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Résultats et discussion

Les données démographiques des deux groupes étaient comparables. Le poids médian des patients était de 2742 g dans le groupe 1 et de 2495 g dans le groupe 2. Il y a eu un diagnostic prénatal dans les deux groupes basé sur le polyhydramnios et la détection du signe de la double bulle, sauf pour 3 patients du groupe 1 et 1 du groupe 2 qui ont présenté un diagnostic prénatal d’atrésie œsophagienne. Le ratio hommes / femmes était de 3/7 dans le groupe Ouvert et de 2/6 dans le groupe MIS. L’âge moyen était de 36 semaines pour les deux. L’obstruction était préamplaire chez 9/10 patients du Groupe 1 et chez les 8 patients du Groupe 2. De multiples anomalies associées ont été observées chez nos patients, notamment la trisomie 21, des anomalies cardiaques, des malformations anorectales (cloaque), des anomalies pancréatiques, une sténose laryngée et d’autres malformations intestinales telles que l’atrésie œsophagienne et la malrotation. La trisomie 21 était l’anomalie la plus fréquente, trouvée chez 6 de nos patients (33%). Quatre patients sont nés prématurément (25%).

La plupart de nos patients ont subi une intervention chirurgicale au cours de la première semaine de vie (Groupe 1: 1 à 26 jours; Groupe 2: 1 à 4 jours). Tous les patients des deux groupes présentant une obstruction intrinsèque et extrinsèque ont subi une duodénoduodénostomie en forme de losange, à l’exception du patient avec une toile duodénale du groupe 2 qui a été traité par excision endoscopique de la toile. Le séjour à l’hôpital était de 25 jours pour le groupe Ouvert et de 13 à 14 jours pour le groupe MIS. La canalisation a été enregistrée après une moyenne de 8 à 12 jours dans le Groupe 1 et de 3 jours dans le Groupe 2. Le délai d’initiation des aliments était en moyenne de 3 à 5 jours pour les procédures laparoscopiques et de 10 à 22 jours pour les procédures ouvertes et le délai d’introduction des aliments complets était en moyenne de 7 à 9 jours et de 15 à 25 jours, respectivement.

Une sonde transanastomotique a été laissée chez tous les patients du groupe 1. Il a été utilisé pour commencer l’alimentation et retiré après 10 à 22 jours (délai avant l’initiation des aliments). Dans le groupe 2, le tube nasoduodénal précédemment inséré est tiré à travers l’anastomose sous vision et une fois la partie ventrale de l’anastomose terminée, il a été retiré et positionné dans l’estomac (tube nasogastrique). Ce n’est que chez les premiers patients qu’il a été utilisé comme TAT. Dans ce cas, il a été retiré après 5 jours et utilisé comme sonde nasogastrique. Dans le groupe 2 comme dans le groupe ouvert, le tube a été utilisé pour l’alimentation. Nous n’avons pas enregistré de retard de vidange gastrique dû à une occlusion de la lumière chez un patient du groupe MIS. Dans le groupe 1, nous avions enregistré un temps plus long avant l’alimentation initiale et un temps avant la prise orale complète avec une réduction plus lente du volume quotidien du liquide renvoyé par le tube nasogastrique (NG) qui était bilieux dans les premiers jours.

Dans le groupe MIS, tous les cas ont été complétés par laparoscopie et il n’y a pas eu de complications peropératoires. Les interventions laparoscopiques ont été effectuées par le chirurgien principal et il n’y a eu aucune fuite postopératoire, aucune obstruction intestinale distale manquée et aucune complication à court / long terme. L’UGI postopératoire a été obtenue dans tous les cas.

Dans le groupe 1 (Ouvert), une malrotation a été trouvée chez 2 patients et un cloaque chez un autre; dans le groupe 2 (MIS), nous n’avons pas trouvé de malrotation et nous avons présenté une atrésie œsophagienne associée à une malformation gastro-intestinale chez un patient. Avec la malrotation, la procédure de Ladd a été réalisée sans difficulté particulière. Dans ces séries, nous n’avons pas effectué la procédure de Ladd par laparoscopie, mais nous avons de l’expérience dans notre centre de cette procédure en chirurgie mini-invasive.

En comparant les deux groupes, le temps de fonctionnement moyen était de 120 min dans le groupe 1 et de 180 à 240 min dans le groupe 2. Le temps opératoire obtenu était celui enregistré par l’infirmière de gommage et l’anesthésiste depuis le début de l’intervention jusqu’à la fermeture définitive de la peau. Les données détaillées sur le temps opératoire de la duodénoduodénostomie laparoscopique seule (c’est-à-dire à l’exclusion du temps pour les procédures supplémentaires) n’étaient pas disponibles dans tous les cas. La durée de l’hospitalisation postopératoire, le délai avant l’alimentation initiale et le délai avant la prise orale complète étaient statistiquement plus courts chez les patients subissant une réparation laparoscopique, tableau 2.

