DISCUSSION
Le gène HbE est la forme mutante du gène de la β-globine. la chaîne β-E est insuffisamment produite en raison d’un nouveau site d’épissure d’ARN messager cryptique, conduisant à des indices thalassémiques. Depuis sa découverte en 1954, il existe des incertitudes sur de nombreux aspects de sa physiopathologie. Les troubles de l’HbE peuvent être trouvés dans les hétérozygotes (AE), les homozygotes (EE) et les états hétérozygotes composés (par exemple, HbE / β-thalassémie, drépanocytose / maladie de l’HbE). Les hétérozygotes et les homozygotes sont asymptomatiques, peu anémiques et présentent des CBR microcytaires et hypochromes. Cependant, lorsque l’allèle ßE interagit avec une mutation β-thalassémie à l’état hétérozygote du composé, une anémie variable et souvent sévère se produit, avec des taux d’Hb allant de 3 à 11 g / dl.
La physiopathologie de l’HbE / β-thalassémie est liée à de nombreux facteurs, notamment une synthèse réduite de la chaîne β entraînant un déséquilibre de la chaîne globine, une érythropoïèse inefficace, une apoptose, des dommages oxydatifs et une survie réduite des globules rouges. Les principaux facteurs génétiques responsables de son hétérogénéité clinique allant de l’état essentiellement asymptomatique à l’état transfusionnel sévère incluent le type de mutation de la β-thalassémie, la coinhéritance de l’α-thalassémie et le polymorphisme XmnI associé à une synthèse accrue de l’HbF. L’interaction entre les allèles HbE et β-thalassémie est le principal déterminant de la physiopathologie. Les études thaïlandaises suggèrent que les patients qui héritent d’un allèle de β-thalassémie légère avec HbE peuvent avoir une maladie à l’extrémité légère du spectre, tandis que ceux qui héritent d’allèles β + ou β0 sévères pourraient être plus sévèrement affectés. Dans l’étude longitudinale de l’HbE /β-thalassémie chez Srilanka, une corrélation positive entre la concentration d’Hb et d’Hb fœtale et l’homozygotie pour le polymorphisme XmnI a été rapportée. Les données suggèrent que les taux élevés d’HbF dans la thalassémie HbE /β résultent d’une augmentation des taux d’érythropoïétine conduisant à une expansion de la moelle osseuse et éventuellement à une augmentation de la production de cellules F, ce qui confère un avantage de survie aux cellules F.
L’HbE / β-thalassémie est caractérisée par une gamme très disparate de paramètres cliniques et hématologiques à des stades particuliers de développement. Si cela représente des changements de développement dans l’adaptation à l’anémie, doit être étudié. Une étude « d’histoire naturelle » modifiée de l’HbE / β-thalassémie chez des enfants sri-lankais a mis en évidence l’instabilité du phénotype et un schéma variable et changeant d’anémie et d’expansion érythroïde au fil des ans. Chez de nombreux patients, le phénotype est devenu plus stable plus tard dans le développement. À l’inverse, les données limitées disponibles sur l’évolution clinique des patients plus âgés indiquent que de nombreux adultes semblent développer une anémie qui s’aggrave avec l’âge. Chez les patients sri-lankais, une diminution significative de l’augmentation de l’érythropoïétine sérique (EPO) en présence d’anémie a été observée avec l’âge. L’augmentation de l’âge est associée à une diminution de la synthèse de la γ-globine et à une augmentation de la ßE globine, toutes deux par rapport à la synthèse de la α globine, contribuant à la variation des rapports α / ßE, β / γ et α / γ. La baisse absolue de l’HbF avec l’âge est considérablement amplifiée par la thalassémie par rapport aux individus normaux.
Compte tenu de ses antécédents, de ses résultats cliniques et de ses investigations, le diagnostic le plus probable dans notre cas est la maladie HbE homozygote. La maladie HbE ne provoque qu’une anémie légère, généralement asymptomatique avec microcytose et érythrocytose. Dans notre cas, un examen régulier du frottis périphérique a également révélé un bon nombre de sphérocytes. Cependant, le nombre de globules rouges était faible et même les réticulocytes n’ont pas été détectés lors de la coloration supravitale. La présence de sphérocytes pourrait être attribuée soit à une lésion de la membrane oxydante, soit à l’élimination de la chaîne de globine α déséquilibrée précipitée, soit à l’élimination de l’HbE cristallisé.
L’HbE /β-thalassémie doublement hétérozygote est la principale considération diagnostique alternative dans ce cas. La maladie de l’HbE et l’HbE /β-thalassémie sont caractérisées par une anémie, la présence d’HbE par électrophorèse de l’Hb et des cellules cibles sur frottis de sang périphérique. Cependant, il peut y avoir des différences significatives dans la présentation clinique, les résultats de frottis de sang périphérique et l’électrophorèse Hb qui peuvent aider à distinguer les deux. Alors que la maladie à HbE ne provoque qu’une anémie asymptomatique légère, les individus cliniquement atteints d’HbE / β-thalassémie peuvent avoir une évolution clinique plus dévastatrice. Étant donné que les deux gènes β portent une mutation dans la maladie de l’HbE, l’HbA n’est pas visible lors de l’électrophorèse de l’Hb. En règle générale, l’HbF n’augmente que légèrement dans ce trouble. En revanche, l’Hb E /β-thalassémie présente un plus grand degré d’élévation de l’HbF allant de 13% à 40%. La présence d’une quantité même infime d’HbA, en l’absence d’antécédents de transfusion sanguine, indiquerait une HbE/β-thalassémie hétérozygote composée.
La possibilité d’une thalassémie HbE / β0 doit être fortement envisagée dans ce cas car le patient présentait une anémie sévère (Hb de 4,7 g / dl), ce qui est peu fréquent dans la maladie homozygote à HbE, et l’électrophorèse capillaire n’a révélé aucune HbA. Pourcentage d’HbA2 en dehors de la plage 3.4% ± 0,4% évaluation rapide des anomalies supplémentaires de la production d’Hb, en particulier de la thalassémie α ou β. Dans notre cas, la possibilité de coinhéritance de l’α-thalassémie est considérée comme peu probable. Selon une étude menée en Thaïlande, lorsque le pourcentage d’HbE sur électrophorèse Hb est > 25%, la possibilité de coinhéritance du trait α-thalassémie est très éloignée.
Une érythropoïèse inefficace dans la thalassémie HbE / β est souvent associée à une expansion spectaculaire de la moelle hématopoïétique, résultant d’un état anémique pouvant entraîner une déformation osseuse étendue. Dans notre cas, la moelle osseuse était hypoplasique, il n’y avait pas d’érythrocytose et de polychromatophiles dans le frottis de sang périphérique. Cela pourrait refléter des changements développementaux dans l’adaptation à l’anémie. Si l’augmentation de l’EPO sérique en réponse à un taux particulier d’Hb diminue avec l’âge, la poussée vers l’expansion érythroïde peut parallèlement également diminuer. Cela suggère que l’EPO recombinante constitue une modalité thérapeutique importante dans le traitement de l’HbE / β-thalassémie.
Étant donné que l’HbE / β-thalassémie ne peut pas être entièrement exclue dans ce cas, un conseil génétique pour déterminer le risque d’hérédité pour la descendance future est important. Par conséquent, les tests génétiques ou les études familiales, si possible, sont d’une importance particulière pour établir le défaut génétique exact provoquant une Hb anormale trouvée chez le patient. Nous regrettons qu’une évaluation plus approfondie n’ait pas été possible dans notre cas, car il est retourné dans sa ville natale après que son état clinique s’est aggravé.