Préparation du tissu DMEK Source: David Vroman, MD
OCT image d’un DSAEK fin post-opératoire; l’épaisseur du donneur central est de 100 µm Source: Edward J. Holland, MD.
En ce qui concerne les troubles endothéliaux cornéens, la kératoplastie endothéliale est devenue populaire auprès des ophtalmologistes du monde entier, et beaucoup choisissent entre la kératoplastie endothéliale décapante de Descemet (DSEK) et la kératoplastie endothéliale membranaire de Descemet (DMEK). Le DSEK semble être la méthode préférée actuellement, les développements en DMEK faisant gagner du terrain à la technique.
DSEK implique une greffe des couches arrière d’une cornée donneuse dans l’œil d’un patient. Cette technique offre une certaine facilité car elle est la procédure de choix depuis de nombreuses années. DSAEK est la version automatisée de cette procédure, qui utilise une machine pour couper les tissus.
DMEK, en revanche, utilise un tissu de donneur extrêmement fin, avec une meilleure chance de restaurer une bonne vision pour le patient. Cependant, les chirurgiens utilisant cette technique rencontrent souvent des obstacles lors de la manipulation du tissu du donneur en raison de la fragilité des greffes.
Récemment, le DSAEK mince a offert une alternative aux deux autres techniques, en utilisant la facilité du DSAEK avec des greffes plus minces.
Massimo Busin, MD, Hôpital Villa Igea, Forli, Italie, est l’un des chirurgiens qui a vu les avantages que thin DSAEK peut offrir, et il a comparé les avantages et les inconvénients que les médecins voient en utilisant à la fois DSAEK et DMEK. De même, Andrea Ang, MD, Hôpital Royal de Perth, Perth, Australie occidentale, préfère utiliser la technique mince DSAEK, mais elle a également souligné les avantages du DSAEK et du DMEK. Pendant ce temps, Francis Price, MD, Price Vision Group, Indianapolis, privilégie DMEK et souligne certains de ses principaux avantages.
Les résultats de chaque technique
« Les deux techniques se sont développées parce que les résultats de l’ancienne kératoplastie pénétrante conventionnelle n’étaient pas aussi satisfaisants qu’on le voudrait », a déclaré le Dr Busin. Les progrès ont d’abord été réalisés par DSAEK, a-t-il déclaré.
Cependant, il a déclaré que certains médecins estimaient qu’il n’y avait qu’un nombre limité d’yeux ayant une vision de 20/20 après la chirurgie. Cela a incité le développement de DMEK, qui était une tentative d’augmenter le nombre d’yeux qui seraient en mesure d’obtenir une vision 20/20 après la chirurgie.
Dr. Ang était d’accord avec les avantages de DSAEK par rapport à la kératoplastie pénétrante et avec l’argument selon lequel seul un nombre limité de patients atteint une vision 20/20.
« Des études récentes sur le DMEK ont montré une rééducation visuelle plus rapide et de meilleurs résultats visuels que les études antérieures sur le DSAEK », a déclaré le Dr Ang. « Cependant, des études récentes ont montré que l’épaisseur du tissu donneur utilisé dans le DSAEK influence les résultats visuels, les nouvelles techniques de DSAEK minces démontrant des résultats visuels améliorés se rapprochant des résultats visuels observés avec le DMEK et avec moins de complications. »
L’une des raisons pour lesquelles de nombreux chirurgiens ont tendance à préférer le DSAEK au DMEK est simplement la facilité avec laquelle la chirurgie peut être réalisée. « Il est beaucoup plus facile d’effectuer un DSAEK, même avec une greffe fine, que d’effectuer un DMEK », a-t-il déclaré. Pour étayer son point de vue, le Dr Busin a déclaré qu’aux États-Unis l’année dernière, il y avait plus de 21 000 procédures DSAEK, contre environ 343 procédures DMEK.
Le Dr Ang a déclaré que de nouveaux dispositifs d’insertion tels que l’EndoSerter (Ocular Systems, Winston-Salem, N.C.), le Glide de Busin (Moria, Antony, France) et l’EndoGlide Tan (Angiotech, Vancouver, C.-B.) aide à manipuler le tissu pour l’insertion. « À l’heure actuelle, le DSAEK mince apparaît comme une alternative attrayante tandis que les techniques DMEK continuent de s’améliorer », a-t-elle déclaré.
