manière indépendante le diagnostic de TDAH ont été aveuglés par l’attribution des participants aux deux groupes d’étude.

Les résultats doivent également être pris en compte à la lumière des limites de l’étude. En particulier, le suivi a été limité à 6 mois après le niveau de référence. Comme un tiers des participants n’avait toujours pas reçu de décision diagnostique après 6 mois, les auteurs n’ont pas pu déterminer l’impact du QbTest sur le diagnostic possible chez les participants qui attendaient toujours une décision diagnostique. De plus, l’étude n’a pas été suffisamment alimentée pour évaluer les effets possibles de l’âge. Enfin, il va de soi que l’effet du QbTest sur la rapidité et l’efficacité du diagnostic a été évalué en l’absence d’un véritable étalon-or pour le diagnostic du TDAH

Implications pour la pratique

QbTest peut être considéré comme un outil rentable pouvant être utilisé dans la pratique clinique quotidienne; pour réduire le délai de diagnostic et préserver la précision du diagnostic.

Conflits d’intérêts

Le Dr Cortese rapporte avoir reçu le remboursement des frais de voyage et d’hébergement de l’Association pour la Santé Centrale de l’Enfant et de l’Adolescent (ACAMH), une organisation à but non lucratif, en relation avec des conférences qu’il a données pour l’ACAMH et par Healthcare Convention pour une activité éducative sur le TDAH.

Liens

Papier primaire

Hollis C, Hall CL, Guo B, James M, Boadu J, Groom MJ, Brown N, Kaylor-Hughes C, Moldavsky M, Valentine AZ, Walker GM, Daley D, Sayal K, Morriss R; the AQUA Trial Group. (2018) L’impact d’un test informatisé d’attention et d’activité (QbTest) sur la prise de décision diagnostique chez les enfants et les jeunes soupçonnés de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité: essai contrôlé randomisé en simple aveugle. J Pédopsychiatrie. 26 avril 2018. doi: 10.1111/jcpp.12921.

Autres références

Fridman M, Banaschewski T, Sikirica V, Quintero J, Chen KS (2017). Accès au diagnostic, au traitement et aux services de soutien chez les enfants/adolescents atteints de TDAH traités par pharmacothérapie en Europe: données de l’enquête sur le TDAH pédiatrique du point de vue des soignants. Traitement Neuropsychiatrique. 2017;13:947-958.

Purper-Ouakil D, Cortese S, Wohl M, Asch M, Acquaviva E, Falissard B, Michel G, Gorwood P, Mouren MC (2007). Prédicteurs du retard diagnostique dans un échantillon clinique d’enfants français présentant un trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité. Eur Psychiatrie de l’enfant Adolesc. 2007 Déc; 16(8): 505-9.

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