Traitement chirurgical
Duval a été le pionnier des efforts pour traiter la douleur de la pancréatite chronique par des moyens chirurgicaux dans les années 1950 avec une sphinctéroplastie trans-duodénale et une pancréato-jéjunostomie caudale (la procédure Duval). Les résultats de cette procédure ont été lourds de résultats variables et généralement médiocres, n’aidant peut-être que certains de ces patients atteints de véritable pancréatite aiguë récurrente. Une procédure de drainage plus étendue, la pancréatojéjunostomie latérale, décrite par Puestow et Gillesby et modifiée par la suite par Partington et Rochelle, a été appliquée au sous-ensemble de patients présentant un canal pancréatique principal dilaté et est devenue le premier traitement chirurgical largement considéré comme efficace contre la douleur dans cette maladie. À cette époque, cependant, son application était entravée car il n’y avait aucun moyen de déterminer en préopératoire si un patient atteint de pancréatite chronique avait les canaux dilatés nécessaires à cette procédure car ni la PCRE ni la tomodensitométrie n’étaient disponibles jusqu’aux années 1970. Ainsi, lors de l’exploration, un pancréatogramme peropératoire a été utilisé pour sélectionner les candidats à la pancréatojéjunostomie latérale. Chez ceux qui n’avaient pas de canaux dilatés, les options restantes consistaient à effectuer une sphinctéroplastie (qui a été largement abandonnée en raison de son échec) ou à ne plus rien faire. Dans les années 1960, les chirurgiens ont commencé à effectuer des résections pancréatiques pour la pancréatite chronique, d’abord des pancréatectomies distales (avec de mauvais résultats) et plus tard des résections sous-totales distales (95%), qui étaient relativement plus efficaces pour la douleur, mais rendaient la plupart des patients diabétiques. Les résections proximales de la tête du pancréas (c.-à-d. les procédures de Whipple) n’ont été largement appliquées que dans les années 1980, lorsque la morbidité et la mortalité opératoires associées ont considérablement diminué.
Les patients dont la douleur persiste malgré un traitement agressif non invasif doivent subir une pancréatographie rétrograde endoscopique pour définir le calibre et les caractéristiques morphologiques de leurs canaux pancréatiques. Selon la population étudiée, jusqu’à la moitié de ces patients peuvent présenter des canaux dilatés, souvent avec des zones de sténose – l’apparence de « chaîne de lacs » ou de « chaîne de perles; les autres ont soit des conduits de calibre normal (2 à 4 mm de diamètre), soit de petits conduits qui peuvent manquer de branches latérales – l’aspect « arbre en hiver ». Les conduits de plus de 8 mm de diamètre peuvent être décompressés avec succès par une procédure de drainage chirurgical interne, telle qu’une jojunostomie pancréatique longitudinale (la procédure de Puestow modifiée), mais les conduits plus petits ne se prêtent pas à un drainage chirurgical interne ou à une résection.
Comme la plupart des interventions chirurgicales actuellement utilisées, celles pour la pancréatite chronique sont progressivement devenues une partie de l’arsenal sans subir de tests rigoureux et n’ont jamais été comparées à un traitement médical ou à aucun traitement. La grande majorité des patients sont encore opérés lorsqu’ils continuent d’avoir des douleurs insolubles malgré un traitement médical. Il existe très peu d’essais contrôlés dans la littérature chirurgicale sur cette maladie. Les deux études contrôlées randomisées comparant la chirurgie à la thérapie endoscopique sont discutées dans la section thérapie endoscopique. Les options chirurgicales comprennent des opérations de décompression / drainage, des résections pancréatiques et des procédures de dénervation. Comme pour la thérapie interventionnelle endoscopique, des critères objectifs transférables pour la nécessité d’une intervention chirurgicale n’ont pas été élaborés ou convenus.
