Névralgie Pudendale

Introduction

Pudendal (pudenda latin, signifiant « organes génitaux externes », dérivé de pudendum, signifiant « parties dont il faut avoir honte ».

La névralgie (neurone grec, « nerf » + algos, « douleur ») est une douleur dans la distribution d’un nerf ou de nerfs.

C’est une douleur pelvienne neuropathique chronique qui est souvent mal diagnostiquée et traitée de manière inappropriée par de nombreux praticiens. Elle survient chez les hommes et les femmes, bien que des études révèlent qu’environ les deux tiers des personnes atteintes de la maladie sont des femmes. Le symptôme principal est une douleur dans les organes génitaux ou la région anal-rectale et l’inconfort immense est généralement pire en position assise. La douleur a tendance à se déplacer dans la région pelvienne et peut survenir d’un côté ou des deux côtés du corps. Les personnes atteintes décrivent la douleur comme brûlante, semblable à un couteau ou douloureuse, poignardant, pincant, tordant et même engourdissant.

Plexus Sacrés et Pudendaux

Névralgie pudendale (PN): est utilisé indifféremment avec « piégeage du nerf pudendal », mais une étude de revue de 2009 a révélé à la fois que « la prévalence de la NP est inconnue et qu’elle semble être un événement rare » et qu ‘ »il n’y a aucune preuve permettant d’assimiler la présence de ce syndrome à un diagnostic de piégeage du nerf pudendal », ce qui signifie qu’il est possible d’avoir tous les symptômes de piégeage du nerf pudendal (autrement connu sous le nom de névralgie pudendale) sur la base des critères spécifiés à Nantes en 2006, sans avoir de nerf pudendal piégé.

Conditions de Pudendal – Une illustration

Anatomie cliniquement pertinente

Le nerf pudendal est apparié, ce qui signifie qu’il y a deux nerfs, un à gauche et un à droite du corps.

• Racines nerveuses – S2-S4
• Sensorielles – innerve les organes génitaux externes des deux sexes et la peau autour de l’anus, du canal anal et du périnée
• Moteur – innerve divers muscles pelviens, le sphincter urétral externe et le sphincter anal externe.
• Autonome – transporte les fibres nerveuses sympathiques vers la peau de la région dermatomique S2-S4.

Le piégeage du nerf pudendal à différents niveaux (colonne vertébrale ischiatique, ligament sacro-épineux et sacrotubereux, canal d’Alcock) est une cause de douleur pelvienne invalidante, chronique et intraitable qui est éminemment variable et complexe car elle est souvent associée à de multiples symptômes fonctionnels déroutants.

Physiopathologie

Le mécanisme exact du dysfonctionnement et des lésions nerveuses dépend de son étiologie.

Il peut être unilatéral ou bilatéral.

Les causes comprennent la compression, l’étirement, les traumatismes directs et les radiations. La névralgie pudendale est un piège fonctionnel où la douleur survient lors d’une manœuvre de compression ou d’étirement. La neuropathie s’aggrave en raison de micro-traumatismes répétitifs entraînant des douleurs persistantes et des troubles fonctionnels. Le nerf pudendal est comprimé pendant la séance prolongée et le vélo.

L’étirement du nerf en sollicitant la constipation et l’accouchement peut provoquer une neuropathie pudendale. Les exercices de fitness, les machines, l’haltérophilie avec squats, les presses de jambes ou le karaté avec kickboxing et roller sont tous des facteurs étiologiques. Les sports de jeunesse sont un dénominateur commun, peut-être lié au remodelage osseux de la colonne vertébrale ischiatique. Conduire sur des routes accidentées ou des champs agricoles provoque un traumatisme vibratoire. Les chutes sur les fesses peuvent provoquer une névralgie pudendale.

Présentation clinique

Les caractéristiques cliniques comprennent une douleur pelvienne en position assise qui augmente tout au long de la journée et diminue en position debout ou couchée, un dysfonctionnement sexuel et des difficultés à uriner et / ou à défécer. Pour confirmer la névralgie pudendale, les critères nantais sont recommandés. Les sensations de douleur sont similaires à d’autres neuropathies de piégeage.

Dans la plupart des cas, les patients décriront une douleur neuropathique – une douleur brûlante, picotante ou engourdissante – qui est pire en position assise et moins sévère ou absente en position debout ou couchée.

