Bébé Ryan est accouché par voie vaginale, 11 heures après la rupture prématurée des membranes. Bien qu’il soit prématuré d’une semaine, il semble en bonne santé et respire sans détresse. Ses scores d’Apgar de 1 minute et 5 minutes sont tous les deux de 9.
Environ 3 heures plus tard, sa fréquence respiratoire grimpe à 66 respirations / minute (bpm); cependant, sa peau est toujours rose alors qu’il respire l’air ambiant. Une heure plus tard, il commence à grogner et à présenter des rétractions thoraciques; sa peau est tachetée et sa recharge capillaire a légèrement diminué. Sa fréquence respiratoire tombe à 55 et il semble moins actif qu’auparavant, avec une diminution du tonus musculaire. Lorsque l’infirmière effectue une ponction veineuse pour obtenir des échantillons d’hémocultures et une numération formule sanguine complète (CBC), elle note que Ryan ne pleure pas.
Sur la base de ces résultats d’évaluation, l’infirmière se demande si Ryan développe une infection ou un problème respiratoire. D’un autre côté, explique—t-elle, ses signes ne sont pas rares chez les nouveau-nés – même certains en bonne santé. Au moment où elle et le reste de l’équipe de soins réalisent que Ryan a une septicémie, son état peut être irréversible.
Signes subtils masquant une menace sinistre
La septicémie néonatale est une infection bactérienne grave pouvant entraîner une invalidité et la mort. Malgré les progrès technologiques récents dans la prise en charge des nouveau-nés malades, la septicémie reste un péril grave. Les décès chez les nourrissons qui ne reçoivent pas de traitement peuvent atteindre 50 %.
Si la septicémie est détectée assez tôt, les antibiotiques peuvent la guérir. Mais dans de nombreux cas, les signes initiaux sont graduels et subtils, et peuvent ne pas susciter de suspicion de septicémie — ou passer inaperçus. Pour identifier les signes précoces et aider à prévenir le choc septique et la mort, les fournisseurs de soins de santé doivent acquérir des compétences en évaluation experte.
Catégorisation de la septicémie néonatale
La septicémie précoce apparaît généralement rapidement au cours de la première semaine après l’accouchement. La septicémie tardive survient après la première semaine.
Les infections à streptocoque du groupe B (SGB) sont la cause la plus fréquente de septicémie néonatale. Chez environ 10% à 30% des femmes enceintes, les bactéries GBS colonisent le canal vaginal; le fœtus peut contracter une septicémie lorsque ces bactéries montent dans l’utérus pendant la grossesse ou lorsque le fœtus aspire du liquide amniotique infecté ou traverse le canal de naissance.
Les infections non liées au SGB, telles que Escherichia coli, Haemophilus influenzae et d’autres bactéries à gram négatif, peuvent également provoquer une septicémie néonatale.
Signes cliniques de septicémie
Chaque infirmière qui travaille dans une pépinière de nouveau-nés ou dans un programme de soins en couple doit acquérir les compétences nécessaires pour identifier rapidement les signes d’infection. Idéalement, les nouveau-nés devraient être évalués pour détecter les signes de septicémie précoce au cours des 24 à 48 premières heures après l’accouchement. Les infirmières travaillant dans les unités de soins intensifs néonatals (USIN) doivent rester vigilantes aux signes de septicémie pendant tout le séjour hospitalier du nourrisson, qui peut durer jusqu’à plusieurs mois.
De nombreux nouveau-nés atteints de septicémie précoce semblent en bonne santé à la naissance, mais dans les 2 ou 3 heures, ils se détériorent et doivent être placés sous ventilateur, incapables de s’oxygéner et en état de choc septique. Environ la moitié des nouveau-nés atteints de septicémie sont symptomatiques à la naissance.
Les nouveau-nés présentant des signes subtils et progressifs au départ peuvent sembler « ne pas bien se porter ». »Ou ils peuvent sembler en bonne santé au début, mais présenter ensuite une lente progression de signes respiratoires troublants, y compris une légère tachypnée, des grognements doux, de légères rétractions et une cyanose progressive. Cependant, ces signes apparaissent également dans de nombreux troubles respiratoires du nouveau-né, tels que la tachypnée transitoire ou la pneumonie.
