Nombre de follicules comme facteur de risque de grossesse multiple avec cycles IUI

Examen et discussion de l’article sur l’infertilité

Titre de l’article: Relation entre le nombre de follicules et les niveaux d’estradiol à l’implantation multiple dans 3 608 cycles d’insémination intra-utérine

Auteurs: Richard P. Dickey, Steven N. Taylor , Peter Y. Lu, Belinda M. Sartor, Phillip H. Rye, et Roman Pyrzak (de l’Institut de fertilité de la Nouvelle-Orléans, Nouvelle-Orléans, Louisiane, États-Unis, et de la Section d’Endocrinologie de la reproduction, Département d’Obstétrique et de Gynécologie, École de médecine de l’Université d’État de Louisiane)

Source: Fertilité et stérilité, janvier 2001 (Vol.75) Pages 69-78.

Contexte sur la stimulation ovarienne pour l’infertilité et les risques de naissances multiples:

Les grossesses multiples – en particulier les triplés et plus – sont un problème très important dans le monde du traitement de l’infertilité. Les médecins et les patients veulent tous la même chose: l’accouchement réussi d’un enfant en bonne santé. Cependant, certains des traitements que nous utilisons impliquent une stimulation des ovaires pour produire de multiples ovules matures – et de multiples ovulations.

En général, plus d’œufs signifie plus de chances d’une grossesse qui en résulte. Plus d’ovules signifie également plus de risque de grossesses multiples. La fécondation in vitro nous permet de contrôler les risques de grossesse multiple en remplaçant un nombre « raisonnable » d’embryons dans l’utérus. Le transfert de blastocystes nous permet encore plus de contrôle que jamais – tout en maintenant des taux de réussite de grossesse élevés. Cependant, nous ne voulons pas faire de FIV sur tout le monde.

Nous devons être en mesure de maximiser les chances de grossesse avec des cycles de stimulation ovarienne pour l’insémination intra–utérine – tout en ayant des taux très faibles (de préférence nuls) de triplés et de grossesses d’ordre supérieur.

• Alors, à quel point devrions-nous être agressifs avec les médicaments stimulant les ovaires?
• Dans quelle mesure les taux de grossesse diffèrent-ils en fonction du nombre de follicules?
• Qu’en est-il des effets sur les taux de grossesses multiples?
• Faut-il essayer de stimuler pour qu’il y ait 2 œufs par mois au lieu de 1 qui mûrit dans un cycle menstruel naturel? Ou, devrions-nous essayer d’en obtenir 3, ou plus de 3?
• L’âge de la femme importe-t-il beaucoup?
• Le type de médicament stimulant est-il important?
• Le niveau maximal d’hormones œstrogènes avant l’ovulation est-il important?

De nombreuses études ont été réalisées au fil des ans pour examiner certaines de ces questions importantes. Les résultats ont varié et la taille des études était souvent limitée. Cette étude examine à nouveau ces problèmes avec un très grand groupe de couples infertiles.

Principale(s) mesure(s) des résultats : Grossesse et implantations multiples

• 3608 les cycles ont été inclus dans cette analyse.
• Toutes les femmes ont été stimulées avec du clomiphène ou de l’HMG, ou les deux ensemble dans le même cycle.
• Les spermatozoïdes frais ou congelés devaient avoir une motilité d’au moins 30% et au moins 10 millions de spermatozoïdes totaux avant traitement, et au moins 4 millions de spermatozoïdes totaux après traitement (pour réduire l’influence négative des cas graves de facteurs masculins).
• Les niveaux de follicules et d’hormones d’estradiol ont été mesurés de la manière habituelle des cliniques d’infertilité.
• Les données ont été enregistrées dans une base de données informatique et analysées en fonction du nombre de follicules de différentes tailles (le jour de l’HCG), des niveaux de pic d’estradiol et des résultats de la grossesse, ainsi que des grossesses simples, jumelles et triplettes ou d’ordre supérieur.

Résultats:</>

Cycles de citrate de clomifène – Clomid

Sur 176 grossesses de clomifène, 14 implantations jumelles (8,0%) et trois implantations triplettes ou d’ordre supérieur (1,7%).

Dans les cycles de clomiphène, la grossesse était plus étroitement liée au nombre de follicules > ou = 15 mm qu’aux follicules > ou = 18 mm ou à ceux > ou = 12 mm. La grossesse n’était pas liée au taux d’œstrogènes (E2), aux taux d’E2 par follicule ou à l’âge du patient.

En savoir plus sur le traitement par Clomid pour l’infertilité inexpliquée En savoir plus sur le traitement par Clomid pour les problèmes d’ovulation et le SOPK

Cycles injectables de HMG et cycles injectables de clomiphène + HMG

HMG est une hormone injectable de FSH et de LH, similaire aux médicaments de marque Menopur, Bravelle, Follistim et Gonal-F.

Les 179 grossesses de HMG comprenaient 20 implantations jumelles (11,2%) et 13 implantations triplettes ou d’ordre supérieur (7,2%).

Des 115 grossesses de clomiphène + HMG, 21 (18,3%) étaient jumelles et sept (6.1 %) étaient des implantations de triplets ou d’ordre supérieur.

