Une femme auparavant bien âgée de 77 ans a été admise à l’hôpital avec des antécédents de perte de poids, de fatigue et de fièvre de faible intensité pendant six mois, et une masse ulcérée indolore sur son cou.
À l’examen, le patient présentait une adénopathie cervicale gauche isolée avec un sinus drainant (figure 1A). Une tomodensitométrie a montré une inflammation nécrotique de plusieurs ganglions lymphatiques cervicaux et une thrombose de la veine jugulaire interne gauche (Figure 1B), en plus d’une calcification pleurale postérieure de 30 mm, suggérant des séquelles de tuberculose. La microscopie directe du fluide dans le sinus a montré des bacilles acido-rapides. Les cultures du liquide et des expectorations du patient ont développé Mycobacterium tuberculosis sensible aux médicaments antituberculeux de première intention. Aucune cause d’immunosuppression n’a été trouvée (par exemple, les résultats d’un test sérologique pour le VIH étaient négatifs).
( A) Masse ulcérée sur le cou d’une femme de 77 ans. (B) Une tomodensitométrie montre une inflammation nécrotique des ganglions lymphatiques cervicaux du patient (astérisques) et une thrombose de sa veine jugulaire interne gauche (pointe de flèche).
Nous avons prescrit de la rifampicine et de l’isoniazide pendant neuf mois, en association avec du pyrazinamide et de l’éthambutol pendant les deux premiers mois du régime. La prednisone et la warfarine ont été administrées pendant le premier mois jusqu’à ce que la thrombose jugulaire soit résolue. L’état de notre patient s’est amélioré et le sinus a été cicatrisé au jour 40. Un an plus tard, notre patient est toujours en bonne santé. Ses contacts sociaux n’ont pas reçu de traitement car leurs résultats de test pour une infection active ou latente étaient négatifs.
La lymphadénite tuberculeuse (scrofule) était connue comme le « mal du roi » en Europe, où la touche royale était censée guérir la maladie jusqu’au 18ème siècle.1 La lymphadénite cervicale est la présentation la plus courante de la tuberculose extrapulmonaire. Les symptômes systémiques sont souvent absents chez les patients immunocompétents; une tuberculose pulmonaire concomitante survient dans moins de 50% des cas.2 Le diagnostic se fait généralement par aspiration à l’aiguille fine, bien que la biopsie excisionnelle présente la sensibilité la plus élevée. Les résultats des tests d’amplification des acides nucléiques ne sont pas fiables.3
L’Infectious Diseases Society of America recommande un traitement antibiotique de six mois. Bien que le traitement par corticostéroïdes soit controversé,2 nous avons utilisé de la prednisone pour soulager la compression veineuse de notre patient et prévenir une réaction paradoxale de mise à niveau, c’est-à-dire l’aggravation de lésions antérieures ou l’apparition de nouvelles lésions après une amélioration initiale.4 Cette réaction peut se développer en raison d’une réponse immunitaire robuste aux antigènes mycobactériens libérés au début des antibiotiques.2