Maladie chronique du béryllium

Ce que tout clinicien devrait savoir

La maladie chronique du béryllium (CBD) peut se développer chez les personnes exposées au béryllium en raison d’une réponse immunitaire d’hypersensibilité au béryllium métallique.

Le béryllium est un métal léger utilisé dans de nombreuses industries, y compris, mais sans s’y limiter, l’aérospatiale et l’aéronautique, la fabrication d’alliages, les réacteurs nucléaires, les implants dentaires, la céramique et les bijoux fantaisie.

Le béryllium peut devenir aéroporté sous forme de poussière ou de fumée et la plupart des travailleurs exposés au béryllium peuvent développer une sensibilisation au béryllium et éventuellement une maladie chronique du béryllium. Cependant, il convient de noter que l’exposition par d’autres méthodes, telles que la sensibilisation transdermique, n’a pas été exclue et que le développement de la maladie peut ne pas être uniquement lié à l’exposition aux particules en suspension dans l’air. Étant donné la rareté et le coût du métal, et la disponibilité d’une compensation et d’un dépistage sur la base d’une telle exposition, la plupart des personnes à risque devraient être conscientes de leur risque professionnel.

Il existe également une forme aiguë de la maladie qui se présente sous la forme d’une pneumopathie chimique aiguë résultant d’une réaction inflammatoire non spécifique; cela est maintenant rare en raison de l’amélioration des mesures préventives industrielles.

Êtes-vous sûr que votre patient a une bérylliose? Que devez-vous vous attendre à trouver?

Le CBD se présente principalement comme une pneumopathie granulomateuse chronique avec granulomes non caséants.

Les granulomes cutanés sont la deuxième présentation la plus fréquente et une atteinte du foie, de la rate, des ganglions lymphatiques, des reins et des muscles a été rapportée, bien que ceux-ci soient moins fréquents.

Une hyperuricémie a également été rapportée comme caractéristique de cette maladie.

La plupart des patients atteints de CBD présentent un essoufflement; une toux et une respiration sifflante peuvent être présentes. Parfois, les patients peuvent avoir des douleurs thoraciques non spécifiques, de la fièvre et des sueurs nocturnes. Lors de l’examen physique, l’examen thoracique est généralement normal, bien que l’on puisse parfois entendre une respiration sifflante ou des crépitements inspiratoires basilaires. Comme pour toute maladie pulmonaire avancée, des signes de cor pulmonaire peuvent éventuellement se développer.

Attention: il existe d’autres maladies qui peuvent imiter la bérylliose:

Il faut garder à l’esprit qu’une grande variété de diagnostics courants doivent être traités avant d’impliquer le CBD, c’est-à-dire la sarcoïdose, la pneumopathie d’hypersensibilité et la fibrose pulmonaire idiopathique. Il est extrêmement important de confirmer le CBD et d’exclure d’autres maladies car le traitement du CBD comprend des corticostéroïdes chroniques, qui peuvent ne pas être indiqués dans d’autres processus pathologiques.

Les granulomes non caséants sont similaires à la sarcoïdose. Cependant, les manifestations extrapulmonaires sont rares dans le CBD et ne se présentent pas sans atteinte pulmonaire.

Comment et/ou pourquoi le patient a-t-il développé une bérylliose?

L’exposition au béryllium est essentielle à la survenue de la maladie. L’exposition peut se produire dans une situation industrielle dans laquelle le béryllium sous forme de métal pur, d’oxyde ou d’alliage peut devenir aéroporté. Le béryllium peut devenir aéroporté à la suite de tout traitement thermique du métal, de l’usinage, du meulage, du rodage ou lorsque des alliages ou du métal ont été exposés à l’environnement et qu’une rouille d’oxyde de béryllium se forme à la surface.

De plus, les membres de la famille des travailleurs au béryllium peuvent être exposés au béryllium qui est ramené à la maison sur des vêtements de travail. Enfin, les habitants des quartiers entourant une plante de béryllium peuvent être exposés au béryllium qui contamine l’air ambiant.