Opérations de décompression / drainage: À l’heure actuelle, le rôle ultime de ces différentes approches invasives dans le traitement des patients atteints de pancréatite chronique symptomatique à gros canal n’a pas été établi. Compte tenu des informations disponibles à l’heure actuelle, la plupart des médecins recommandent une jojunostomie pancréatique longitudinale pour les patients souffrant de douleur et de canaux dilatés. Cette opération peut également retarder la progression de l’insuffisance exocrine et endocrinienne. La décompression chirurgicale du canal pancréatique principal obstrué a longtemps été l’étalon-or. Les procédures de drainage sont aujourd’hui le plus souvent une pancréatiquejéjunostomie côte à côte. Cette procédure particulière préserve la fonction parenchymateuse. La jojunostomie pancréatique longitudinale est également utilisée sur la base du concept que l’obstruction canalaire entraîne une distension et que celle-ci engendre à son tour des douleurs et doit donc être favorisée si le canal est élargi. Ebbehoj et al ont pu montrer une relation entre le degré de douleur et la pression intrapancréatique. La pression pancréatique a été mesurée par une aiguille placée par voie percutanée en préopératoire, en postopératoire et un an après le drainage du canal pancréatique. Les patients dont la pression a diminué après la chirurgie et est restée faible étaient sans douleur, tandis que ceux qui avaient des douleurs récurrentes avaient une pression accrue.
Théoriquement, toute procédure qui améliore le drainage, soit en améliorant l’écoulement dans le jéjunum ou l’estomac, pourrait soulager la douleur. La décomposition pancréatique entraîne un soulagement immédiat et durable de la douleur chez une forte proportion (80 à 90%) de patients atteints de pancréatite chronique non alcoolique. Ces procédures ont eu moins de succès avec une pancréatite chronique alcoolique avec un soulagement de la douleur en moyenne à 60%. Bien que de bons résultats précoces aient également été rapportés après une pancréatiquejéjunostomie latérale chez des patients atteints de pancréatite alcoolique, lorsque ces patients sont suivis pendant 5 ans, seuls 38% à 60% d’entre eux continuent d’être sans douleur. Ces opérations reposent sur la présence d’un canal pancréatique principal largement dilaté (généralement considéré comme > 6 à 7 mm) et la présomption que les canaux dilatés impliquent une pression anormalement élevée dans le système canalaire et dans le parenchyme pancréatique. L’opération la plus couramment pratiquée est une variante de la procédure de Puestow, qui est en fait la modification de Partington-Rochelle (pancréatiquejéjunostomie latérale).
De nombreuses études sur la pancréatico-duodénectomie latérale montrent que le soulagement de la douleur à court terme est atteint chez environ 80% des patients et que l’opération peut être réalisée avec une morbidité et une mortalité très faibles (0% -5%). Bien que les études à court terme éclairent positivement la procédure, les études de suivi à long terme montrent que la douleur ne se reproduit pas rarement. Au fil du temps, la douleur réapparaît, peut-être liée à la progression de la lésion pancréatique et de la fibrose. Le soulagement de la douleur pendant plus de deux ans n’est atteint que chez 60% des patients. Les stratégies de récupération chez les patients souffrant de douleurs persistantes ou récurrentes après les procédures de drainage comprennent la refonte ou l’extension des procédures de pancréatojéjunostomie et de résection. Parmi les patients subissant des procédures de drainage du canal pancréatique, 25% à 66% nécessitent un drainage biliaire ou gastrique concomitant, en raison d’une obstruction fonctionnellement significative du canal biliaire ou du duodénum. Il a été rapporté que les sténoses biliaires ou duodénales étaient plus probables chez les patients atteints de maladie des grands canaux que chez leurs homologues sans canaux dilatés.
