L’année 2000 a vu l’American Heart Association (AHA) publier de nouvelles Lignes directrices pour la Réanimation Cardiopulmonaire et les Soins Cardiovasculaires d’urgence. Ces lignes directrices formeront la base des cours avancés de Soutien à la vie cardiaque (ACLS) donnés aux États-Unis.1 Alors que beaucoup voudront tenter de mémoriser les différents algorithmes, les changements dans les algorithmes ne sont pas aussi intéressants que les changements d’accent présents dans le nouveau manuel. Les nouvelles lignes directrices sont présentées comme le produit d’un « Consensus international sur la science » reflétant les contributions importantes des leaders de la médecine de réanimation des Amériques, de l’Europe, de l’Australie, du Canada, de la Nouvelle-Zélande et de l’Afrique du Sud. Le fait indéniable que de nombreuses recommandations antérieures n’étaient pas étayées par des preuves scientifiques, en particulier celles concernant l’administration de médicaments antiarythmiques dans le cadre d’un arrêt cardiaque, a été directement abordé. Les nouvelles lignes directrices mettent l’accent sur les interventions qui ont peu de chances de causer des blessures irréversibles. Cet article passera en revue certains des principaux changements apportés aux nouvelles recommandations et examinera les orientations futures logiques.
Gestion des voies respiratoires
L’approche de la gestion des voies respiratoires a été considérablement libéralisée dans les nouvelles directives et algorithmes ACLS. L’intubation endotrachéale a été atténuée en raison de ce qui est considéré comme une incidence inacceptable de tubes mal placés dans plusieurs études. La façon la plus simple de résumer les nouvelles recommandations serait de dire: « Intubez si vous savez comment. »Si vos compétences ne sont pas bien développées et à jour, il est préférable de ventiler correctement avec un sac et un masque, un masque laryngé ou un combitube, plutôt que de risquer de perdre un tube endotrachéal. Les voies respiratoires du masque laryngé et le combitube sont mentionnés fréquemment et en évidence, car moins de pratique est nécessaire pour maintenir un degré acceptable de compétence dans l’insertion de ces dispositifs. Une fois qu’un appareil respiratoire a été placé, l’accent est mis sur la confirmation du placement correct à la fois par un examen physique et par un appareil secondaire, tel qu’un détecteur de CO2 colorimétrique, un capnomètre quantitatif, une capnographie ou un détecteur œsophagien.
Maintien de la vie de base
Plusieurs changements importants sont recommandés concernant le maintien de la vie de base. Lors d’une arrestation d’adulte, les sauveteurs sont invités à « téléphoner d’abord. »L’objectif de taux de compression thoracique est maintenant de 100 / minute et le rapport compression / ventilation est de 15: 2 avec des voies respiratoires non protégées et 5:1 si les voies respiratoires sont sécurisées. Les sauveteurs laïcs n’effectuent plus de contrôle du pouls. Au lieu de cela, ils évaluent la réactivité et procèdent à la RCR si le patient ne répond pas. Ce changement a été apporté pour éviter de retenir la RCR d’un patient sans pouls en raison d’une vérification du pouls errante (le sauveteur identifiant faussement un pouls carotidien comme étant présent). Ces modifications sont apportées pour donner à la victime d’un arrêt cardiaque les meilleures chances de survie, qui résultent de l’activation rapide du système EMS, de la fourniture rapide d’un soutien vital de base et d’une défibrillation précoce. Le texte des lignes directrices stipule également que les futurs cours de base et les cours d’ACLS varieront considérablement de la pratique passée. Le temps de cours sera considérablement réduit, une grande partie de l’instruction sera basée sur la vidéo et l’accent sera davantage mis sur l’acquisition et la démonstration des compétences de base nécessaires au BLS et sur l’utilisation appropriée des défibrillateurs externes automatiques (DEA).
