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DISCUSSION

Les quatre études récupérées avaient différentes méthodes d’application de la thérapie d’acupuncture. Deux études (Ebrahim et al et Kumnerddee et al) avaient utilisé l’électro-acupuncture, qui fait référence à l’application de courant électrique aux aiguilles d’acupuncture.(9,11) Kumnerddee et al ont noté qu’aucune manipulation manuelle de l’aiguille n’avait été effectuée (9) tandis qu’Ebrahim et al n’ont pas indiqué si une manipulation manuelle avait été effectuée.(11) Les deux autres études avaient utilisé l’aiguilletage à sec, (8,10) qui est une acupuncture standard avec des aiguilles stériles sans aucun courant électrique. Ces deux études ont impliqué une manipulation manuelle des aiguilles pour obtenir la sensation de « Deqi », qui se caractérise par une douleur sourde, un engourdissement ou une lourdeur.

Zhang et al ont comparé l’acupuncture à des sites réels à des sites fictifs.(8) Les deux types de sites étaient distaux et controlatéraux par rapport à la zone de fasciite plantaire. Les participants du groupe de traitement ont reçu un aiguilletage au point d’acupuncture Daling (PC7), situé du côté palmaire de l’avant-bras au milieu du pli du poignet. Ce point d’acupuncture est censé être spécifique pour les douleurs au talon. En plus de la douleur au talon, ce point d’acupuncture est également utilisé pour d’autres affections douloureuses, telles que maux d’estomac, douleurs thoraciques ou cardiaques et maux de tête. Les participants du groupe fictif ont reçu un aiguilletage au point d’acupuncture Hegu (LI4), situé entre le premier et le deuxième os métacarpien. LI4 est censé avoir des propriétés analgésiques et est couramment utilisé pour la douleur dentaire, les maux de tête et l’analgésie générale. LI4 a été choisi comme point de contrôle car il était proche de PC7 et possède des propriétés analgésiques. Des méthodes identiques d’aiguilletage ont été utilisées à la fois au PC7 et au LI4. Les deux autres études ont utilisé l’acupuncture aux sites du fascia plantaire affectés sans points d’acupuncture distaux; (9,11) Kumnerddee et al ont utilisé 2 à 6 aiguilles, tandis qu’Ebrahim et al n’ont pas mentionné le nombre d’aiguilles utilisées. Karagounis et al ont utilisé à la fois le fascia plantaire et les points d’acupuncture distaux (jusqu’à 12 points d’acupuncture sur une liste de 20 points d’acupuncture) dans leur bras de traitement.(10) Cette première combinaison de points d’acupuncture a été utilisée pendant six séances consécutives. Si aucune amélioration n’a été signalée, un autre examen clinique a été effectué pour choisir d’autres points pour les dix prochaines séances.

Zhang et al ont comparé un point d’acupuncture connu pour être spécifique de la douleur au talon par rapport à un point d’acupuncture fictif aux propriétés analgésiques générales.(8) Les trois autres études, en revanche, ont comparé un point d’acupuncture local à un traitement conservateur standard.(9-11) La thérapie standard comprenait de la glace, des étirements, des exercices de renforcement et des semelles intérieures préfabriquées. Parmi les trois études, une avait un troisième bras de traitement qui comprenait des patients pour lesquels seules des semelles intérieures préfabriquées étaient utilisées.(11) Kumnerddee et al ont permis aux participants d’utiliser des analgésiques de secours par voie orale (9), tandis que Karagounis et al ont inclus le médicament anti-inflammatoire non stéroïdien diclofénac (75 mg deux fois par jour pendant 15 jours) dans le cadre du traitement standard.(10) Pendant ce temps, Ebrahim et al ont spécifiquement découragé leurs participants de commencer de nouveaux traitements au cours de l’essai, tels que des médicaments anti-inflammatoires, (11) et Zhang et al, tout en conseillant aux participants de s’abstenir d’autres formes de traitement, ont demandé à être informés de toute utilisation d’analgésiques nécessaire par les participants.(8)

