L’une des questions centrales dans le traitement des patients diabétiques est de savoir si un contrôle glycémique serré réduira la morbidité et la mortalité des maladies cardio-vasculaires (MCV). L’essai Diabetes control and complications (DCCT) a montré de manière concluante que plus la glycémie moyenne chez les patients atteints de diabète de type 1 est élevée, plus le risque de développer une neuropathie, une rétinopathie et une néphropathie est élevé.1 L’essai Diabetes control and complications – Epidemiology of Diabetes Interventions Complications (DCCT-EDIC) a montré qu’une histoire de contrôle glycémique serré réduit considérablement le taux de MCV.2
Les données de l’étude d’intervention sur le diabète de Stockholm indiquent que, chez les patients atteints de diabète de type 1, un contrôle serré retarde le développement de l’athérosclérose tel que mesuré par le développement d’un épaississement de l’intima–média carotidien.3 Dans l’étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni (UKPDS), une comparaison entre un groupe de traitement intensif et un groupe de traitement conventionnel a montré une réduction de 16% du risque d’IM mortel et non mortel (p = 0,052), mais la mortalité toutes causes confondues ne différait pas entre les deux groupes.4 Le suivi de 10 ans de l’essai UKPDS a montré une réduction de 15% des événements myocardiques et de 13% des décès, quelle que soit la cause.5
Alors que l’étude d’action dans le diabète et les maladies vasculaires: Preterax et Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) a conclu à une diminution de la valeur de l’HbA1c à 6.5% ont donné une réduction relative de 10% du résultat combiné des événements macrovasculaires et microvasculaires majeurs, principalement en raison d’une réduction relative de 21% de la néphropathie.6 L’étude n’a également montré aucun effet significatif du type de contrôle du glucose sur les événements macrovasculaires majeurs (p = 0,32), les décès de causes cardiovasculaires (p = 0,12) ou les décès de toute cause (p = 0,28).
Dans l’étude Action pour contrôler le risque cardiovasculaire dans le diabète (ACCORD), la valeur initiale moyenne de l’HbA1c dans le groupe de thérapie intensive était de 8,3 + 1,1%, alors qu’elle était de 8,3 + 1,1% dans le traitement de groupe standard.7 Au cours de la période de suivi (moyenne de 5,6 ans), l’étude a demandé si une stratégie thérapeutique ciblant l’HbA1c normale de 6,5% réduirait le taux d’événements cardiovasculaires avec une stratégie ciblant l’HbA1c de l’ordre de 7 à 7,9% chez les patients d’âge moyen et plus âgés atteints de diabète de type 2. Les chercheurs de l’étude ont conclu que l’augmentation intensive de la stratégie thérapeutique ne réduisait pas de manière significative les événements cardiovasculaires majeurs. Les chercheurs ont été contraints de mettre fin au bras de thérapie intensive plus tôt (après 3,5 ans) en raison du taux de mortalité élevé dans ce bras.
L’étude Intervention Multifactorielle et Maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2 – étude Steno-2 a comparé l’effet d’une intervention multifactorielle intensifiée ciblée avec celui d’un traitement conventionnel sur les facteurs de risque modifiables de MCV chez les patients atteints de diabète de type 2 et de microalbuminurie pendant une durée moyenne de 7,9 ans.8 L’étude multifactorielle intensifiée visant à neutraliser les facteurs de risque modifiables (hypertension, dyslipidémie et microalbuminurie) a réussi à réduire le risque d’événement cardiovasculaire et microvasculaire d’environ 50% et le nombre nécessaire au traitement (NNT) était de 5. L’objectif cible pour l’HbA1c dans le groupe intensif était < 6,5% et dans le groupe conventionnel était de 6,5 à 7,5%.
L’essai sur le contrôle du glucose et les complications vasculaires chez les vétérans atteints de diabète de type 2 (VADT) a comparé les effets d’un traitement intensif par rapport au contrôle standard du glucose sur les événements cardiovasculaires.9 Cette étude a montré qu’après une période de suivi médiane de 5,6 ans et une HbA1c médiane de 8,4% dans le groupe de traitement standard et une HbA1c médiane de 6,9% dans le groupe de traitement intensif, aucun effet significatif sur le taux d’événements cardiovasculaires majeurs, de décès ou de complications microvasculaires n’a été remarqué entre les deux groupes.
Récemment, un article intéressant de Victor et Merce publié dans les Annals of internal medicine a passé en revue l’essai le plus disponible sur les types de régimes de contrôle du glucose et a conclu que de tels régimes de contrôle glycémique serrés imposent aux patients des régimes de traitement complexes, une hypoglycémie, un gain de poids et des coûts et offrent des avantages incertains en retour.10 Les auteurs ont également recommandé de maintenir l’HbA1c entre 7 et 7,5% chez les patients diabétiques.
À mon avis, des cibles de contrôle glycémique serrées (HbA1c 6,5-7%) peuvent être maintenues au début de la période de soins du diabète et des niveaux entre 7 et 7.5% comme ca cible seront acceptés plus tard.