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Discussion

Les compléments alimentaires à base de vitamine D sont soit de l’ergocalciférol d’origine végétale (vitamine D2), soit du cholécalciférol d’origine animale (vitamine D3).11,12 La vitamine D est hydroxylée en 25-hydroxyvitamine D—25 (OH) D- dans le foie, un processus déterminé par la disponibilité du substrat.13,14 Le 25 (OH)D se lie à la protéine de liaison à la vitamine D (DBP), empêchant leur clairance rapide dans l’urine et entraînant une demi-vie de 15 jours dans la circulation.Le 15 25(OH)D est transporté vers le rein lié au DBP pour une 1-α-hydroxylation en 1,25 (OH) 2D et une 24-hydroxylation en 24,25-dihydroxyvitamine D.16 1,25 (OH) 2D (calcitriol) est la forme active de la vitamine D, tandis que 24,25 (OH) 2D a une activité physiologique limitée.

Le degré d’excès de vitamine D est en corrélation avec le 25 (OH) D, qui reflète les réserves de vitamine D. 1,25 (OH) 2D, en revanche, peut être augmenté ou normal, en raison de sa régulation par l’hormone parathyroïdienne supprimée (PTH) et l’augmentation du calcium, entre autres.17 Sur la base des patients décrits ici et de la revue de la littérature, les patients présentant des symptômes de toxicité manifeste de la vitamine D ont généralement une augmentation de 1,25 (OH) 2D.

L’hypercalcémie est médiée par une absorption accrue du calcium intestinal à partir d’une augmentation de 1,25 (OH) 2D libre.18 La charge excessive de calcium filtrée par le rein entraîne une hypercalciurie, car l’augmentation du calcium plasmatique est directement liée à l’augmentation du calcium urinaire.19 L’hypercalciurie résulte également de l’inhibition de la réabsorption du calcium dans le tubule distal due à la PTH supprimée.20,21 Une élévation du taux de calcium sérique, si elle se prolonge, peut provoquer une polyurie, en raison d’une diminution de la capacité de concentration urinaire. On pense que le mécanisme derrière cette réduction de la concentration urinaire implique une action excessive du calcium via des récepteurs de détection du calcium pour réduire la perméabilité à l’eau stimulée par les hormones antidiurétiques des canaux de collecte, ce qui peut impliquer une diminution des canaux d’eau aquaporine–2. On pense que c’est un mécanisme compensatoire contre la formation de calculs rénaux pendant l’hypercalciurie.19,22

Les signes et symptômes de la toxicité de la vitamine D chez un nourrisson peuvent être non spécifiques et subtils au début. Les symptômes sont des effets directs de l’hypercalcémie et sont fréquemment en corrélation avec le taux de calcium.23 Il s’agit notamment d’une mauvaise alimentation, d’une intolérance alimentaire, de la constipation, de la polyurie, de la déshydratation, de la léthargie, de l’irritabilité, de l’incapacité à prospérer, des vomissements et de la diarrhée.2,6 En raison de l’effet vasoconstricteur du calcium, le patient peut souffrir d’hypertension.4 L’hypercalcémie entraîne également une hypercalciurie et les complications de la néphrocalcinose et de la néphrolithiase.1,9

Les diagnostics différentiels comprennent le syndrome de Williams (délétion 7q11, qui présente une hypercalcémie infantile chez 15% des patients, 24 « faciès elfin » et une sténose aortique supravalvulaire) et une nécrose des graisses sous-cutanées (qui provoque des nodules durs violets-bleutés et une hypercalcémie due à une activité accrue des prostaglandines, à la libération de calcium par le tissu adipeux nécrotique et à une sécrétion accrue de 1,25-dihydroxyvitamine D3 de lésions sous-cutanées, entraînant une augmentation de l’absorption intestinale du calcium25).

Une évaluation plus approfondie comprend des tests pour le calcium total et ionisé, le phosphate, la phosphatase alcaline, la PTH, le 25 (OH) D et le 1,25 (OH) 2D. Enfin, une mesure du sérum 24,25 (OH) 2D et des études génétiques pour le gène de la 24-hydroxylase (CYP24A1), pour évaluer la mutation du CYP24A1 conduisant à une diminution du métabolisme de 1,25 (OH) 2D, peuvent être obtenues.3,6 Les résultats d’une augmentation de 25 (OH) D, d’une normale ou d’une augmentation de 1,25 (OH) 2D et d’une PTH supprimée confirment le diagnostic de toxicité de la vitamine D.