Les nouveau-nés et les nourrissons peuvent nécessiter une laparotomie pour une grande variété de conditions intra-abdominales. Les chirurgiens ont traditionnellement utilisé une approche ouverte pour traiter ces conditions, mais les progrès récents des techniques chirurgicales mini-invasives ont suscité un intérêt pour une approche mini-invasive pour une grande variété de pathologies abdominales. Ces interventions laparoscopiques se sont avérées techniquement possibles, tout aussi efficaces et cosmétiquement supérieures.

L’obstruction duodénale, telle que celle résultant d’une atrésie ou d’une toile, est l’une de ces conditions qui a régulièrement été corrigée par laparotomie et duodénoduodénostomie. L’atrésie est classée sous forme intrinsèque et extrinsèque. L’atrésie intrinsèque comprend les éléments suivants (Gris et Skandalakis): Type I (92%) avec une nappe formée par la muqueuse et la sous-muqueuse et un mésentère intact; ce type comprend la variante possible de déformation de la manche à air (la membrane est mince et allongée); Type II (1%): deux extrémités aveugles du duodénum reliées par un cordon court fibreux avec un mésentère intact; Type III (7%): les 2 extrémités aveugles étant complètement séparées avec un défaut de mésentère en forme de V. Les formes extrinsèques sont principalement représentées par le pancréas annulaire et les bandes de Ladd.

Le premier rapport de correction chirurgicale de DA a été rapporté par Ladd en 1931 avec une mortalité déclarée de 40%. Au cours des dernières décennies, l’amélioration des techniques opératoires et des soins postopératoires et les progrès des soins intensifs néonatals, de la nutrition parentérale et de la gestion des anomalies associées ont réduit la mortalité à 5-10%, principalement liée à d’importantes malformations cardiaques. Plusieurs techniques ont été décrites pour la réparation de l’atrésie duodénale. Avant le milieu des années 1970, la duodénojéjunostomie était la technique préférée suivie d’une duodénoduodénostomie côte à côte, d’une résection partielle de la toile avec une duodénoplastie de type Heineke-Mikulicz et d’une duodénoplastie effilée. La duodénoduodénostomie en forme de diamant décrite par Kimura et al. en 1990 est devenu la norme. Les récentes améliorations de l’équipement et des techniques laparoscopiques ont déclenché une révolution dans les soins chirurgicaux des nourrissons et des enfants. L’introduction de techniques laparoscopiques avancées chez le nouveau-né a récemment conduit à une nouvelle approche chirurgicale, la duodénoduodénostomie laparoscopique. Les premiers rapports de réparation laparoscopique de l’atrésie duodénale datent de 2001 et 2002, lorsque peu de temps après l’autre Bax et al. et Rothenberg a décrit leur première expérience avec cette approche. Nous avons revu les patients atteints de DA traités au cours des 10 dernières années en comparant l’approche ouverte et l’approche mini-invasive (MIS) décrivant notre expérience précoce de la duodénoduodénostomie laparoscopique.

L’application du SIG pour la correction des anomalies congénitales a considérablement augmenté au cours des dernières années. La capacité d’effectuer une dissection délicate et une anastomose intracorporelle a élargi la portée des entités pouvant être approchées. Bien que la plupart des affections néonatales présentant une occlusion intestinale présentent un problème difficile pour la laparoscopie en raison de l’intestin dilaté et de la cavité abdominale limitée, ce n’est pas le cas dans l’atrésie duodénale. Chez ces patients, tout le petit et le gros intestin sont décompressés, ce qui permet un excellent espace de travail même chez les bébés de faible naissance (selon notre expérience chirurgicale avec l’approche MIS néonatale) et il y a une excellente exposition du duodénum proximal. Le laparoscope permet d’obtenir un grossissement du champ intra-abdominal opératoire et par conséquent une anastomose précise même dans les intestins d’un diamètre inférieur à 5 mm. L’absence de manipulation de l’intestin distal et probablement l’anastomose la plus déclive semble entraîner un iléus plus court et une initiation plus précoce des aliments, comme décrit dans un rapport récent de Spilde et al. . Ils ont comparé l’approche laparoscopique et ouverte à l’obstruction duodénale congénitale et ont montré un temps significativement plus court avant l’initiation des aliments, le temps pour les aliments complets et l’hospitalisation postopératoire dans leur groupe laparoscopique.