La limite actuelle des États-Unis pour le béryllium en suspension dans l’air est de 0,2 mcg / m3exposition pendant une journée de huit heures avec une limite d’exposition à court terme de 2 mcg / m3 sur une période d’échantillonnage de 15 minutes selon l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (OSHA).

Une valeur limite de 0,05 mg/m3 de béryllium inhalable moyenne sur une période de 8 heures a été adoptée par l’American Council of Governmental Industrial Hygienists en 2009.

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer une bérylliose?

Travailleurs susceptibles d’être exposés à une exposition supérieure à 0.1 ugm / m3 de béryllium peut être considéré comme à risque de développer une maladie du béryllium. Le risque pour ces travailleurs est probablement compris entre 1 et 10%.

En plus du risque environnemental, les facteurs de risque génétiques jouent un rôle dans la susceptibilité à la maladie du béryllium. Le polymorphisme HLA d’avoir un glutamate en position 69 de la protéine HLA DP, qui comporte le plus grand risque, est présent chez environ 90% des patients atteints de la maladie du béryllium ainsi qu’environ 40% de la population générale. Ce marqueur génétique semble être un facteur de risque pour la capacité de développer une réaction d’hypersensibilité au béryllium, mais pas pour savoir si une personne ayant développé une réaction d’hypersensibilité développera la maladie.

La voie et le degré d’exposition sont incertains et les effets sur les individus sont variables et sont probablement liés au degré et à la durée d’exposition et à la sensibilité individuelle. Mis à part le polymorphisme génétique susmentionné, aucun autre facteur prédisposant clairement défini n’a encore été identifié. Ceci est encore mis en évidence par la possibilité de maladies chez les populations vivant à proximité des industries utilisant le béryllium.

Une fois qu’un individu est sensibilisé au béryllium (BeS ou sensibilisation au béryllium), la progression vers le CBD peut se produire même après le retrait de l’individu d’un environnement contenant du béryllium. Le CBD peut se développer plusieurs années après la sensibilisation.

Les lymphocytes T CD4+ sont activés en raison de la présentation du béryllium à ses récepteurs de surface par les molécules du CMH II des cellules présentatrices d’antigènes. De plus, les lymphocytes T CD4+ dérivés du lavage broncho-alvéolaire (BAL) démontrent une expression oligoclonale spécifique du béryllium. Il a également été démontré que ces lymphocytes T sécrètent diverses cytokines telles que l’IL2, l’Interféron Gamma et le Facteur de nécrose tumorale Alpha, qui contribuent à l’inflammation granulomateuse.

Quelles études de laboratoire devez-vous commander pour aider à poser le diagnostic et comment devez-vous interpréter les résultats?

La sensibilisation au béryllium et au CBD peuvent être détectées par dépistage avec le Test de prolifération des lymphocytes au Béryllium (BeLPT) qui peut être effectué avec du sang périphérique ou du liquide BAL.

La bronchoscopie ne doit être réalisée que s’il n’y a pas de contre-indications et s’il existe des preuves de diminution de la fonction pulmonaire ou des preuves radiographiques de maladie.

Les dosages BeLPT sont effectués par inoculation de cellules mononucléées avec des sels de béryllium à trois concentrations différentes sur deux intervalles de temps différents.

Si deux essais ou plus dépassent la plage normale de prolifération, il est considéré comme un test anormal ou positif. Si un seul test est anormal, le test est dit limite. Tous les tests borderline et négatifs sont répétés afin d’améliorer la sensibilité. Si les tests répétés sont négatifs, cela n’exclut pas le BeS ou le CBD car il y a un taux de faux négatifs de 7 à 10%.

Dans l’ensemble, deux BeLPTs anormaux ou un BeLPT anormal et un BeLPT borderline suffisent pour poser le diagnostic de BeS.

