PCORE

Le traitement comprend trois phases:

1. Phase aiguë – Une rémission est induite (durée minimale de 6 à 8 semaines).
2. Phase de continuation – La rémission est préservée et la rechute évitée (généralement de 16 à 20 semaines).
3. Les patients sensibles à la phase d’entretien sont protégés contre les récidives ou les rechutes d’épisodes dépressifs majeurs ultérieurs (la durée varie en fonction de la fréquence et de la gravité des épisodes précédents).

La rémission et la rechute ont été définies par l’American Psychiatric Association. La rémission est le retour au niveau de base de la gravité des symptômes et du fonctionnement du patient. La rémission ne doit pas être confondue avec une amélioration significative mais incomplète. La rechute est la réapparition de symptômes dépressifs importants ou d’un dysfonctionnement après la rémission.

Traitement en phase aiguë: Dépression majeure sévère

Le but du traitement en phase aiguë est d’induire une rémission.

Chez les patients souffrant de dépression majeure sévère, les données probantes soutiennent soit la pharmacothérapie seule, soit la combinaison de la pharmacothérapie et de la psychothérapie. Il n’y a pas suffisamment de preuves que la psychothérapie seule est efficace pour la dépression sévère.

Les patients souffrant de dépression sévère doivent être revus au bureau dans les 1 à 2 semaines suivant le début d’un nouveau médicament antidépresseur pour réévaluation. La combinaison de médicaments antidépresseurs et de psychothérapie peut constituer l’approche de traitement initiale pour les patients souffrant de dépression sévère en présence de facteurs de stress psychosociaux, de difficultés interpersonnelles, de conflits intrapsychiques et de tout trouble de la personnalité. Les patients présentant une dépression et des symptômes psychotiques, une catatonie ou une déficience grave peuvent être envisagés pour un traitement d’association avec des antidépresseurs, des antipsychotiques et / ou une thérapie électroconvulsive (ECT). Les patients souffrant de dépression sévère avec l’une des comorbidités susmentionnées sont généralement référés pour des soins auprès d’un psychiatre.

Traitement en phase aiguë: Léger à modéré

Pour les patients atteints de dépression majeure légère à modérée, les modalités de traitement initiales peuvent inclure une pharmacothérapie seule, une psychothérapie seule ou la combinaison d’une prise en charge médicale et d’une psychothérapie. Les antidépresseurs peuvent être utilisés comme modalité de traitement initiale par les patients souffrant de dépression légère ou modérée. Les caractéristiques cliniques qui peuvent suggérer que les antidépresseurs sont préférés aux autres modalités sont une réponse positive au traitement antidépresseur antérieur, une perturbation importante du sommeil et de l’appétit, la gravité des symptômes ou l’anticipation par le médecin qu’un traitement d’entretien sera nécessaire. La préférence du patient pour les antidépresseurs seuls doit être prise en compte. La plupart des médecins de soins primaires peuvent prendre en charge médicalement ces patients dans leurs cabinets tant qu’ils continuent de surveiller de près les symptômes du patient. La fréquence de surveillance dans la phase aiguë de la pharmacothérapie est d’une fois par semaine à plusieurs fois par semaine. La psychothérapie seule peut être considérée comme une modalité de traitement initiale pour les patients présentant un trouble dépressif léger à modéré. Les caractéristiques cliniques qui suggèrent l’utilisation de la psychothérapie sont la présence de facteurs de stress psychosociaux, de difficultés interpersonnelles, de conflits intrapsychiques et de troubles de la personnalité. De plus, la préférence des patientes pour la psychothérapie seule doit être prise en compte, ainsi que le désir d’une femme de tomber enceinte, d’être enceinte ou d’allaiter. La plupart des médecins de soins primaires orienteront ces patients vers un psychothérapeute professionnel pour la prise en charge. La fréquence de surveillance dans la phase aiguë de la psychothérapie est d’une fois par semaine à plusieurs fois par semaine.

La combinaison de médicaments antidépresseurs et de psychothérapie peut constituer l’approche thérapeutique initiale pour les patients souffrant de dépression modérée en présence de facteurs de stress psychosociaux, de difficultés interpersonnelles, de conflits intra-psychiques et de troubles de la personnalité. La thérapie combinée peut également être appropriée pour les patients n’ayant qu’une rémission partielle sur un type de traitement ou ayant des antécédents de mauvaise observance du traitement. La plupart des médecins de soins primaires peuvent prendre en charge médicalement ces patients tout en les orientant vers un psychothérapeute professionnel pour une cogestion.