Initialement, la douleur peut être présente uniquement en position assise, mais avec le temps, la douleur devient plus constante et gravement aggravée par la position assise. De nombreux patients ne tolèrent pas du tout la position assise. Fait intéressant, les patients rapportent généralement moins de douleur lorsqu’ils sont assis sur un siège de toilette, un phénomène qui serait associé à une pression exercée sur les tubérosités ischiatiques plutôt que sur les muscles du plancher pelvien. La douleur s’aggrave généralement progressivement au cours de la journée.

Procédures de diagnostic

La névralgie pudendale peut être très difficile à diagnostiquer, car aucun test spécifique n’existe. Par conséquent, le diagnostic de cette affection repose fortement sur des antécédents et un examen physique appropriés.

Les critères diagnostiques définis par Robert Nantes sont largement utilisés. Cinq critères essentiels doivent être présents:

• douleur limitée au territoire d’innervation du nerf pudendal
• douleur prédominante en position assise
• la douleur ne réveille pas le patient du sommeil
• pas de défauts sensoriels objectifs
• un effet positif d’infiltration anesthésique du nerf pudendal

Objectivement, ces critères déterminent la fonction de base d’un patient au début du traitement. Une fois le traitement commencé, le même instrument peut être utilisé pour déterminer les progrès et l’efficacité du traitement.

Prof. Critères de Robert Nates pour le diagnostic de la névralgie Pudendale

L’examen physique se concentre sur une simple évaluation neurologique pudendale. La sensation de piqûre d’épingle est testée au niveau de chaque branche bilatéralement: nerf dorsal (clitoris et gland du pénis), nerf périnéal (lèvres postérieures et scrotum postérieur) et nerf anal inférieur (peau périanale postérieure). L’hyperalgésie est plus fréquente que l’hypoalgésie. Une sensation normale de piqûre d’épingle peut survenir même lorsque les tests sensoriels quantitatifs sont anormaux. Une pression est exercée sur le nerf au niveau du canal d’Alcock et à l’intérieur de la colonne vertébrale ischiatique pour tenter de reproduire la douleur, la vessie ou les symptômes rectaux — le phénomène de Valleix.

L’IRM permet de classer le PN en fonction du site de piégeage:

• Type I, dans l’encoche sciatique
• Type II, la colonne vertébrale ischiatique et le ligament sacro-sciatique
• Type IIIa, le muscle obturateur interne
• Type IIIb, les muscles obturateur interne et piriformis
• Type IV, les branches distales de la colonne vertébrale
  • Type I, dans l’encoche sciatique
  • nerf pudendal

  Mesures des résultats

  1. Échelle Analogique Visuelle (VAS)
  2. Questionnaire sur la douleur de McGill (MPQ)
  3. DN4 (qui signifie Douleur Neuropathique 4)
  4. Inventaire de la Douleur brève – Forme courte (BPI-sf)

  Gestion / Interventions

  Prise en charge médicale

  3 principaux types de médicaments préférés en fonction des symptômes à traiter:

  • Myorelaxants
  • Analgésiques
  • Anti-convulsivants

  Interventions invasives

  Celles-ci sont réalisées par des praticiens expérimentés.

  1. Chirurgie de libération du nerf Pudendal. Un nerf pudendal piégé peut être approché par 3 types de chirurgies différentes:
     • Trans-ischio-rectal (TIR)
     • Trans-fessier (TG)
     • Trans-périnéale (TP) Dans certains cas, les patients peuvent ressentir une douleur postopératoire. Dans cette situation, la thérapie physique joue un grand rôle dans la récupération.
  2. Injections de Botox / toxine botulique de type A
  3. Traitement par radiofréquence pulsée du nerf pudendal, des racines nerveuses sacrées ou des articulations sacro-iliaques
  4. Injections de cortisone
  5. Injections d’extrait plaquettaire activé (plasma riche en plaquettes PRP)
  6. Injections d’acide hyaluronique
  7. Neuro-modulation avec électrodes implantables

  La sélection des candidats à la chirurgie doit toujours inclure une seule injection anesthésique diagnostique du nerf pudendal, car le cinquième des critères de Nantes est un prédicteur efficace de le succès de la chirurgie.

  La prise en charge clinique dépend de la cause de la détresse nerveuse. Lorsque la cause n’est pas évidente, il est conseillé aux patients d’essayer les thérapies les moins invasives et les moins risquées au départ.

