Candida est la quatrième cause la plus fréquente d’infections de la circulation sanguine liées à l’hôpital.2 Bien que Candida albicans soit la levure isolée la plus fréquente, d’autres espèces sont également identifiées avec une fréquence croissante, y compris la parapsilose à Candida.16
C. la parapsilose est une espèce de candida importante qui compromet les patients hospitalisés, en particulier chez les nouveau-nés gravement malades et les patients des unités de soins intensifs chirurgicaux, en association avec la nutrition parentérale et les lignes veineuses centrales.10,17 Ces caractéristiques peuvent être des facteurs de risque importants pour les infections à C. parapsilosis chez les patients cancéreux ayant des dispositifs d’accès à domicile.12
Nous décrivons ici un cas inhabituel de méningite causée par la parapsilose de C. chez un patient atteint d’une infection avancée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). En outre, une revue de la littérature publiée dans PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex et Science Citation Index a été effectuée, comprenant les mots suivants: C. parapsilose, système nerveux central (SNC), méningo-encéphalite, méningite, SIDA et VIH.
Rapport de cas
Un homme hétérosexuel de 35 ans, toxicomane par voie intraveineuse (cocaïne), avec un diagnostic d’infection par le VIH depuis 1993 a été admis dans la division SIDA de notre hôpital avec de la fièvre, une perte de poids (environ 12 kg au cours des 2 derniers mois) des sueurs nocturnes et un malaise. On lui avait diagnostiqué le SIDA parce qu’il avait des antécédents de pneumonie bactérienne récurrente en 2007 et de méningo-encéphalite à cytomégalovirus en 2009. Il a commencé un traitement antirétroviral à base de zidovudine plus lamivudine plus éfavirenz, avec une mauvaise observance.
À l’admission, l’examen physique a révélé de la fièvre, un statut cachectique et une pâleur mucocutanée. Les systèmes respiratoire et cardiovasculaire étaient normaux; l’examen abdominal a révélé une hépatosplénomégalie.
Initialement, les résultats de laboratoire pertinents étaient une anémie avec hématocrite de 23%, une hémoglobine de 8 g / dL, des leucocytes de 2400 / mm3 (64% de polymorphonucléaires et 24% de lymphocytes), une numération plaquettaire de 175000 / mm3, une vitesse de sédimentation des érythrocytes de 140 mm au cours de la première heure et une glycémie de 94 mg / dL. La fonction rénale, les tests de coagulation et les taux d’enzymes hépatiques étaient normaux. La phosphatase alcaline a été élevée (816U/L). Le nombre de lymphocytes T CD4 était de 104cell/µL (18 %). Une radiographie pulmonaire était normale. L’échographie abdominale a montré une hépatosplénomégalie homogène. L’analyse du cerveau par tomographie informatisée n’a montré aucune anomalie.
Étant donné que le patient présentait une fièvre prolongée sans foyer de preuve, une ponction lombaire a été réalisée. L’examen biochimique du liquide céphalo-rachidien (LCR) a montré une hyperprotéinorrachie de 3,4 g / L, une concentration de glucose de 35 mg / dL avec moins de 5 cellules / µL. L’examen microscopique direct avec des taches d’encre de Chine, de Gram et de Ziehl–Neelsen était négatif. La réaction en chaîne de la polymérase à l’herpèsvirus et au virus JC était également négative. La culture du LCR sur gélose Sabouraud dextrose à 28 °C et 37 °C a montré des cellules de levure non capsulées et la culture a augmenté de manière constante avec une levure identifiée comme C. parapsilosis.
Un traitement intraveineux au fluconazol à des doses de 800 mg / jour a été initié avec une bonne réponse clinique. L’examen du LCR après 14 jours de traitement s’est révélé négatif pour les levures. C’était sa propre décision de ne pas suivre le traitement indiqué et d’arrêter les visites à l’hôpital.