Évaluation de la réponse adéquate en phase aiguë

Bien que l’objectif du traitement en phase aiguë soit de ramener les patients à leur niveau de référence fonctionnel et symptomatique, il est fréquent que les patients aient une réponse substantielle mais incomplète au traitement en phase aiguë. Des outils structurés qui mesurent la gravité de la dépression et l’état fonctionnel peuvent être utilisés pour l’évaluation de suivi (p. ex., PHQ-9, Inventaire de la dépression de Beck, etc.). Il est important de ne pas conclure de traitement pour ces patients à cette phase car il peut être associé à de mauvais résultats fonctionnels. Le degré d’une « réponse adéquate » au traitement de la dépression a été vaguement défini: la non-réponse est la diminution des symptômes de base de 25% ou moins; la réponse partielle est une diminution de 26 à 49% des symptômes de base; la rémission partielle est une diminution de 50% ou plus des symptômes de base avec des symptômes résiduels; et la rémission est l’absence totale de symptômes). Lorsque les patients n’ont pas répondu pleinement à cette phase, la première étape la plus importante consiste à augmenter la dose.

Dans l’ensemble, si après les 4 à 8 semaines initiales, il n’y a pas d’amélioration modérée des symptômes de base dans la phase aiguë, une réévaluation du diagnostic, du régime médicamenteux et / ou de la psychothérapie, de l’observance, de la consommation de substances ou d’alcool est de mise. L’augmentation de la dose de traitement est la première étape à envisager. Si 4 à 8 semaines après l’augmentation de la dose de traitement, il n’y a pas d’amélioration modérée des symptômes, un autre examen devrait avoir lieu. D’autres options de traitement doivent ensuite être envisagées en consultation avec un spécialiste psychiatrique.

Traitement en phase de continuation

Les patients traités par des antidépresseurs en phase aiguë doivent être maintenus avec ce schéma thérapeutique pour éviter les rechutes. Cette « phase de continuation » devrait durer de 16 à 20 semaines après la rémission. La « prise en charge psychiatrique » devrait se poursuivre dans cette phase. L’American Psychiatric Association recommande que les doses de médicaments utilisées en phase aiguë soient maintenues en phase de continuation. Il existe de plus en plus de données pour soutenir l’utilisation continue d’une psychothérapie efficace spécifique dans cette phase. L’utilisation de l’ECT dans cette phase n’a pas été bien étudiée. La fréquence des visites dans la phase de continuation peut varier. Les patients stables peuvent être vus une fois tous les 2 à 3 mois. Les patients en psychothérapie active peuvent être vus plusieurs fois par semaine.

Patients qui restent stables tout au long de la phase de continuation et qui ne sont pas candidats à la phase d’entretien (p. ex., dépression chronique récurrente, etc.), peuvent être considérés comme des candidats à l’arrêt du traitement.

Traitement en phase d’entretien

Entre 50 et 85– des patients présentant un seul épisode dépressif majeur connaîtront un autre épisode. Le traitement en phase d’entretien est conçu pour prévenir les récidives. Les questions à considérer lors de l’utilisation du traitement en phase d’entretien sont la gravité des épisodes (p. ex. idées ou tentatives suicidaires, symptômes psychotiques, déficience fonctionnelle); le risque de récidive (p. ex. symptômes résiduels entre les épisodes, nombre d’épisodes récurrents); conditions comorbides; effets secondaires ressentis avec un traitement continu; ou la préférence du patient.

Le même traitement efficace en phase aiguë et en phase de continuation doit être poursuivi en phase d’entretien. Les doses de médicaments dans les phases précédentes sont généralement maintenues. Le type de psychothérapie utilisée dicte la fréquence des visites dans la phase d’entretien (par exemple, la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie interpersonnelle diminuent à une fois par mois, tandis que la psychothérapie psychodynamique maintient la même fréquence précédente). La thérapie combinée (psychothérapie et pharmacothérapie) peut être bénéfique pour certains patients bien qu’elle ne soit pas bien étudiée. Les patients présentant des épisodes dépressifs modérés ou sévères récurrents qui ne répondent pas bien à la pharmacothérapie peuvent être candidats à une ECT périodique. La fréquence des visites en phase de maintenance peut varier comme en phase de continuation.

La durée optimale du traitement d’entretien est inconnue. Les facteurs qui peuvent influencer cette période peuvent être la fréquence et la gravité des épisodes récurrents, la persistance des symptômes après une période de récupération, la tolérabilité du traitement et la préférence du patient. Certains patients peuvent nécessiter un traitement d’entretien indéfini.

Arrêt du traitement actif

Les facteurs d’arrêt du traitement reposent sur les mêmes considérations pour décider de l’utilisation du traitement en phase d’entretien: fréquence et gravité des épisodes récurrents, symptômes dysthymiques entre les épisodes, présence d’autres troubles psychiatriques, présence de troubles médicaux généraux chroniques ou préférence du patient. Si la pharmacothérapie d’entretien est interrompue, il est recommandé de réduire le médicament sur plusieurs semaines. Une diminution lente peut permettre au médecin de détecter les symptômes émergents et de rétablir la prise en charge médicale à pleine dose thérapeutique. Les syndromes d’arrêt (par exemple, troubles de l’humeur, sommeil, énergie et appétit) peuvent ressembler à des rechutes, mais sont en fait dus à un manque de réduction des médicaments. Les patients sous agents à action courte sont plus sujets aux syndromes d’arrêt du traitement et doivent être effilés sur de plus longues périodes. Les signes et symptômes de rechute doivent à nouveau être examinés avec le patient une fois l’arrêt du traitement survenu.

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