Perles pharmacologiques pour les soins de fin de vie

Gestion des symptômes en fin de vie

Les symptômes sont souvent mieux contrôlés en élucidant et en traitant leurs causes. Cependant, toute intervention doit être compatible avec les préférences et les objectifs du patient, en particulier dans le contexte des soins palliatifs. Si les résultats du test ne peuvent entraîner un changement de gestion, le test n’est pas indiqué. La prise en charge médicale des symptômes devrait suivre les principes des soins palliatifs pour commencer bas et aller lentement, et traiter à effet ou effet indésirable, en reconnaissant les risques de polypharmacie.5

DOULEUR ET DYSPNÉE

La douleur et la dyspnée sont traitées en fonction de la gravité, avec des interventions échelonnées, principalement des opioïdes. La dyspnée qui persiste malgré un traitement respiratoire optimal est détectée dans les mêmes structures du système nerveux central que la douleur et doit être considérée comme une « douleur pulmonaire ». »La dyspnée et la douleur modérées à sévères peuvent être traitées avec des opioïdes oraux ou parentéraux.1,6,7 Les stratégies non pharmacologiques éprouvées doivent être optimisées.8 En utilisant l’une des nombreuses échelles validées, les médecins peuvent soutenir les efforts des patients pour fixer des objectifs réalistes pour les niveaux de fonction et de douleur ou de dyspnée. Les échelles recommandées devraient inclure l’évaluation de l’intensité et de la qualité de la douleur, ainsi que de la fonction.Les échelles

qui comprennent une ligne non verbale de 0 à 10, des échelles de visages et des échelles descriptives d’intensité se sont révélées fiables chez les personnes dont les scores à l’examen de l’état mental Mini sont en moyenne aussi bas que 15,3 sur 30.9 Pour les patients non verbaux, d’autres échelles, telles que l’échelle d’évaluation de la douleur dans la démence avancée, sont nécessaires (tableau 1).10

Les traitements de la douleur non opioïdes doivent être optimisés; les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les stéroïdes et les bisphosphonates sont particulièrement efficaces pour la douleur osseuse.1,4,6 Une variété de médicaments sont également disponibles pour la douleur neuropathique, un sujet qui dépasse le cadre de cet article.

La crainte que les opioïdes accélèrent la mort constitue un obstacle inapproprié à leur utilisation, en supposant que la dose initiale et l’escalade appropriées soient utilisées.11 Les opioïdes sont un élément central du traitement de la douleur dans les soins palliatifs, y compris le traitement de la douleur non maligne et neuropathique.12 La titration pour une prise en charge efficace de la douleur doit être rapide et cohérente, en utilisant des médicaments parentéraux ou oraux à action courte, avec des intervalles de dosage fixés en fonction des effets de pointe plutôt que de la durée d’action.13

La dose révolutionnaire doit être proportionnelle à la dose totale d’opioïdes sur 24 heures. Il devrait représenter 10 à 20% de l’équivalent de morphine orale sur 24 heures (ou 50 à 150% du taux intraveineux horaire). Une erreur courante est l’administration de 5 à 10 mg d’oxycodone (Roxicodone) pour la douleur percée lorsqu’un patient tolère des doses élevées à action prolongée. Par exemple, si un patient a besoin de 1 000 mg d’équivalent morphine orale toutes les 24 heures, la dose de percée appropriée serait de 60 à 120 mg d’oxycodone. Les doses de rupture devraient traiter les pics de douleur imprévisibles et prévenir les douleurs de rupture lorsqu’elles sont prévisibles, par exemple avant le retournement ou les transferts nécessaires. Les augmentations de la dose basale doivent être de 25 à 50% pour les douleurs légères à modérées et de 50 à 100% pour les douleurs sévères. Pour contrôler les symptômes, des doses révolutionnaires doivent être administrées chaque fois qu’une augmentation d’une dose basale est initiée. Les préparations qui combinent un opioïde avec de l’acétaminophène, de l’aspirine ou de l’ibuprofène doivent être évitées en raison du risque de toxicité au-dessus des plafonds de dose établis du non-opioïde.14