Complications survenant
Bien que le DSAEK se démarque comme la technique la plus facile, d’autres facteurs doivent être pris en compte. Le DSAEK est souvent préféré au DMEK car l’échec primaire est plus fréquent avec le DMEK, a déclaré le Dr Busin. Il a déclaré que le DMEK représentait la menace d’un taux de détachement important. Cependant, il a également déclaré que DMEK avait généralement un taux de rejet plus faible. Dr. Ang a déclaré que « la sécurité dans la préparation du donneur et la manipulation plus facile du tissu dans la chambre antérieure » sont un facteur qui continue de rendre la technique DSAEK plus populaire. « Le défi pour le DSAEK mince est que les banques d’yeux proposent des techniques permettant de fournir des tissus fins reproductibles et précis », a-t-elle déclaré.
La perte de tissus et la possibilité de perte de cellules endothéliales en raison de difficultés à manipuler le tissu délicat étaient deux risques possibles avec le DMEK cités par le Dr Ang. « Des solutions à ces problèmes doivent être trouvées afin de faire du DMEK la procédure de choix pour le remplacement endothélial », a-t-elle déclaré.
Préférences techniques
Le Dr Busin a déclaré qu’il observait actuellement une tendance vers le DSAEK mince, sa méthode préférée. Cela permet des greffes plus fines et des incisions plus fines avec la procédure DSAEK. Cependant, il a déclaré que certaines personnes ne faisaient peut-être pas encore confiance à cette méthode, ce qui pourrait expliquer pourquoi certains penchent vers DMEK. Il a déclaré qu’à l’avenir, il s’attendait à voir des gens favorables à la DSAEK mince.
« La facilité de la chirurgie et le résultat, qui sont plus ou moins les mêmes, les convaincraient de passer de DMEK à des greffes minces de DSAEK », a déclaré le Dr Busin.
De même, le Dr Ang a également déclaré que le DSAEK mince est actuellement sa procédure de choix. « Cette technique donne d’excellents résultats visuels, est techniquement moins exigeante que le DMEK et comporte moins de complications que le DMEK à l’heure actuelle », a-t-elle déclaré.
Le Dr Price a déclaré qu’il préférait la technique DMEK, bien qu’il utilise encore parfois DSAEK. « S’il s’agit d’un cas non compliqué, nous recommandons DMEK », a-t-il déclaré. Après près de cinq ans d’utilisation de DMEK, il y a un certain nombre de raisons pour lesquelles il y est favorable. Il a déclaré que de meilleurs résultats de vision sont évidents avec DMEK. Une autre raison est que les taux de rejet sont nettement inférieurs avec DMEK. Il a déclaré dans un examen cumulatif de DMEK pour une période de deux ans, le taux de rejet était inférieur à 1%, contre environ 12% pour DSAEK.
Il a déclaré que le DSAEK mince offrait certaines similitudes avec le DMEK. « Je pense que plus il devient mince, plus vous vous rapprocherez du DMEK », a-t-il déclaré. Mais la question, a-t-il dit, est de savoir à quel point vous pouvez vous rapprocher et à quel point le mince DSAEK serait fiable. Dr. Price a déclaré qu’il avait cessé d’utiliser du DSAEK mince en raison d’une perte importante de tissus dans la préparation du donneur. Actuellement, les taux de perte de donneurs DMEK sont inférieurs à 1%; il sera intéressant de voir si les taux de perte de donneurs seront aussi bas si toutes les préparations de donneurs pour DSAEK sont pour des coupes minces, car il y a toujours une certaine irrégularité et imprévisibilité avec les coupes de microkératomes.
Remplacement endothélial futur
La kératoplastie endothéliale a évolué au fil des ans, a déclaré le Dr Ang. « La prochaine phase sera l’ensemencement de cellules endothéliales de donneurs en culture de cornées malades », a-t-elle déclaré. « La capacité de culture et d’expansion des cellules endothéliales des donneurs augmentera l’offre de donneurs, en particulier dans les pays où l’offre est limitée. Ces cellules pourraient être transplantées soit comme traitement par injection, soit sur un support. »
Note de la rédaction: Le Dr Busin a des intérêts financiers avec Moria. Les Drs Ang et Price n’ont aucun intérêt financier lié à cet article.
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