D’autres signes subtils de septicémie incluent une diminution de la température, une réactivité réduite, une léthargie, une mauvaise alimentation, une peau pâle ou grisâtre et une mauvaise succion. Mais ces résultats se produisent chez de nombreux nouveau-nés en bonne santé ainsi que chez ceux qui ont des problèmes tels que l’hypothermie, l’hypoglycémie et la détresse respiratoire.
Marqueurs de laboratoire de septicémie
Pour un nouveau-né présentant des signes de septicémie ou présentant un risque élevé de septicémie, le bilan initial comprend un CBC avec différentiel de globules blancs et numération plaquettaire, ainsi que des hémocultures. Bien qu’une hémoculture soit le seul indicateur diagnostique de la septicémie, les résultats de la CBC facilitent l’évaluation précoce. Pourtant, l’interprétation de la CBC d’un nouveau-né peut être difficile en raison de grandes variations des valeurs normales et des variations basées sur l’âge gestationnel, le poids et l’âge postconceptionnel. Néanmoins, une faible numération des globules blancs (leucopénie), une faible numération plaquettaire (thrombocytopénie) ou une faible numération des neutrophiles (neutropénie) indiquent une bactériémie. La neutropénie et un rapport anormal entre les neutrophiles immatures et totaux (I: T) sont de forts marqueurs d’infection en laboratoire.
De nombreux nouveau-nés atteints de septicémie présentent également une acidose métabolique, comme l’indique un pH inférieur à 7,35. Dans cette condition, une mauvaise oxygénation des tissus entraîne un métabolisme anaérobie et une augmentation de la production d’acide lactique. Les signes d’acidose métabolique comprennent la pâleur, une mauvaise perfusion, une hypotension, une tachypnée et une tachycardie.
Comprendre l’échelle de septicémie du nouveau-né
J’ai développé l’échelle de septicémie du nouveau-né (SOS) pour aider les nouvelles infirmières à objectiver les données d’observation clinique et ainsi évaluer plus précisément les nouveau-nés à risque. Cet outil aide à combler le fossé entre le manque d’expérience de la nouvelle infirmière et la nécessité d’un diagnostic précoce de la septicémie. Je crois que cela aide toutes les infirmières – nouvelles ou expérimentées – à détecter la septicémie en utilisant à la fois les signes cliniques et les données de laboratoire.
L’échelle intègre cinq marqueurs de laboratoire et huit indicateurs cliniques de septicémie. Les indicateurs cliniques peuvent être utilisés seuls ou en combinaison avec des marqueurs de laboratoire. (Voir Échelle de septicémie du nouveau-né dans la version pdf de cet article.)
Sachez que l’évaluation répétée est importante. Vous pouvez répéter le SOS toutes les heures — ou plus souvent si l’état du nourrisson se détériore rapidement, comme cela se produit généralement dans la septicémie. Si l’état du nourrisson s’aggrave, comme le montre un score SOS en hausse, avisez immédiatement le médecin ou l’infirmière praticienne néonatale.
Le SOS est-il fiable et valide?
Les tests de fiabilité et de validité ont révélé que le SOS nouveau-né avait une cohérence interne de 0,65 (légèrement inférieure au niveau préféré de 0,70 pour une nouvelle échelle) et une fiabilité inter-évaluateur de 96,3%. Bien que la validité de son visage et de son contenu soit acceptable, l’échelle s’est avérée non spécifique pour indiquer la septicémie, avec un point de coupure de 10. (L’échelle était spécifique pour indiquer la septicémie lorsque 14 était utilisé comme point de coupure. Cependant, j’ai décidé d’utiliser un point de coupure inférieur afin de ne manquer aucun cas de septicémie, car il vaut mieux surtraiter que de ne pas traiter la septicémie.)