De nombreux patients atteints de maladies en phase terminale et leurs familles hésitent à commencer un traitement aux opioïdes en raison de la stigmatisation associée à la dépendance. L’assurance préparatoire, l’éducation du patient et de la famille et l’utilisation du terme « opioïdes » au lieu de « narcotiques » aident. Si une objection persistante est soulevée à l’initiation d’un opioïde, un autre peut être remplacé. L’échec d’un opioïde à la dose tolérée la plus élevée peut être traité par rotation vers un autre opioïde. Réduisez les équivalents de dose de 50 à 75% lors de la rotation des opioïdes dans le contexte d’une douleur bien contrôlée pour compenser une tolérance croisée incomplète. Les plafonds de dose d’opioïdes sont variables et souvent élevés. La méthadone est parmi les plus difficiles et les plus dangereuses à utiliser, mais présente des avantages en termes de coût et d’efficacité. Les médecins devraient envisager de consulter un spécialiste des soins palliatifs avant d’utiliser la méthadone, à moins qu’ils ne connaissent ses interactions, la durée variable de l’effet, les effets indésirables, la puissance comparative unique avec la morphine et le risque de toxicité, y compris l’allongement de l’intervalle QT. Les directives d’utilisation des opioïdes de l’Organisation de soins palliatifs et de soins palliatifs du New Hampshire (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) fournissent une carte de référence rapide qui passe en revue la gestion des opioïdes et comprend des tableaux équianalgésiques, des directives de rotation des opioïdes et un nomogramme de méthadone et de morphine.13

Les causes courantes d’une réponse partielle ou d’une absence de réponse aux opioïdes comprennent: la douleur neuropathique; la douleur sociale, psychologique ou spirituelle; les troubles liés à la consommation de substances; et une mauvaise interprétation des symptômes de la douleur, en particulier chez les personnes ayant une déficience cognitive.

Parfois, des thérapies agressives pour le contrôle de la douleur, telles que la chirurgie, la radiothérapie, les blocs nerveux régionaux et les dispositifs d’administration intra-rachidiens ou épiduraux, sont appropriées et nécessaires lorsque les mesures de base échouent et que les interventions sont compatibles avec les objectifs du patient.

Tout au long du traitement, les médecins doivent évaluer le « syndrome de la douleur totale » et aligner le traitement autant que possible sur les causes de la douleur, en optimisant les traitements psychologiques, sociaux et spirituels et en évitant une prise en charge pharmacologique inappropriée de la douleur psychosociale ou spirituelle.

EFFETS INDÉSIRABLES DES OPIOÏDES

Les nausées et les vomissements, la sédation et les changements d’état mental sont fréquents avec l’initiation des opioïdes et s’estompent le plus souvent en quelques jours. Lors de l’initiation d’un opioïde, l’utilisation prophylactique d’un antiémétique pendant trois à cinq jours peut être efficace chez le patient sensible.15 Les nausées et vomissements persistants sont liés à la stimulation de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs et peuvent être traités par une combinaison de réduction de dose, de rotation des opioïdes et d’antiémétiques.16 La sédation indésirable peut être traitée avec du méthylphénidate (Ritalin) à faible dose, qui peut être rapidement atténuée lorsqu’il n’est plus nécessaire.17 L’allergie aux opioïdes ne se résume généralement qu’à une sédation ou à des effets indésirables gastro-intestinaux, et elle peut être prise en charge dans l’attente. L’urticaire ou l’érythème localisé au site d’injection de morphine est causé par une libération locale d’histamine et n’est pas nécessairement un signe d’allergie systémique.