Dans l’étude de Karagounis et al, les 38 participants étaient des athlètes récréatifs masculins actifs, amateurs et âgés de 32 à 41 ans, qui pratiquaient leur sport préféré 2 à 3 fois par semaine.(10) Deux études ont recruté des participants principalement des femmes et âgés de 31 à 62 ans, dans leurs services de réadaptation ambulatoire et orthopédique respectifs.(9,11) Zhang et al ont fait des annonces sur leur étude dans les journaux locaux et dans divers centres communautaires pour le recrutement de participants.(8) Leur cohorte d’étude était principalement composée de femmes âgées de 44 à 52 ans.

Dans l’étude de Kumnerddee et al, les critères d’inclusion comprenaient l’échec d’au moins six semaines de traitement conservateur (comme des médicaments, un coussin de talon et des exercices d’étirement).(9) Ebrahim et al n’ont pas mentionné si les participants avaient suivi un traitement standard avant l’acupuncture, mais ont exclu les participants s’ils avaient reçu une injection de corticostéroïdes au cours des trois derniers mois.(11) Les patients ont été simultanément encouragés à ne commencer aucun nouveau traitement au cours de l’essai, tel que des médicaments anti-inflammatoires, mais l’étude n’a pas mentionné si quelqu’un l’a finalement fait. Zhang et al ont rapporté que la plupart des participants avaient reçu une forme de traitement avant d’entrer dans l’essai, mais n’ont pas précisé la nature d’un tel traitement.(8) Karagounis et al ont déclaré qu’aucun de leurs participants n’avait reçu de traitement antérieur.(10)

Pour mesurer les résultats, trois études ont utilisé l’échelle analogique visuelle (VAS).(8,9,11) Karagounis et al ont utilisé l’échelle Douleur / Invalidité de la fasciite plantaire (PFPS), (10) car elle pouvait être administrée dans n’importe quel contexte et pouvait différencier la douleur du fascia plantaire et d’autres pathologies causant des douleurs au talon. Il a également permis aux médecins d’effectuer une analyse plus descriptive et exclusive de la douleur du fascia plantaire pour l’évaluation du traitement thérapeutique qu’avec le VAS à 100 points. Fait intéressant, cette dernière étude incluait toujours le SAV dans son évaluation.

Karagounis et al ont rapporté que trois patients du groupe de traitement avaient des maux de tête et des étourdissements, tandis qu’un avait une perte de force dans les jambes et un œdème local léger autour de la zone d’aiguilletage.(10) Kumnerddee et al ont noté que trois patients présentaient des douleurs post-traitement.(9) Zhang et al ont signalé plusieurs effets indésirables autres que la douleur, tels qu’un œdème léger autour de la zone d’aiguilletage (PC7:2, LI4: 5), des ecchymoses (PC7:4, LI4: 5) et un patient présentant une « sensation de détresse » dans la poitrine.(8)

Les études examinées mentionnaient brièvement que leur acupuncteur respectif était un professionnel bien formé et expérimenté, (10) un praticien de médecine chinoise agréé avec deux ans d’expérience clinique, (8) et un physiatre qui avait suivi un cours de formation de deux ans en Chine avec six années supplémentaires d’expérience en acupuncture.(9) Seuls Ebrahim et al n’ont pas mentionné les qualifications de leur acupuncteur.(11)

La conception d’essais cliniques visant à démontrer la spécificité des points d’acupuncture comportait plusieurs défis, car l’acupuncture implique souvent plusieurs points d’acupuncture. Bien qu’il puisse y avoir un effet spécifique pour un groupe de points d’acupuncture, il n’est pas possible d’isoler l’effet thérapeutique à un seul point d’acupuncture.(8) De plus, comme le mécanisme de l’acupuncture n’est pas clair, un point d’acupuncture de contrôle ou un point non d’acupuncture choisi arbitrairement peut en fait produire les mêmes réponses physiologiques et avoir la même efficacité que le point d’acupuncture de test. Par conséquent, afin d’examiner la spécificité des points d’acupuncture, il serait souhaitable de comparer les études dans lesquelles un traitement a été effectué en utilisant un seul point d’acupuncture avec un mécanisme d’action distinct.