La seule tentative rapportée de comparer le drainage du canal pancréatique sans intervention dans la prise en charge de la douleur est celle de Nealon et Thompson. Dans une série de 143 patients atteints de pancréatite chronique, 85% des 87 patients traités par décompression du canal pancréatique ont obtenu un soulagement de la douleur, alors que la douleur a diminué spontanément chez seulement 1,3% des 56 patients non opératoires. L’étude n’a pas été randomisée, cependant, le critère principal pour déterminer la candidature à l’opération était la présence d’un canal pancréatique dilaté. Ainsi, ce que rapporte réellement l’étude est le résultat de la pancréatojéjunostomie chez les patients présentant des canaux dilatés par rapport à l’histoire naturelle des patients atteints de pancréatite chronique et sans dilatation des canaux. L’étude a également révélé que la détérioration de la fonction pancréatique était plus lente chez leurs patients avec des canaux dilatés que chez ceux avec de petits canaux. Bien que cet effet ait été attribué par les enquêteurs à la protection ou au soulagement offert par la procédure de drainage chirurgical, la relation de cause à effet est incertaine en raison des différences dans la population de patients.
Le consensus, bien que basé sur des preuves d’expériences recueillies, indique que la décompression du canal pancréatique par pancréatojéjunostomie latérale (une opération de type Puestow) peut être réalisée avec une faible morbidité et une mortalité associées et que le soulagement de la douleur sera atteint chez la majorité des patients. Pour la plupart des chirurgiens pancréatiques expérimentés, c’est l’option de traitement chirurgical préférée chez les patients dont le canal pancréatique principal mesure 6 mm ou plus en raison de sa simplicité, de sa sécurité et de ses avantages, y compris l’avantage que le tissu et la fonction pancréatiques restants ne sont au moins pas compromis davantage par la perte de résection.
Le drainage des pseudocystes pancréatiques fournit une autre forme de décompression pancréatique en conjonction et même en continuité avec une pancréatojéjunostomie latérale lorsque le canal principal est également dilaté. Jusqu’à 39% des patients subissant une jojunostomie pancréatique latérale présentent des signes de maladie des pseudocystes au moment de la chirurgie. Les pseudocystes sont trouvés chez environ 25% des patients atteints de pancréatite chronique et ont un taux de résolution spontanée beaucoup plus faible que ceux qui sont la conséquence d’une crise de pancréatite aiguë. Ils peuvent être la source de douleur indiscernable de celle de la pancréatite chronique sous-jacente. Dans une étude, le drainage chirurgical a entraîné un soulagement complet de la douleur à court terme chez 96% des 55 patients, et 53% sont restés sans douleur après un suivi médian de 11 ans. Le drainage endoscopique des pseudocystes dans l’estomac ou le duodénum peut être une alternative, en particulier chez les patients qui n’ont pas de dilatation du canal associée. Les études comparant directement le drainage chirurgical avec le drainage endoscopique du pseudocyste font défaut.
Il convient également de mentionner qu’il existe de nombreuses variantes des opérations mentionnées précédemment. Frey et al ont combiné un carottage hors de la tête pancréatique avec une jojunostomie pancréatique latérale. Dans sa série, le soulagement de la douleur après 5 ans était complet ou amélioré dans 87% des cas. Il existe également une série randomisée de patients comparant la procédure Beger et la procédure Frey, sans différence de diminution de la douleur, mais moins de morbidité avec la procédure Frey.