Médicaments antiarythmiques
Les nouvelles lignes directrices contiennent de nombreux changements dans les recommandations de médicaments. Dans l’ensemble, les preuves à l’appui de l’efficacité des médicaments anti-arythmiques dans le cadre d’un arrêt cardiaque ne sont pas meilleures que justes, et l’amiodarone a le plus de soutien. Lorsque des médicaments sont envisagés pour la fibrose V / Tach réfractaire aux chocs, l’amiodarone 300 mg IV est étayée par plus de preuves d’efficacité que tout autre médicament. La lidocaïne et le procaïnamide sont maintenant classés comme agents étayés par des preuves indéterminées de cette indication, ce qui signifie qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour les recommander comme efficaces et qu’ils ne doivent pas être administrés tant que des traitements plus efficaces (amiodarone) n’ont pas été essayés sans succès. Bretylium a été retiré des algorithmes ACLS, car il n’est plus disponible, est moins efficace que l’amiodarone et a plus d’effets secondaires.
Épinéphrine
Un autre changement significatif est l’élimination de la recommandation pour l’utilisation systématique de l’épinéphrine à forte dose. En cas d’arrêt cardiaque, 1 mg d’épinéphrine IV toutes les 3 à 5 minutes est acceptable. Des doses plus élevées peuvent être envisagées, mais le praticien doit se rendre compte que 8 études randomisées impliquant plus de 9 000 patients n’ont pas réussi à documenter une amélioration de la survie à la sortie de l’hôpital avec une administration d’épinéphrine à forte dose. Les doses plus élevées peuvent entraîner un retour plus fréquent de la circulation spontanée, mais elles sont associées à un dysfonctionnement myocardique exacerbé après réanimation. Incroyablement, bien que l’épinéphrine ait été universellement utilisée en réanimation, il y a un manque de preuves scientifiques pour soutenir son efficacité à n’importe quelle dose. Un essai randomisé comparant l’épinéphrine à des doses standard à un placebo est toujours nécessaire, bien que les obstacles éthiques et logistiques à une telle étude puissent être insurmontables.
Vasopressine
L’absence de preuves étayant l’efficacité de l’épinéphrine, ainsi que des preuves récentes de plusieurs petits essais, a conduit à une recommandation de l’AHA selon laquelle la vasopressine, à une dose unique de 40 unités par voie intraveineuse, devrait être envisagée au lieu de l’épinéphrine 1 mg IV toutes les 3 à 5 minutes pour les patients ayant subi un arrêt cardiaque. La vasopressine, une hormone antidiurétique, fonctionne comme un vasoconstricteur lorsqu’elle est utilisée à des doses supraphysiologiques telles que 40 unités. On pense que la vasopressine possède des propriétés vasoconstrictrices (qui servent à amener le volume sanguin périphérique au compartiment central), sans certains des effets indésirables de l’épinéphrine. La vasopressine ne doit être administrée qu’une seule fois en raison de sa demi-vie de 10 à 20 minutes. La question de savoir si l’ajout de vasopressine aux nouvelles lignes directrices est judicieux ne sera déterminée que par des recherches qui examinent directement son efficacité. Comme il existe peu de preuves solides pour étayer l’efficacité de l’épinéphrine, il est difficile de blâmer la décision d’introduire la vasopressine comme alternative dans les algorithmes. Cependant, les lignes directrices du Conseil européen de réanimation pour le soutien à la vie avancée des adultes n’incluent pas de recommandation pour la vasopressine, ce qui suggère que le consensus international sur la science n’est peut-être pas irréfutable.