Le nombre de participants (fourchette de 23 à 53) était faible dans toutes les études et les types de témoins utilisés variaient. Une seule étude (c’est-à-dire Zhang et al) a étudié l’acupuncture réelle par rapport à l’acupuncture fictive aux sites distaux du fascia plantaire.(8) Les trois autres études n’impliquaient pas d’acupuncture fictive, comparant plutôt l’acupuncture avec des modalités de traitement standard, et par conséquent l’aveuglement des participants ne pouvait pas être effectué; cela a peut-être introduit un biais d’attente et d’évaluation. Karagounis et al ont utilisé à la fois le fascia plantaire et les points d’acupuncture distaux, et ont permis de modifier le nombre de points d’acupuncture après six séances de traitement s’il n’y avait pas d’amélioration.(10)

Seules deux études ont indiqué leurs critères pour la réalisation d’une thérapie d’acupuncture adéquate.(8,10) Dans ces études, la sensation de « Deqi » a été ressentie par les participants et cela a été accepté comme indiquant une profondeur réussie de ponction à l’aiguille. Une étude a estimé que les quelques différences statistiques entre ses deux groupes aux intervalles de trois et six mois après le traitement peuvent être dues à la nature auto-limitative de la maladie ou au fait que les participants avaient reçu d’autres modalités de traitement au cours de la période de suivi.(8) Il n’y avait pas non plus de documentation sur l’élimination des analgésiques avant l’inscription. Le soulagement peut également être dû à des réponses physiologiques psychologiques et non spécifiques, telles qu’un effet analgésique généralisé involontaire au point d’acupuncture fictif qui était presque aussi efficace que le traitement au point d’acupuncture réel. De plus, le système de notation utilisé dans la liste Delphi suppose que chaque critère est également pondéré, mais cela n’est pas nécessairement vrai.

Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer les effets analgésiques de l’acupuncture, notamment l’inhibition centrale de la douleur aux opioïdes, (12) le système de contrôle inhibiteur nocif diffus (DNIC) (13) et l’anti-inflammation.(14,15) Le processus d’insertion de l’aiguille dans n’importe quelle partie du corps peut soulager la douleur grâce aux mécanismes des opioïdes ou des DNIC, (12,16) et l’action anti-inflammatoire de l’acupuncture peut être généralisée dans tout le corps. En effet, on se demande souvent si les aiguilles doivent être insérées dans des sites spécifiques pour avoir le meilleur effet. De plus, seules quelques études ont montré la spécificité d’un point d’acupuncture dans des conditions douloureuses; (17,18) la majorité des études ont montré la spécificité d’un point d’acupuncture dans des conditions non douloureuses.(19-23)

Une stimulation prolongée ou répétée habitue les neurones du thalamus à un état d’hyperexcitabilité, ce qui conduit à un état de douleur chronique.(24) Dans ces circonstances, la stimulation de points d’acupuncture spécifiques peut modifier l’excitabilité des neurones hyperexcitables dans le foyer thalamique. Fait intéressant, le centre du pli du poignet sur l’aspect palmaire, où se trouve PC7, est un site miroir anatomique du talon.