Les mêmes tests ont montré que les nourrissons en détresse respiratoire avaient des scores SOS élevés (10 ou plus); ceux avec des scores inférieurs à 10 n’avaient pas de septicémie (avec une valeur prédictive négative de 97%). Ainsi, le SOS est meilleur pour déterminer l’absence de septicémie néonatale que la présence. Un score inférieur à 10 indique que le nouveau-né n’a pas de septicémie. Bien que le SOS du nouveau-né ne prédit pas la septicémie, il peut aider les infirmières à reconnaître le profil clinique de la septicémie et à interpréter le CBC d’un nouveau-né.
Utilisation du SOS nouveau-né avec Baby Ryan
Jetons un autre regard sur Baby Ryan à la lumière de ses scores SOS en série. Trois heures après l’accouchement, lorsque sa fréquence respiratoire augmente à 66 bpm et que sa peau apparaît rose, l’infirmière lui donne un score de 3 points sur le SOS.
Lorsqu’il développe des rétractions thoraciques avec grognements (5 points), une peau tachetée (2 points), une légère diminution de la recharge capillaire (1 point), une fréquence respiratoire de 55 bpm (0 point) et une diminution du tonus musculaire (3 points), son score monte à 11 points.
Lorsque l’infirmière prélève du sang pour la CBC et les cultures et note le manque de réponse de Ryan à la douleur de la ponction veineuse, elle augmente son score. Son score SOS croissant au cours des 4 premières heures après l’accouchement suggère fortement une septicémie.
Examinons maintenant les résultats de laboratoire de Ryan: Le CBC montre un nombre de WBC de 42 000 / mm3 (2 points), avec 33% de neutrophiles segmentés, 10% de bandes, 2% de métamyélocytes, 45% de lymphocytes, 5% de monocytes, 3% d’éosinophiles et 2% de basophiles. La numération plaquettaire de Ryan est de 180 000 / mm3 —0 point) – bien au-dessus du niveau normal de 150 000 / mm3.
Pour déterminer le rapport I: T, l’infirmière divise le nombre de neutrophiles immatures de Ryan (bandes et métamyélocytes) par son nombre total de neutrophiles. Le nombre absolu de neutrophiles (ANC, également appelé nombre total de neutrophiles) est le nombre total de WBC multiplié par le pourcentage de neutrophiles. Les neutrophiles immatures de Ryan représentent 12% de ses WBC totaux; ses neutrophiles totaux (bandes, métamyélocytes et neutrophiles segmentés) sont 45%. Ainsi, I: T de Ryan est de 0,26 (12 ÷ 45), ce qui lui donne un score SOS de 3. Pour calculer l’ANC, l’infirmière multiplie 45% (0,45) par 42 000 / mm3; le résultat est de 18 900 / mm3 (0 point) — montrant que Ryan a beaucoup de neutrophiles pour combattre une infection bactérienne.
Combinés à ses indicateurs cliniques, ces résultats de laboratoire donnent à Ryan un score SOS total de 21 (16 points pour les indicateurs cliniques et 5 points pour les résultats de laboratoire). Sur la base de son score SOS élevé — et grimpant —, l’équipe soignante devrait le transférer à l’USIN et commencer immédiatement un traitement antibiotique.
Relever le défi
La septicémie néonatale doit être identifiée et traitée le plus tôt possible pour éviter un résultat catastrophique. Pourtant, ses signes cliniques ressemblent à ceux d’autres problèmes de santé néonatale, et de nombreux indicateurs de laboratoire sont des prédicteurs positifs inadéquats. Pour aider à surmonter ces défis, je recommande aux infirmières et aux autres fournisseurs de soins de santé d’utiliser le SOS nouveau-né.
Références sélectionnées
Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. Septicémie néonatale, eMedicine. 18 août 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm . Consulté le 21 février 2008.
Centres de Contrôle et de prévention des maladies. Prévention des maladies à streptocoques du groupe B périnatales: directives révisées des CDC. MMWR. 2002; 51 (RR11): 1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm . Consulté le 21 février 2008.