La constipation est un effet indésirable des opioïdes qui ne s’éteint pas avec le temps (tableau 2).18 Un principe important de la gestion de la douleur est que, lors de la rédaction d’ordonnances d’opioïdes, les médecins doivent également rédiger des ordres pour la préparation de l’intestin. Augmenter les fibres ou ajouter des détergents (par exemple, des formes de docusat) n’est pas suffisant. Comme la douleur, la constipation est plus facilement prévenue que traitée. Commencez une combinaison conventionnelle d’un laxatif stimulant avec un adoucisseur de selles (p. ex. séné avec docusate) ou un agent osmotique (p. ex. solution de polyéthylène glycol) en même temps que l’opioïde.19 Il n’y a aucune preuve valable de la supériorité d’un régime sur un autre.20 solutions de polyéthylène glycol sont faciles à titrer, sans dose maximale; peuvent être administrées une fois par jour; et sont particulièrement efficaces avec l’ajout d’un stimulant, tel que le séné. Avec une augmentation de la dose d’opioïdes ou avec d’autres risques d’aggravation de la constipation (par exemple, changement d’environnement, baisse de l’état de performance), la dose de laxatif doit être doublée ou le traitement doit être intensifié en ajoutant un agent plus puissant. Le dosage peut être commandé avec la notation « hold for diarrhea » ou un plan d’action échelonné peut être développé en fonction de la consistance et de la fréquence des selles. La diarrhée de débordement peut survenir avec une impaction fécale. Les patients qui approchent de la mort diminuent leur consommation de solides, ce qui devrait souvent entraîner l’arrêt des selles. Cependant, 70% du poids sec des selles est constitué de bactéries, de sorte que l’activité intestinale peut et doit être maintenue pour plus de confort.21

La dysfonction intestinale opioïde qui ne répond pas aux médicaments conventionnels agressifs, l’élimination des médicaments anti-cholinergiques ou d’autres médicaments contributifs, les lavements, la rotation de la dose d’opioïdes et la réduction des opioïdes peuvent être soigneusement traités avec de la méthylnaltrexone (Relistor).22 Il inverse la paralysie intestinale médiée par les récepteurs muopioïdes sans franchir la barrière hémato-encéphalique. Dans un récent essai de phase 3 parrainé par l’industrie, la méthylnaltrexone sous-cutanée à 0,15 mg par kg a entraîné une défécation dans les quatre heures chez 48% des patients en phase terminale présentant un dysfonctionnement intestinal opioïde contre 15% avec le placebo, avec un temps médian de 45 minutes avant la première défécation contre 6,3 heures avec le placebo.23 Une étude plus récente a révélé qu’une dose de 5 mg était efficace, mais n’a pas trouvé de réponse posologique supérieure à 5 mg.24 La Méthylnaltrexone est approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis pour cette indication.

Les effets toxiques des opioïdes à des doses plus élevées ou à des doses qui augmentent rapidement comprennent des formes de neuroexcitation, telles que l’hyperalgésie, le délire et la myoclonie.25 Un écueil commun est de confondre ces symptômes avec une aggravation de la douleur et d’augmenter encore la dose, ce qui peut aggraver la neuroexcitation et augmenter l’hyperalgésie, exacerbant ainsi la douleur totale. La réduction ou la rotation des opioïdes, avec l’ajout d’adjuvants pour le contrôle de la douleur, est indiquée à la place. La kétamine (Ketalar) peut être un complément efficace dans les cas graves, mais nécessite de l’expérience ou une consultation.26

Une surdose non intentionnelle d’un opioïde peut généralement être gérée de manière anticipée; cependant, si une inversion partielle est nécessaire, la naloxone à très faible dose (anciennement Narcan) peut être administrée rapidement en administrant des bolus intraveineux ou intramusculaires de 0,01 à 0,04 mg (ou 1,5 mcg par kg) toutes les trois à cinq minutes, titrés en fonction de la fréquence respiratoire ou de l’état mental (mélanger une ampoule de 0,4 mg par ml de naloxone avec une solution saline pour en faire 10 mL, ce qui équivaut à 0,04 mg par mL).27 Une surveillance étroite continue est nécessaire car la durée de l’effet opioïde peut durer plus longtemps que la naloxone.