Discussion
Les maladies fongiques invasives (SFI) sont de plus en plus observées chez les patients gravement malades et sont associées à un indice élevé de morbidité et de mortalité. Bien qu’une grande variété d’agents pathogènes puissent être associés à la DFI, les espèces de Candida ont toujours été les organismes responsables les plus courants.11
Les infections à candida du SNC sont rares et représentent la manifestation d’une infection disséminée due aux espèces de Candida. Les facteurs de risque d’infections à Candida du SNC comprennent les patients immunodéprimés (y compris le SIDA), les utilisateurs de médicaments par voie intraveineuse (comme chez notre patient), un traitement prolongé avec des antibiotiques à large spectre, une nutrition parentérale, des cathéters de dialyse péritonéale, des valves cardiaques prothétiques, la manipulation d’un site muqueux colonisé par des espèces de Candida, le diabète et les procédures neurochirurgicales, y compris les shunts ventriculopéritonéaux.3,4,22
La capacité d’adhérence du Candida et sa capacité à former des biofilms peuvent être des facteurs de virulence fongiques importants pour toutes les espèces de Candida et en particulier pour C. parapsilosis.9,21 Le développement de biofilms a été récemment lié à la raison pour laquelle les patients atteints de cathéters infectés par C. parapsilosis ont fait retirer le dispositif ou le cathéter.15 En outre, les mains des travailleurs de la santé sont une source importante d’éclosions hospitalières de C. parapsilosis.12
La méningite à candida est plus fréquente chez les nouveau-nés et les enfants que chez les adultes.3 Les infections à candida du SNC chez l’adulte peuvent survenir comme une manifestation de candidose disséminée, comme une complication d’une procédure neurochirurgicale (en particulier le placement du shunt du LCR) ou comme une infection chronique isolée.1,18,19 Chez certains patients, une remotion du shunt du LCR et un drainage de la ventriculostomie devraient être nécessaires.1
La méningite est la présentation clinique la plus fréquente, comme chez notre patient, mais des abcès cérébraux multiples ou uniques et des abcès épiduraux ont été rapportés.14C. albicans est l’agent étiologique le plus fréquent avec quelques rapports d’autres espèces comme C. parapsilosis et Candida glabrata.14
Les candidoses oropharyngées et œsophagiennes sont les infections fongiques les plus courantes chez les patients atteints du sida, mais l’atteinte du SNC due aux espèces de Candida semble rare. Levy et coll. seuls 5 cas ont été rapportés chez une série de 366 patients présentant des symptômes neurologiques, dont 4 abcès cérébraux et une méningo-encéphalite chez un enfant atteint du SIDA.13
Dans une autre série de 14 cas de méningite à Candida chez des patients séropositifs au VIH, C. albicans a été identifié dans 13 cas et Candida tropicalis était l’agent étiologique dans l’autre.14
Dorko et al. 13 cas de méningite nosocomiale ont été rapportés; C. albicans a été isolé chez 54% des patients, C. parapsilosis de 23%, C. tropicalis de 15% et C. krusei de 8%. Les trois cas de parapsilose de C. ont été trouvés chez deux enfants prématurés et l’autre chez un enfant épileptique.8 Récemment, Dizbay et al. a rapporté 35 épisodes de candidémie chez des patients non neutropéniques gravement malades avec un taux de mortalité élevé. Seules 2 espèces ont été isolées, C. parapsilosis chez 77,1% des patients et C. albicans chez 22,9%.7
Dans une série rapportée par Casado et al., 4 l’utilisation active de drogues intraveineuses était un facteur prédisposant à la candidose systémique ou au SNC, comme chez notre patient.
Les manifestations cliniques de la méningo-encéphalite à Candida ne diffèrent pas de celles de la méningite causée par d’autres agents pathogènes: fièvre, maux de tête, rigidité du cou et atteinte de l’état mental sont les résultats les plus courants. Cependant, dans la majorité des cas publiés, les symptômes cliniques de présentation avaient plus d’un mois. Pour cette raison, de nombreux auteurs ont proposé le nom de méningite chronique à Candida.20 Chez le patient que nous décrivons, la fièvre prolongée sans foyer a été le motif de faire une ponction lombaire.
L’examen du liquide céphalo-rachidien révèle généralement une pléocytose lymphocytaire ou polimorphonucléaire légère, une hyperprotéinorraquie et un faible taux de glucose.4 Ces résultats sont similaires à ceux de la méningite à cryptocoque ou à Mycobacterium tuberculosis, les deux pathogènes opportunistes les plus fréquents responsables de la méningo-encéphalite chez les patients atteints du SIDA.5,6
L’amphotéricine B liposomale, en raison de son faible risque de néphrotoxicité, à une dose de 3 à 5 mg / kg par jour, avec ou sans flucytosine à une dose de 25 mg / kg 4 fois par jour, semble être le traitement le plus approprié pour la candidose du SNC chez l’adulte.14 Le fluconazole atteint d’excellents niveaux dans le LCR et le parenchyme cérébral et est utile pour le traitement des infections du SNC à Candida après l’amphotéricine B liposomale et la flucytosine.14 Bien que le fluconazole ait été utilisé en monothérapie, comme chez notre patient, l’association avec la flucytosine a été appliquée avec succès chez quelques patients atteints de méningite à Candida.
Le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que tous les signes et symptômes, anomalies du LCR et résultats radiologiques aient été résolus.14
Contrairement à d’autres sujets immunodéprimés, les infections à Candida SNC, y compris la méningo-encéphalite et les abcès cérébraux, sont une complication rare chez les patients atteints du SIDA.3,22 Notre cas démontre l’importance d’un indice élevé de suspicion et la nécessité de cultiver les échantillons de LCR pour prouver le diagnostic de méningite à Candida chez les patients atteints du SIDA.