Procédures de résection: Le principe thérapeutique de la résection repose sur l’hypothèse que la douleur dans la pancréatite chronique est principalement causée par une inflammation. Cette inflammation devient alors le nidus des changements qualitatifs et quantitatifs des fibres nerveuses. Ceci est particulièrement visible dans le scénario clinique des canaux de taille normale et des masses de la tête du pancréas. Trente pour cent des patients atteints de pancréatite chronique développent une hypertrophie inflammatoire de la tête pancréatique avec obstruction ultérieure du canal pancréatique, et parfois aussi du canal biliaire commun et du duodénum. Dans ces cas, une pancréaticoduodénectomie, la « procédure de Whipple », est la procédure de choix depuis longtemps, car elle procure un soulagement de la douleur raisonnablement efficace. Cependant, ces résections présentent à la fois une morbidité postopératoire immédiate et une morbidité à long terme. Le diabète sucré insulino-dépendant a une augmentation de l’incidence de 20% en préopératoire à 60% dans les années qui suivent. En outre, les complications postgastrectomiques nuisent considérablement à la qualité de vie globale. Le taux de mortalité à long terme et la qualité de vie après cette procédure chez les patients atteints de pancréatite chronique n’ont pas toujours été encourageants et, dans certaines études, décevants. La pancréatectomie distale seule a eu de mauvais résultats, sauf si la maladie est largement limitée au corps et à la queue de la glande, par exemple avec une occlusion du canal pancréatique moyen ou avec un pseudocyste dans la queue. En revanche, la résection de la tête pancréatique par une oduodénectomie pancréatique conventionnelle ou à préservation du pylore soulagera la douleur chez jusqu’à 85% des patients, même si la maladie s’étend au pancréas distal. Afin de faire face à ces conséquences indésirables de la procédure Whipple, les chirurgiens se sont tournés vers la pancréaticoduodénectomie préservant le pylore (PPPD) et la « procédure Beger ». Russel, en étudiant les résultats de la préservation du duodénum dans la pancréatectomie totale par rapport à ceux de la pancréaticoduodénectomie standard, n’a trouvé aucune différence de soulagement de la douleur entre les résultats des deux opérations. Il a noté que 13 (14%) des 32 avaient encore une douleur intense après une pancréatectomie totale préservant le duodénum et que six nécessitaient des analgésiques majeurs. Les prétendus avantages d’un meilleur état nutritionnel postopératoire et d’un meilleur contrôle du glucose dans la procédure de préservation du duodénum ont été abordés dans deux essais randomisés.
Frey et Amikura ont récemment rapporté une modification chirurgicale qui combine l’ablation d’une partie du segment antérieur de la tête pancréatique avec une anastomose du canal longitudinal au jéjunum. Un essai randomisé a révélé peu de différence entre la procédure de Frey et la résection duodénale de la tête pancréatique décrite par Beger et Buchler.
Ces dernières années, il convient de noter la très faible morbidité et mortalité opératoires de la résection pancréatique, ce qui peut expliquer le plus grand nombre de patients atteints d’une maladie bénigne orientés vers un traitement chirurgical. Dans une série récente de 231 résections pancréatiques, l’indication la plus fréquente étant la pancréatite chronique, la mortalité opératoire était de 0,4%. McLeod et al ont étudié la morbidité de l’opération Whipple. Bien que l’étude se soit concentrée sur les résections pour les néoplasmes, les observations concernent également celles pour la pancréatite chronique et montrent une digestion, un maintien du poids et un niveau d’activité satisfaisants chez la grande majorité des patients. Une étude sur la qualité de vie après des résections pancréatiques a révélé que le diabète et ses complications avaient la plus grande influence négative sur le bien-être quotidien.
La pancréatectomie distale a un rôle très limité dans la prise en charge de la douleur, et ce n’est que chez les patients présentant un canal pancréatique non dilaté et des pseudocystes impliquant la queue du pancréas que cette procédure semble être associée à un bon résultat. Keith et al, ont analysé les résultats d’une pancréatectomie distale à 80%, d’une pancréaticoduodénectomie et d’une pancréatectomie totale. Après un suivi moyen de 5 ans, 9 ans et 6 ans, respectivement, il a constaté que quatre des cinq patients après une pancréaticoduodénectomie nécessitaient des narcotiques. Treize des 32 patients ont subi un soulagement complet de la douleur après une pancréatectomie distale de 80%. Enfin la pancréatectomie totale est généralement réservée en dernier recours suite à un échec de résection partielle du pancréas.