Le traitement vise à améliorer la déshydratation du nourrisson et à diminuer de manière aiguë l’hypercalcémie. Infusion de 0.le chlorure de sodium à 9% (10-20 mL / kg) pour élargir le compartiment extracellulaire aide à diminuer les niveaux de calcium, ainsi que la diurèse induite par le furosémide (1-2 mg / kg), en augmentant l’excrétion urinaire de calcium. Un débit urinaire adéquat doit être établi avant d’ajouter des diurétiques à la prise en charge. Le calcium peut continuer à augmenter malgré ces traitements car les 25 (OH) D et 1,25 (OH) 2D considérablement augmentés continuent de stimuler l’absorption intestinale du calcium même pendant le traitement. L’ajout de prednisone (0.1-1 mg / kg / j), qui réduit l’absorption intestinale du calcium en diminuant la 1-α-hydroxylation de 25 (OH) D à 1,25 (OH) 2D dans le rein, est très efficace pour abaisser les niveaux de calcium. La calcitonine de saumon (4-8 UI / kg, sous-cutanée / intramusculaire) peut réduire le calcium en inhibant la mobilisation du calcium par les os. Les bisphosphonates – étidronate oral (5 mg / kg deux fois par jour) et pamidronate intraveineux (0,5 à 2 mg / kg) – ont été utilisés chez les nourrissons atteints d’hypercalcémie due à une intoxication à la vitamine D et à une nécrose graisseuse sous—cutanée. Ils abaissent le calcium en s’adsorbant à la surface des cristaux d’hydroxyapatite dans l’os et inhibent la fonction ostéoclaste et la résorption osseuse.1,10

Il y a une résurgence des taux d’allaitement maternel aux États-Unis depuis le début des années 1970, les professionnels de la santé s’impliquant davantage dans la promotion de l’allaitement maternel.26,27 Avec cette résurgence de l’allaitement maternel, c’est la réémergence du rachitisme nutritionnel aux États-Unis.28,29 Rachitisme, une maladie que l’on croit disparue depuis longtemps, 30 est à nouveau décrite au cours des 2 dernières décennies, en particulier chez les nourrissons à la peau foncée allaités.28-30 L’allaitement maternel comme seule source de nutrition, une exposition inadéquate au soleil et une supplémentation insuffisante en vitamine D sont les facteurs de risque identifiés.31

La réapparition du rachitisme nutritionnel a incité différentes institutions à formuler des recommandations sur la supplémentation en vitamine D chez les nourrissons allaités, mais il y a un manque considérable de consensus entre ces recommandations.32

L’Académie américaine de Pédiatrie, l’Institut de médecine, la Société endocrinienne pédiatrique et l’Endocrine Society recommandent que tous les nourrissons de moins de 1 an aient un apport minimum de 400 UI de vitamine D par jour à compter de la naissance.11,12,14,33 Cela reflète la valeur de référence de l’apport suffisant plutôt que l’apport alimentaire recommandé (ANR), car les ANR n’ont pas été établies pour les nourrissons.12 Le lait maternel a une teneur moyenne en vitamine D de ~ 22 UI / L (plage: 15-50 UI / L) chez une mère en quantité suffisante en vitamine D.34 Un nourrisson reçoit généralement moins de 1 litre de lait par jour, ce qui signifie qu’un nourrisson exclusivement ou partiellement allaité reçoit moins de 22 UI / j, bien en deçà des 400 UI quotidiennes recommandées de vitamine D, nécessitant ainsi une supplémentation jusqu’à ce que le nourrisson prenne au moins 1 L de lait enrichi en vitamine D par jour. L’apport limite supérieure (niveau au-dessus duquel il existe un risque d’événements indésirables 12) pour la supplémentation en vitamine D est de 1000 UI / j pour les nourrissons de 0 à 6 mois et de 1500 UI/ j pour les nourrissons de 6 à 12 mois. Pour les patients à risque de carence en vitamine D, l’Endocrine Society recommande une limite supérieure d’apport plus élevée, 2000 UI / j. Nos patients ont reçu une supplémentation prolongée en vitamine D égale ou supérieure à la limite supérieure d’apport (2000 et 20 000 UI / j). Les 25 (OH) D des patients étaient 6 fois la limite supérieure de la normale, entraînant une hypercalcémie sévère, même chez le patient qui était censé avoir reçu la limite supérieure d’apport pour les patients à risque de carence en vitamine D (2000 UI / j). Bien qu’il puisse y avoir des facteurs de confusion affectant le métabolisme de la vitamine D chez ce patient particulier, tels que des défauts de 24-hydroxylation entraînant une diminution de la clairance de 1,25 (OH) 2D, il convient de réévaluer les recommandations par souci de sécurité du patient (tableau 4).

Le SPE définit l’excès de vitamine D comme étant 25 (OH) D > 100 ng / mL, une désignation arbitraire considérée comme le niveau auquel on est à risque d’intoxication à la vitamine D.11. L’Institut de médecine exprime des préoccupations concernant les risques à des niveaux de 25 (OH) D > 50 ng / mL.33 L’Endocrine Society définit l’intoxication à la vitamine D comme étant 25 (OH) D dépassant 150 ng/mL.14 Des taux de 25 (OH)D > 150 ng / mL sont associés à une hypercalcémie.35