OCCLUSION INTESTINALE, NAUSÉES ET VOMISSEMENTS

L’occlusion intestinale mécanique est couramment associée aux cancers de l’ovarien28 et du côlon.29 Si cette cause est connue ou soupçonnée, il est acceptable de choisir de ne pas procéder d’urgence à une intervention invasive.30 La chirurgie ou l’insertion d’un tube de gastrostomie par ventilation ne doit être entreprise qu’après un examen attentif, en raison de complications procédurales potentielles, de l’absence de preuves de prolongation de la vie et de taux de récurrence allant jusqu’à 50%.31 Le stenting intestinal endoscopique peut être une option raisonnable pour l’obstruction œsophagienne ou duodénale. Les traitements conservateurs standard peuvent inclure l’arrêt de la prise orale, l’aspiration nasogastrique transitoire, les antiémétiques, l’octréotide (Sandostatine) et les corticostéroïdes. L’octréotide inhibe l’accumulation de liquide intestinal intraluminal et peut être administré par voie sous-cutanée ou intraveineuse à 50 à 100 mcg toutes les six à huit heures et titré rapidement.32 Il est également disponible sous forme de dépôt intramusculaire, mais cette forme coûte plus cher. La dexaméthasone de six à 16 mg par voie intraveineuse par jour peut résoudre une obstruction intestinale causée par un œdème du cancer gastro-intestinal ou de l’ovaire.33 Bien qu’il n’y ait aucun changement dans la mortalité à un mois, un examen de 10 essais a confirmé que les corticostéroïdes réduisent l’enflure autour de la tumeur et peuvent permettre la reprise de la prise orale avec le rétablissement de l’activité intestinale normale (nombre nécessaire pour traiter = 6).33 L’élimination des corticostéroïdes ne doit pas être entreprise dans ce cas, sauf indication contraire pour d’autres raisons.

Les nausées et vomissements persistants (sans obstruction intestinale) doivent être soigneusement étudiés et le traitement doit être dirigé vers la cause sous-jacente, le plus souvent dans le système nerveux central ou le tractus gastro-intestinal (tableaux 3 et 4).34 Si un médicament échoue, remplacez un autre médicament d’une classe différente. La prométhazine (Phenergan), un antihistaminique sédatif, est relativement inefficace dans les soins palliatifs et est surutilisée. Comme indiqué dans un examen exhaustif34, l’utilisation hors étiquette de l’halopéridol (anciennement Haldol), un antiémétique à faible coût, peut être au moins aussi efficace que l’ondansétron (Zofran).35 Il est mieux utilisé à des doses plus faibles que pour la psychose et peut être combiné avec d’autres interventions.

DÉLIRE ET « HOCHET DE MORT »

Jusqu’à 85% des patients souffrent de délire au cours des dernières semaines de leur vie, jusqu’à 46% avec agitation.36 Elle se manifeste par l’apparition soudaine d’une détérioration de l’état mental avec agitation. Ce symptôme pénible survient souvent chez les personnes dont les besoins en opioïdes augmentent rapidement et peut être difficile pour tous. La prévention peut être entreprise chez tous les patients à risque en assurant la continuité des soins, en gardant des personnes familières au chevet du patient, en limitant les changements de médicaments, de chambre et de personnel, en limitant le cathétérisme inutile et en évitant les contraintes. Des causes telles que la polypharmacie, la toxicité des opioïdes, la rétention urinaire, la constipation et l’infection doivent être exclues. Pour les cas légers à modérés, ajoutez de l’halopéridol.37 Un délire terminal plus sévère peut être pris en charge par perfusion de midazolam ou par d’autres formes de sédation. Ces interventions, qui, associées à des opioïdes à forte dose, peuvent induire un « double effet » (le résultat d’une mort hâtive lorsque l’intention est purement de soulager les symptômes), nécessitent une expertise et peuvent conduire à une controverse éthique.38,39 Il est recommandé de consulter un spécialiste en soins palliatifs lorsque le délire, la douleur ou tout autre symptôme semblent insolubles.

Au fur et à mesure que des changements d’état mental se produisent pendant le processus de mort, les patients perdent la capacité de dégager les sécrétions respiratoires supérieures (« hochet de mort »). Les interventions non pharmacologiques, telles que le positionnement pour faciliter le drainage et l’aspiration antérieure très douce (pas profonde), constituent une réponse initiale appropriée. Les interventions pharmacologiques peuvent inclure le glycopyrrolate (Robinul), la scopolamine, l’octréotide et l’utilisation orale de collyres à l’atropine (tableau 5).40 Les patients ne déclarent pas ressentir ces sons comme étant aussi pénibles que les membres de leur famille ou les soignants les trouvent, et l’éducation à ce sujet peut être aussi efficace que le positionnement et les médicaments.41 Un essai randomisé est actuellement en cours pour comparer l’efficacité de différentes stratégies.