La résection du tissu pancréatique entraîne la perte de certaines fonctions exocrines et endocriniennes et augmente la possibilité ou accélère l’apparition de la malabsorption des graisses et du diabète. Alors que seulement 20% du tissu pancréatique normal est nécessaire pour un fonctionnement cliniquement adéquat, le pancréas déjà endommagé par une pancréatite chronique peut avoir des réserves considérablement réduites avant même la résection. En raison de l’absence totale d’insuline et de glucagon après une pancréatectomie totale, un diabète très fragile peut s’ensuivre et peut être la source d’une morbidité et même d’une mortalité considérables. Pour tenter de diminuer ces adversités, on a décrit l’autotransplantation d’une partie de l’organe ou d’un tissu d’îlot. Dans cette dernière étude, Farney et al ont obtenu l’indépendance de l’insuline chez 20% des 24 patients avec un suivi moyen de 5,5 ans. Une expérience plus étendue de l’autotransplantation de cellules d’îlots a été rapportée par le groupe du Minnesota en 1995 comprenant 48 patients. Quarante-sept des 48 patients présentaient une pancréatite chronique à petits canaux. Un seul décès postopératoire a eu lieu, mais 25% des patients ont rencontré des complications. Il y a eu 8 décès au cours de la période de suivi, aucun apparemment attribuable à l’opération. Dans le suivi, de 1 mois à 17 ans, 39% des patients ont déclaré que la douleur était résolue et 61% avaient encore un certain degré de douleur. Vingt des 39 patients évaluables (51%) avaient une indépendance initiale (inférieure à 1 mois) en insuline, mais cette indépendance est tombée à 15 patients (38 %) au-delà de 1 mois. Une expérience européenne plus récente de 13 patients a indiqué une indépendance soutenue de l’insuline chez 5 des 9 patients survivants (4 décès tardifs) de 9 à 48 mois après la chirurgie. Les dernières études suggèrent une amélioration à la fois dans les domaines du diabète fragile et du contrôle de la douleur. Rodriquez et al ont recruté 22 patients qui ont subi une pancréatectomie et une transplantation autologue de cellules d’îlots. Tous les patients ont présenté une production de peptide C et d’insuline indiquant la fonction du greffon. Quarante et un pour cent étaient insulino-dépendants et 27% nécessitaient une quantité minimale d’insuline ou une échelle mobile. Quatre-vingt-deux pour cent n’ont plus besoin d’analgésiques en postopératoire et 14% ont connu une diminution du besoin de narcotiques. Leur succès a été attribué à la transplantation de pancréatectomie et de cellules d’îlots plus tôt au cours de la maladie. Clayton et al ont suivi 40 patients ayant subi une pancréatectomie suivie d’une transplantation de cellules d’îlots. 2 ans après la transplantation, 18 patients présentaient un taux médian d’HbA1c de 6,6% (5,2% à 19,3%), un peptide C à jeun de 0,66 ng / mL (0,26 à 2,65 ng / mL) et nécessitaient une médiane de 12 (0 à 45) unités d’insuline par jour. À 6 ans, ces chiffres étaient 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng / mL (0,9-2,78 ng / mL) et 43 U / d (6-86 U / d), respectivement. La majorité des patients (68%) n’ont plus besoin d’analgésie opiacée. Enfin, Gruessner et al ont réalisé 112 autotransplants d’îlots au moment de la pancréatectomie totale. Ils ont constaté que les autotransplantes islet, au moment de la pancréatectomie totale chez des patients qui n’avaient pas subi d’opérations antérieures sur le corps et la queue du pancréas, étaient associées à > 70% des receveurs atteignant une indépendance complète de l’insuline. En revanche, une pancréatectomie distale antérieure ou une procédure de drainage Puestow a été associée à une indépendance complète de l’insuline chez < 20%. L’autotransplantation de l’îlot offre un ajout précieux à la résection chirurgicale du pancréas, en tant que traitement de la pancréatite chronique; et même dans les cas où l’indépendance de l’insuline n’est pas atteinte, les effets bénéfiques potentiels du peptide C rendent la procédure intéressante, en particulier en début de maladie.