Simplicité
Les nouvelles lignes directrices peinent à simplifier l’approche de la victime d’un arrêt cardiaque soudain, tout en reflétant les énormes progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement des maladies aiguës. Un bon exemple de simplification efficace est l’algorithme ACLS universel, qui se trouve à la page 143 des lignes directrices. Un sauveteur suivant l’algorithme ferait des BLS si cela est indiqué, attacherait un moniteur / défibrillateur, vérifierait le rythme et défibrillerait 3 fois. L’administration de médicaments de toute nature n’entre dans l’image qu’après la défibrillation 3 fois. Cette approche reconnaît que la défibrillation a de bonnes preuves à l’appui de son efficacité, tandis que les preuves de l’efficacité des médicaments en cas d’arrêt cardiaque sont limitées. En particulier, il semble que lorsque des médicaments anti-arythmiques sont utilisés en association, un effet proarythmique se produit souvent, un problème abordé à de nombreux points des directives.
Complexité
Un exemple de complexité extrême peut être trouvé dans les nouveaux algorithmes de tachycardie (3 d’entre eux). Les trois algorithmes contiennent des points de décision qui dépendent de la fraction d’éjection du patient. Bien que les recommandations soient fondées sur des données probantes, la complexité des recommandations et l’inclusion d’un paramètre physiologique difficile à discerner immédiatement font qu’il est difficile de croire que les lignes directrices seront utiles aux premiers intervenants. Les nouvelles lignes directrices soulignent également que de nouveaux algorithmes d’experts sont en cours de développement pour des conditions cliniques telles que l’asthme, les surdoses et les noyades. Avec la nouvelle approche fondée sur des preuves adoptée par l’AHA, ces lignes directrices seront les bienvenues, mais il est probable que les informations qu’elles contiennent seront les plus utiles lorsque la victime arrivera à l’hôpital.
Commentaire
La médecine de réanimation semble être à la croisée des chemins. L’efficacité de la BLS précoce suivie d’une défibrillation précoce ne fait aucun doute. Les communautés individuelles doivent travailler avec les ressources dont elles disposent pour s’assurer du meilleur réseau de SGE qu’elles peuvent se permettre. Pour améliorer les chances de défibrillation précoce, des défibrillateurs externes automatiques doivent être déployés partout où il y a des concentrations de personnes (lieux de travail, stades, avions, etc.). Les améliorations techniques ont simplifié les DEA et se sont avérées sûres et efficaces pour les personnes non médicales. Pour améliorer au maximum la santé publique, les soins recommandés pour les arrêts cardiaques doivent être simplifiés, les DEA doivent être largement déployés (les employeurs s’assurant que quelqu’un est sur place pour les opérer) et les patients qui ont survécu doivent être rapidement confiés à des experts qui peuvent ensuite interpréter et suivre de manière responsable les algorithmes pour des conditions médicales spécifiques. Peut-être que le cours ACLS actuellement offert aux premiers intervenants devrait être modifié.
En tentant de transmettre trop d’informations, les cours du LCA peuvent échouer dans leur objectif d’améliorer le traitement des victimes d’arrêt cardiaque. Les futurs cours devraient être considérablement simplifiés et devraient se concentrer sur l’Algorithme universel, sur la familiarité avec le DEA et sur la confirmation de la capacité des individus à exécuter des compétences BLS. Cette approche pourrait éliminer la double « certification » en BLS et ACLS et la remplacer par un cours de « premier intervenant » qui se concentrerait sur les connaissances et les compétences qui peuvent pratiquement être transmises à des personnes ayant une formation médicale limitée. Une formation de base généralisée des « premiers intervenants » dans toute la population améliorerait la survie plus qu’un enseignement plus intensif de moins de personnes.
Le Dr Passannante est professeur agrégé d’anesthésiologie et Directeur de l’Éducation des résidents à l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill.
- L’American Heart Association en collaboration avec le Comité International de Liaison sur la Réanimation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl): 1-380.
- Takata TS, Page RL, Joglar JA. Défibrillateurs externes automatisés: considérations techniques et promesse clinique. Ann Intern Med 2001; 135:990-8.
- De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. Directives du conseil européen de réanimation 2000 pour le soutien à la vie avancé des adultes. Réanimation 2001; 48:211-21.