Des études ont suggéré que, puisque le système opioïde endogène et les mécanismes DNIC sont à la fois rapides et de courte durée d’action, ces mécanismes peuvent ne pas contribuer de manière importante à l’apparition lente et progressive des effets analgésiques de l’acupuncture.(12,25) Il est probable que différents mécanismes sont impliqués dans le traitement par acupuncture de différentes conditions douloureuses. Par exemple, l’effet remarqué pour PC7 dans le traitement de la douleur au talon pourrait être un effet anti-inflammatoire, au lieu d’une action analgésique, précédemment observée pour LI4.(26,27)

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer les effets de l’électro-acupuncture. En plus de l’inflammation provoquée par la fasciite plantaire, la maladie provoque des douleurs myofasciales dues au développement de points de déclenchement dans les muscles du pied. Les chercheurs ont suggéré que ces points peuvent être désactivés par l’acupuncture, la stimulation électrique fournissant un effet « additif ».(28,29) La désactivation des points de déclenchement pourrait également soulager la stimulation nocive, entraînant une sensibilisation centrale de la moelle épinière et du système nerveux central. Comme il existe des preuves scientifiques soutenant un lien entre la stimulation électrique des points d’acupuncture et la libération d’endorphines, ces chercheurs ont également théorisé que l’électro-acupuncture pourrait activer le système de soulagement de la douleur du corps, augmentant la concentration d’endorphines dans le système nerveux central et diminuant la quantité de signaux de douleur qui arrivent au niveau de la moelle épinière.(30,31)

La présente étude n’était pas sans limites. Comme un seul auteur a effectué cet examen, la possibilité d’un biais dans la sélection et l’évaluation de l’étude, qui aurait pu avoir une incidence sur ses résultats, ne peut être négligée. De plus, seules deux bases de données ont été utilisées pour les recherches documentaires et seules les études publiées en langue anglaise ont été recherchées.

Malgré ses limites, les principaux messages à retenir de cette étude sont:

• D’autres études avec des échantillons de plus grande taille qui comparent des placebos inertes, tels que l’acupuncture fictive, un traitement conventionnel et un groupe témoin pur sans traitement en tant que bras parallèles, sont recommandées.

• Ces études doivent appliquer des méthodes uniformes et cohérentes d’application de l’acupuncture tout au long du cours d’étude.

• Des informations détaillées concernant les qualifications et l’expérience des acupuncteurs impliqués doivent être mises à disposition.

• La durée de l’étude doit être prolongée à un minimum de six mois afin d’étudier les effets à plus long terme de l’acupuncture.

• Un meilleur système de notation devrait être envisagé pour mesurer la qualité des études qui ne peuvent pas assurer l’aveuglement de l’évaluateur et des participants, comme c’est le cas pour l’acupuncture, au lieu d’essayer d’adapter ces études aux systèmes de notation existants. Un système de classement modulaire permettant une configuration adaptée au type d’étude tenté pourrait être conçu.

• Des études futures pourraient inclure des mesures objectives de la guérison de la fasciite plantaire et de l’efficacité du traitement, telles que la mesure échographique de l’épaisseur du fascia plantaire, en plus des scores VAS.

• Les recherches futures liées à l’acupuncture devraient envisager d’utiliser les lignes directrices de 2010 sur les rapports STRICTA (Normes de Déclaration des Interventions dans les essais cliniques d’acupuncture).(32) Ceux-ci fournissent une liste de contrôle détaillée pour assurer l’exhaustivité, la transparence, l’exactitude de l’interprétation et la reproductibilité.

• Pour les examens futurs, des bases de données de recherche chinoises telles que la base de données sur la littérature académique chinoise et les données Wanfang pourraient être incluses dans la recherche d’articles connexes. Ces bases de données non anglaises ont été exclues dans la présente revue, car l’auteur ne connaît pas la langue chinoise.

En conclusion, l’acupuncture peut être une modalité de traitement sûre et efficace pour la prise en charge à court terme de la fasciite plantaire. Quatre études ont montré une réduction significative de la douleur pendant 4 à 8 semaines de traitement par rapport au traitement standard ou à l’acupuncture fictive. Cependant, l’hétérogénéité de ces études limite la formation d’une conclusion définitive concernant l’efficacité de l’acupuncture pour réduire la douleur chez les patients atteints de fasciite plantaire à plus long terme, et des recherches supplémentaires sont nécessaires.