La grossesse était plus étroitement liée au nombre de follicules > ou = 12 mm qu’aux follicules > ou = 15 mm ou > ou = 18 mm. /p >

La grossesse était en outre liée aux taux d’E2, mais pas aux taux d’E2 par follicule, et était négativement liée à l’âge.

Au cours de ces cycles, les taux d’implantation étaient plus étroitement liés au nombre de follicules > ou = 12 mm qu’aux follicules > ou = 15 mm ou > ou = 18 mm.

Nombre de follicules

Dans les cycles HMG et clomiphène + HMG chez les patientes de moins de 35 ans, l’incidence de trois implantations ou plus par cycle (mais pas d’implantations jumelles) a été triplée, tandis que les taux de grossesse n’ont pas été significativement augmentés, lorsque E2 était supérieur à 1000 pg / mL, lorsque six follicules ou plus mesuraient > ou = 12 mm et lorsque quatre follicules ou plus mesuraient > ou = 15 mm.

Les valeurs critiques pour les grossesses triplées et d’ordre élevé

Dans cette étude, la grossesse ainsi que les implantations triplées et d’ordre supérieur (mais pas les implantations jumelles) étaient liées au nombre de follicules de plus de 12 mm dans les cycles clomiphène, HMG et clomiphène + HMG, et aux niveaux d’E2 dans les cycles HMG et clomiphène + HMG.

Lorsque les valeurs étaient inférieures aux niveaux critiques de six follicules ou plus > 12 mm, de quatre follicules ou plus > 15 mm et de niveaux d’E2 > 1000 dans les cycles HMG et clomiphène + HMG – et de six follicules ou plus > 12 mm dans les cycles CC – des implantations triplettes et d’ordre supérieur sont survenues dans moins de 1% des cycles et dans moins de 5% des grossesses. Lorsque les valeurs étaient supérieures à ces niveaux critiques, des implantations de triplets et d’ordre supérieur se sont produites dans 2,8% à 3,2% des cycles et dans 12% à 14% des grossesses.

L’incidence de trois implantations ou plus était identique dans les cycles de clomifène et de HMG ou de clomifène + HMG lorsque six follicules ou plus mesuraient > 12 mm. Cependant, six follicules ou plus de > 12 mm se sont produits dans seulement 5% des cycles de clomifène par rapport à 38% des cycles de HMG et 27% des cycles de clomifène + HMG.

Chez les patientes âgées de 35 ans et plus, les taux de grossesse dans les cycles HMG et clomiphène + HMG ont été doublés lorsque six follicules ou plus mesuraient > ou = 12 mm sans augmentation significative des implantations jumelles ou d’ordre supérieur.

Dans les cycles de clomiphène, une triple implantation s’est produite dans 3,8% des cycles et 15,3% des grossesses chez les patientes de moins de 35 ans, lorsque six follicules ou plus mesuraient > 12 mm.

Commentaires sur l’étude (par le Dr Sherbahn):

Les grossesses triplées et d’ordre supérieur doivent être évitées autant que possible. Les spécialistes de l’infertilité et les patients doivent tous deux être très prudents lorsqu’ils envisagent des options de traitement et lorsqu’ils décident de procéder à un cycle d’IUI – ou de l’annuler – lorsque plusieurs follicules sont présents à l’échographie. Des études comme celle-ci peuvent nous aider à faire la « supposition éclairée » la plus éclairée sur ce qu’il faut faire.

C’est une bonne et nécessaire étude dans notre domaine. Bien que d’autres études aient étudié des problèmes similaires, cette étude était vaste et assez bien contrôlée, ainsi que prospective (regarder ce qui se passera à l’avenir, après la conception de l’étude, plutôt que de regarder les dossiers des patients pour voir ce qui s’est passé dans le passé).

Cette recherche confirme et détaille ce que nous savions déjà en termes plus généraux – qu’il existe une bonne corrélation entre le nombre de follicules « plus gros » visibles à l’échographie et les risques de grossesse multiple après stimulation ovarienne avec du clomiphène ou avec des gonadotrophines injectables (HMG). Cette étude nous aide à mieux comprendre les « risques moyens » liés aux cycles de stimulation avec plusieurs follicules de 12 à 20 mm (ou plus).

Les femmes de moins de 35 ans présentaient un risque élevé de multiples lorsqu’il y avait six follicules ou plus de 12 mm de diamètre ou plus. Cependant, pour les femmes de plus de 35 ans, le taux de grossesse a été amélioré lorsqu’il y avait six follicules ou plus dans cette plage de taille, sans augmenter de manière significative le taux d’implantation multiple. Nous devons faire attention à cela. Il n’y a pas de changement soudain de la quantité et de la qualité des œufs qui se produit le jour du 35e anniversaire d’une femme. Les changements seront graduels, et la prise de décision concernant un nombre « sûr » de follicules devrait en tenir compte.

Aucune étude ne peut jamais nous dire ce qui se passera dans un cas individuel. Les informations contenues dans cette étude peuvent nous aider à réguler les stimulations ovariennes chez nos patientes de manière plus appropriée. Nous devons également être prêts à annuler les cycles à haut risque pour les triplés en raison du développement de trop de follicules (ou à convertir ces cycles en FIV si le patient préfère).

Nous voulons que tout le monde soit enceinte, mais « juste un peu enceinte »