Il n’y a que 4 laboratoires de référence dans des centres universitaires aux États-Unis qui traitent de tels spécimens. Il faut prendre soin de contacter le laboratoire récepteur pour s’assurer que la manipulation, le traitement et le transfert des échantillons sont effectués de manière appropriée. Les centres comprennent l’Institut des sciences et de l’éducation d’Oak Ridge, la Cleveland Clinic Foundation, l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie et le Centre National Juif d’Immunologie et de Médecine Respiratoire.

On peut dire que le CBD existe lorsqu’il existe une maladie pulmonaire démontrable en plus de la preuve de BeS par le test BeLPT. Idéalement, des biopsies sont nécessaires pour un diagnostic de confirmation du CBD. En tant que tel, le CBD probable peut être diagnostiqué en présence d’antécédents d’exposition au béryllium, de manifestations cliniques et de preuves radiographiques d’inflammation granulomateuse dans le cadre de BeS positifs par un test BeLPT.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic de bérylliose?

La tomodensitométrie thoracique à haute résolution est la meilleure étude d’imagerie pour dépister la présence de la maladie du béryllium. Une adénopathie médiastinale ou hilaire peut être présente, mais n’est pas essentielle comme dans la sarcoïdose. Les nodules sont la découverte la plus courante. Les opacités de verre broyé, l’épaississement de la paroi bronchique, les kystes sous-pleuraux, le nid d’abeilles, la calcification et les masses de conglomérat peuvent tous être observés sur l’imagerie par tomodensitométrie. Aucun de ces résultats n’est particulièrement spécifique au CBD.

Quelles études diagnostiques pulmonaires non invasives seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic de bérylliose?

Les études non invasives qui sont utiles pour établir le diagnostic de la maladie du béryllium sont les analyses de sang telles que décrites ci-dessus, les études de la fonction pulmonaire, les tests d’exercice pour la désaturation de l’oxygène et, occasionnellement, les tests d’exercice cardiopulmonaires. Une baisse de la saturation en oxygène avec l’exercice peut être le test de dépistage le plus sensible chez les patients présentant une hypersensibilité connue au béryllium. Les anomalies du test de la fonction pulmonaire (TFP) dans le CBD peuvent être restrictives (diminution de la capacité pulmonaire totale), obstructives (diminution du rapport VEV1 / CVF) ou présenter une diffusion anormale (diminution de la DLCO). Cependant, avec le dépistage immunologique, de nombreux patients sont diagnostiqués avant qu’il n’y ait d’anomalies physiologiques.

Quelles procédures diagnostiques seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic de bérylliose?

La bronchoscopie avec biopsies différentielles à cellules BAL, BeLPT et transbronchiques est utile car elle peut confirmer le diagnostic et exclure d’autres diagnostics possibles. Les sujets atteints de la maladie du béryllium présentent généralement une augmentation des lymphocytes BAL (généralement supérieure à 20%), un BeLPT BAL positif et une inflammation granulomateuse non caséante à la biopsie. Les biopsies transbronchiques doivent être colorées pour les bacilles et les champignons acido-rapides afin d’exclure les causes infectieuses de la maladie granulomateuse, et le liquide BAL doit également être cultivé pour les champignons et les mycobactéries afin d’exclure les causes infectieuses.

Quelles études pathologiques / cytologiques / génétiques seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic de bérylliose?

Bien qu’une forte association ait été trouvée entre la maladie et le polymorphisme HLA d’un glutamate en position 69 sur le changement bêta HLA DP (présent dans ~ 90% des cas), ce polymorphisme est également trouvé dans 40% de la population témoin, de sorte que les tests génétiques n’ont pas été utiles.

Si vous décidez que le patient a du CBD, comment le patient doit-il être pris en charge?

Étant donné que le CBD est un processus inflammatoire lié à l’hypersensibilité, il est traité avec des médicaments immunomodulateurs en cas d’altération des PFTS ou de symptômes significatifs.

Étant donné que la maladie peut subir une rémission spontanée, seuls les patients présentant une altération de la TFP ou des symptômes significatifs doivent être traités. Les patients qui n’ont pas de symptômes ou de déficience sont généralement surveillés pour la progression de la maladie avec des PFTS annuels, des études d’exercice cardiopulmonaire et des radiographies thoraciques ou des STC, en plus d’un historique et d’un examen physique.