  Thérapie non invasive ou conservatrice

  Physiothérapie

  L’objectif à long terme est d’être sans douleur et d’améliorer la qualité de vie.

  Une évaluation de physiothérapie comprend une évaluation du mouvement qui identifiera les schémas de mouvement médiocres qui contribuent aux symptômes. Souvent, l’évaluation comprend également une évaluation interne douce de vos muscles pelviens. Cela donnera des informations sur la capacité des muscles à se contracter et à se détendre.

  Le traitement comprend:

  • explication des mécanismes de la douleur en ce qui concerne le cas du patient
  • correction de la mécanique corporelle, modification de la position ou de l’activité
  • thérapie manuelle interne pour faciliter la contraction et la relaxation musculaires saines (le cas échéant).

  Les exercices de relaxation du plancher pelvien sont la stratégie la plus utilisée par les physiothérapeutes spécialisés dans le dysfonctionnement et les troubles du plancher pelvien. Une étude de recherche, réalisée par Peter Doran et Michel Coppetiers, deux physiothérapeutes en Australie, a fait état d’un protocole de traitement de la ceinture pelvienne pour l’atteinte du nerf pudendal. Ils ont eu un bon succès avec un petit groupe de patients utilisant des techniques à commande externe pour mobiliser les articulations sacro-iliaques, diminuant la tension sur les ligaments sacrotubereux et sacro-épineux. Il s’agit d’une approche non invasive qui devrait être envisagée avant de tenter des approches plus agressives..

  Autogestion du patient: Le patient doit utiliser un coussin (en beignet ou en forme de C) qui soutient les tubérosités ischiatiques pour élever le plancher pelvien du siège. Ce soutien diminue la pression appliquée aux muscles du plancher pelvien et au nerf pudendal. Éviter les postures ou les mouvements qui déclenchent la douleur.

  Les exercices qui détendent le nerf pudendal tendu et procurent un soulagement temporaire sont:

  • Ponts de jambes larges
  • Levées de jambes vers l’arrière debout
  • Abduction et extension de la hanche sur le côté
  • Extension de la hanche en position quadrupède
  • Pose de cobra
  • Dos de la voûte

  Efficacité d’exercices spécifiques ou les asanas de yoga dans le traitement de la névralgie pudendale chronique sont un domaine inexploré qui nécessite des recherches.

  Diagnostic différentiel

  • Pathologies non sexistes: Kystes de Tarlov, Coccygodynie, Douleurs pelviennes chroniques (CPP), Sciatique, Trouble de l’excitation génitale persistante (PGAD).
  • Chez les Hommes: Prostatite chronique abactérienne, prostatodynie, proctalgie idiopathique.
  • Chez les femelles: Vulvodynie, Douleur pelvienne chronique, Endométriose, Vaginisme.

  Pronostic

  PN affecte grandement la qualité de vie mais n’a aucun effet sur l’espérance de vie. De nombreuses personnes atteintes rapportent sur les forums médicaux et les groupes de soutien communautaires avoir souffert de dépression et d’inconfort implacable dû à la PN qui s’est progressivement réduite après un diagnostic et un traitement corrects.

  Résumé

  La névralgie pudendale est une affection neuropathique douloureuse impliquant le dermatome du nerf pudendal. Il doit être suspecté chez les patients se plaignant de douleurs brûlantes au clitoris / pénis, à la vulve / scrotum, au périnée et au rectum. La douleur est plus sévère en position assise et soulagée ou améliorée en position debout. L’apparition survient généralement immédiatement après une chirurgie vaginale, un traumatisme pelvien ou un accouchement. Les critères de Nantes sont utilisés pour le diagnostic de la névralgie pudendale. Les blocs nerveux pudendaux guidés par CT sont plus précis que les injections transvaginales pour le diagnostic. Les thérapies initiales comprennent la minimisation des activités qui aggravent la douleur et des analgésiques. La thérapie physique et les injections de Botox sont utilisées chez les patients identifiés avec une myalgie de tension du plancher pelvien. Lorsque les traitements conservateurs échouent, des méthodes de décompression chirurgicale ou de blocage de la douleur sont effectuées. Les connaissances et les meilleures pratiques dans ce domaine évoluent rapidement; par conséquent, des changements dans les protocoles de diagnostic et de traitement sont attendus.

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