De nombreuses études sur la résection pancréatique et même celles sur les procédures de drainage montrent que jusqu’à 15% des patients subissant ces traitements chirurgicaux pour le traitement de la douleur due à une pancréatite chronique seront atteints d’un cancer du pancréas et il a été démontré qu’une pancréatite chronique est en fait un facteur de risque faible mais réel dans le développement du cancer du pancréas. C’est une considération importante à garder à l’esprit lors du diagnostic et du choix de l’opération. La morphologie du pancréas par imagerie CT et par cholangiopancréatographie peut ne pas faire de distinction entre cancer et pancréatite chronique. La confirmation cytologique par aspiration à l’aiguille fine est utile lorsqu’elle est positive, mais le véritable diagnostic ne peut être connu qu’avec une résection (10% des cas). Cette considération dans certains cas peut déterminer la stratégie de traitement.
Dénervation chirurgicale: La plupart des nerfs sensoriels revenant du pancréas passent par le ganglion coeliaque et les nerfs splanchniques. On suppose que l’interruption de ces fibres peut atténuer la douleur. Mallet-Guy a rapporté une expérience avec 215 patients de plus de 30 ans dont le traitement principal de la douleur était par dénervation sensorielle. Ces patients ont d’abord subi une exploration abdominale pour documenter l’absence de dilatation canalaire pancréatique ou de pseudocystes et pour corriger toute pathologie biliaire associée; cela a été immédiatement suivi d’une résection du nerf splanchnique supérieur et du ganglion coeliaque par une approche translumbaire gauche. Bien que d’excellents résultats à long terme soient rapportés (90% des patients étaient sans douleur, 60% suivis pendant plus de cinq ans), l’hétérogénéité de la population de patients et l’utilisation simultanée de procédures de dérivation biliaire dans de nombreux cas empêchent des conclusions significatives. Ce traitement n’a pas été largement accepté.
Le bloc cœliaque peut être effectué pendant la laparotomie ou par voie percutanée, généralement de l’arrière. La mise en place de l’injection peut se faire simplement en utilisant des repères anatomiques ou en vérifiant la position avec une modalité d’imagerie: fluoroscopie, films radiographiques scout, échographie, tomodensitométrie ou angiographie. Un bloc nerveux avec 25 mL d’alcool à 50% de chaque côté doit être précédé d’un bloc diagnostique positif avec anesthésie locale à action prolongée, réalisée au moins 1 jour plus tôt. La méthode vise à bloquer les nerfs splanchniques avant qu’ils n’atteignent le plexus coeliaque.
Stone et Chauvin ont rapporté 15 patients atteints de pancréatite chronique qui avaient déjà subi des procédures opératoires infructueuses pour la douleur. La dénervation a été réalisée avec une splanchnicectomie transthoracique gauche avec vagotomie concomitante, et les 15 patients ont immédiatement contrôlé la douleur. Cinq ont ensuite souffert de douleurs récurrentes, mais ont été traitées avec succès par une splanchnicectomie droite. Les résultats à long terme ne sont pas connus. L’avènement de la chirurgie thoracoscopique a rendu cette procédure plus attrayante, et quelques petites séries ont rapporté sa faisabilité et ses premiers résultats. Maher et al ont récemment rapporté sur 15 patients atteints de pancréatite chronique, principalement idiopathique, avec une douleur chronique mesurée par une échelle visuelle analogique de la douleur. La résection unilatérale du nerf splanchnique thoracoscopique chez huit patients et bilatérale chez sept patients a entraîné une diminution significative de la fréquence et de l’intensité de la douleur, ainsi que de la consommation de stupéfiants. Dans l’ensemble, 80% des patients ont eu de bons résultats ou ont été améliorés, avec un suivi moyen de 16 mois. Un essai contrôlé comparant cette procédure à d’autres options chirurgicales ou à un traitement médical est nécessaire. Il est à noter que la pancréaticoduodénectomie et la résection de la tête pancréatique préservant le duodénum peuvent bien soulager la douleur au moins en partie par dénervation.