Pour les patients présentant des symptômes significatifs et des PFTS anormaux, les corticostéroïdes (généralement la prednisone) sont de première intention. Des doses élevées ne sont généralement pas nécessaires; les patients peuvent commencer à prendre 0,5 mg / kg en doses quotidiennes ou tous les deux jours. La dose est ensuite réduite à trois mois d’intervalle jusqu’à ce que la dose la plus faible qui prévient les symptômes (toux ou essoufflement) ou la détérioration des PFTs soit atteinte. Les patients doivent généralement prendre de la prednisone à faible dose (5 à 10 mg) pendant de nombreuses années, car un arrêt complet peut entraîner une recrudescence de la maladie. Les patients sous corticothérapie chronique doivent être évalués par balayage DEXA et traités avec du calcium et de la vitamine D. En outre, des bisphosphonates peuvent devoir être ajoutés en cas de cours prolongés de > 5 mg de prednisone, sur la base des directives suggérées par l’American College of Rheumatology.

Si le seul symptôme est la toux, des stéroïdes inhalés peuvent être essayés en premier. Si le patient est intolérant aux corticostéroïdes ou si le patient est symptomatique malgré les stéroïdes, des agents immunosuppresseurs tels que le méthotrexate, l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil peuvent être utilisés.

Les données concernant d’autres médicaments, tels que les anticorps monoclonaux anti-TNF alpha, sont limitées.

Les patients sous traitement doivent être suivis au moins tous les trois mois pendant l’ajustement de la dose du médicament immunosuppresseur, et ils doivent avoir des PFTS à chaque visite. Des études sanguines doivent être effectuées à chaque visite pour surveiller la toxicité. Le patient doit présenter une numération globulaire complète, un test de la fonction hépatique et un dépistage de l’hépatite et une supplémentation en acide folique si du méthotrexate est utilisé.

Tous les patients, quel que soit leur degré de maladie, doivent se voir prescrire une rééducation pulmonaire et un supplément d’oxygène, le cas échéant, ainsi que des vaccins contre le pneumocoque et la grippe saisonnière, le cas échéant.

Avec l’autorisation du patient, l’employeur et le bureau régional de l’OSHA peuvent être informés afin de commencer des mesures préventives sur le lieu de travail, le cas échéant.

Quel est le pronostic pour les patients pris en charge de la manière recommandée?

L’histoire naturelle de la maladie du béryllium est variable. Toutes les personnes qui développent des EB ne progressent pas vers le CBD, bien qu’elles soient à risque accru. Le degré de positivité de BeLPT n’est pas indicatif du pronostic.

Certaines personnes présentent des signes de maladie et aucune déficience et ne progressent pas vers une déficience, tandis que d’autres peuvent développer une déficience progressive qui entraîne une insuffisance cardiaque droite, une insuffisance respiratoire et la mort. Ces derniers cas peuvent être plus fréquents chez les personnes qui ont été exposées à des concentrations plus élevées de béryllium. Bien qu’il n’y ait pas eu d’études contrôlées par placebo dans la maladie du béryllium, on pense que le traitement devrait être commencé avant qu’il n’y ait une fibrose irréversible. Le traitement prévient généralement la fibrose et l’altération progressive.

Quelles autres considérations existent pour les patients atteints de CBD?

Étant donné que la maladie du béryllium est liée à la profession, les patients doivent être informés qu’ils sont admissibles à une indemnisation. Les employés du gouvernement et les travailleurs des sites du ministère de l’Énergie sont admissibles à un programme de dépistage et de gestion médicale offert par le DOE et le DOL. Les travailleurs de l’industrie privée peuvent avoir à contacter un avocat pour obtenir une indemnisation. Les membres de la famille des travailleurs peuvent également avoir été en danger si les vêtements de travail ont été transportés chez eux.