Selon notre expérience (non seulement limitée au nouveau-né avec CDO) et en ce qui concerne les résultats des patients, nous avons constaté que l’approche laparoscopique pour la réparation de CDO entraînait une hospitalisation postopératoire significativement plus courte, un temps plus court avant l’alimentation initiale et un temps plus court avant la prise orale complète. En comparant les procédures laparoscopiques et ouvertes (comme suggéré par plusieurs auteurs), ces réductions peuvent être attribuées à une inhibition moindre de la fonction intestinale et à un iléus abrégé lié à l’approche laparoscopique par rapport à l’opération ouverte. Nous avons également enregistré dans le groupe MIS, par rapport au Groupe Ouvert, une réduction plus rapide du volume quotidien du liquide renvoyé par le tube nasogastrique (NG), qui n’était plus de nature bilieuse. Nous avons considéré ce signe comme une indication directe d’un iléus abrégé. De plus, les études de contraste UGI postopératoires, utilisées régulièrement pour évaluer les fuites anastomotiques, aident à cette prise en charge, nous conduisant à retirer les tubes NG après l’étude de contraste ne montrant aucune fuite et progression du contraste à travers l’anastomose. Dans ce rapport, le délai moyen avant l’ablation du tube pour le groupe laparoscopique était de 5 jours avec un début d’alimentation initial de 6 à 12 heures plus tard. Cependant, les derniers cas traités ont montré une anticipation du début de la nutrition au troisième jour postopératoire, également avant l’étude radiologique.

Un inconvénient rapporté de l’approche laparoscopique, tel que décrit dans les rapports suivant le premier de Rothenberg en 2002, était le taux de fuite postopératoire après les techniques de suture conventionnelles, considéré comme inacceptable. Pour cette raison, les clips en U ont été introduits pour effectuer l’anastomose par laparoscopie. Tous nos cas, 7 ont été réalisés comme décrit également par Kay et al. avec des techniques de suture conventionnelles sans aucune fuite observée en utilisant à la fois une ligne de suture en cours d’exécution et interrompue sans complication. Au cours de la procédure, nous mobilisons les deuxième et troisième parties du duodénum de manière adéquate en utilisant autant que possible une technique « sans contact » pour permettre une duodénoduodénostomie en forme de losange sans tension, réduisant ainsi le risque de fuite.

Dans notre série, nous avons inclus un patient avec un réseau duodénal clair (associé à une atrésie œsophagienne). Chez ce patient, le diagnostic d’obstruction duodénale a été retardé après la réparation thoracoscopique de l’atrésie œsophagienne et a subi une résection endoscopique de la toile, Figure 6.

Un autre inconvénient possible de l’approche mininvasive est l’évaluation difficile de l’intestin distal pour diagnostiquer une autre atrésie intestinale associée. Pendant les procédures ouvertes, il est traditionnellement obligatoire d’inspecter visuellement l’intestin pour détecter un segment atrésique / obstrué distal. De cette façon, les toiles internes sont plus difficiles à voir. Lorsque le doute d’une toile est élevé, la pratique consiste à infuser l’intestin avec une solution saline pour confirmer ou non l’obstruction. Ce que nous pouvons affirmer, selon ce qui est décrit par d’autres rapports, c’est que malgré la possibilité réduite de détecter une atrésie distale (extrêmement faible, < 2%), si le temps est pris par laparoscopie pour exécuter l’intestin, qui est décompressé, seule l’atrésie de type I (web) pourrait être manquée. Infuser l’intestin avec une solution saline est plus difficile à réaliser par laparoscopie (nous ne l’effectuons pas régulièrement) mais nous avons considéré que les avantages de l’approche MIS sont plus importants et plus significatifs que ce petit risque. Dans notre étude, dans les approches laparoscopique et ouverte, nous n’avons enregistré aucune incidence de saignement, besoin de conversions ou de fuites; un seul cas de formation de sténose dans un groupe ouvert. Le suivi de notre série pour le groupe laparoscopique varie de 6 ans à 6 mois. Ce groupe, selon nous, ne représente pas une grande série, mais la rareté de l’anomalie congénitale (CDO) est telle que nous permet d’affirmer l’efficacité de la procédure laparoscopique malgré des rapports qui décrivaient un taux de fuite élevé et d’autres complications. Nos résultats suggèrent que la duodénoduodénostomie laparoscopique est sûre et efficace chez les chirurgiens dotés de compétences laparoscopiques adéquates.