Prise en charge de l’œdème des voies respiratoires supérieures causé par un œdème de quincke héréditaire

L’œdème de quincke héréditaire (AOH) est un trouble rare de l’hérédité autosomique dominante. Son origine génétique implique une mutation du gène codant pour l’inhibiteur C1 (C1-INH) ou la protéine facteur XII (FXII). Diverses mutations du gène C1-INH peuvent entraîner une protéine C1-INH insuffisamment faible (HAE-C1-INH -Type I) ou une protéine dysfonctionnelle en quantités normales ou même excessives (HAE-C1-INH-Type II). Cette altération de la fonction C1-INH conduit à l’activation de plusieurs systèmes en cascade d’enzymes plasmatiques (complément, fibrinolytique, coagulation et kinine) contrôlés par la protéine C1-INH et conduisant à la libération de bradykinine. La bradykinine, un médiateur vasoactif, améliore la perméabilité capillaire et entraîne l’extravasation du plasma dans l’espace interstitiel, provoquant la formation d’un œdème. Le diagnostic d’AOH est établi par les antécédents familiaux et la manifestation clinique, ainsi que par la détermination de la concentration antigénique et de l’activité fonctionnelle du composant du complément C4 et du C1-INH. Une nouvelle forme (AOH-FXII -Type III) d’AOH, décrite en 2000, survient principalement chez les femelles et n’est pas associée à un déficit en C1-INH. La mutation du gène du facteur XII peut être identifiée comme la cause sous-jacente (AOH-FXII – Type III) dans une proportion de cas, mais le contexte héréditaire n’a pas encore été élucidé dans le reste (AOH – inconnu). Le diagnostic est suggéré par les antécédents familiaux, le moment de l’apparition des symptômes (après la puberté, pendant la grossesse ou l’utilisation de contraceptifs oraux), les manifestations cliniques, les facteurs déclencheurs (contraceptifs œstrogènes, grossesse, traitement hormonal substitutif œstrogénique), la prédominance des femmes parmi les patients et la réponse favorable au remplacement de la progestérone. L’AOH de type III est une entité relativement nouvelle et, par conséquent, l’expérience clinique pertinente est limitée. Par conséquent, les informations suivantes concernent principalement les types I et II de l’AOH-C1-INH, tandis que les observations relatives à l’AOH-Type III de la maladie sont commentées dans les sections appropriées.

Les trois types d’AOH sont caractérisés par des crises récurrentes d’épisodes angio-œdémateux, dont la gravité et la fréquence sont très variables chez les patients atteints. L’œdème de quincke peut impliquer à la fois la sous-muqueuse et la sous-muqueuse. L’œdème sous-cutané apparaît sur les extrémités, le visage, le torse, le cou et les organes génitaux et non traité disparaît généralement spontanément en quelques jours. L’œdème sous-muqueux dans le tractus gastro-intestinal peut provoquer des douleurs abdominales coliques, des nausées, des vomissements, une dysphagie et une diarrhée. Ces symptômes peuvent imiter une « catastrophe abdominale aiguë » et, par conséquent, les patients atteints peuvent être soumis à une exploration chirurgicale inutile pendant les crises. L’œdème de la muqueuse des voies respiratoires peut provoquer une asphyxie mortelle par obstruction. Il concerne principalement la muqueuse des voies respiratoires supérieures et ne se manifeste que rarement par un œdème pulmonaire. Le pathomécanisme exact de ce phénomène est encore inconnu.

Œdème des voies respiratoires supérieures (EAU) dans l’AOH

1. Mortalité aux EAU

L’œdème des voies respiratoires supérieures (EAU) peut entraîner une asphyxie en provoquant une obstruction des voies respiratoires avec une mortalité de 30 à 50% des cas non diagnostiqués ou mal gérés. Bork a enregistré 29 décès par suffocation dans sa série de patients. Avant le diagnostic, une asphyxie provisoirement attribuée à l’AOH-C1-INH s’est produite dans six des 49 familles suivies au Centre hongrois de l’AOH. Une famille a perdu trois de ses membres à cause d’une obstruction des voies respiratoires supérieures. Bien que la mortalité des EAU se soit considérablement améliorée, des cas mortels se produisent toujours. Selon nos archives hongroises des 15 dernières années, un patient est décédé d’asphyxie due à une obstruction des voies respiratoires. L’issue fatale était liée à des retards dans l’initiation du traitement d’urgence, au manque de conditions matérielles et personnelles préalables à l’établissement de la perméabilité des voies respiratoires et à une mauvaise observance du patient.

2. Nomenclature des EAU

Dans les publications, les EAU sont simplement appelés « œdème laryngé ». Ce terme, cependant, ne décrit pas la condition avec précision, car l’œdème implique souvent la muqueuse du méso- et de l’hypopharynx en plus. Curieusement, la formation d’œdème épargne la muqueuse de la cavité nasale et des sinus paranasaux. L’emplacement anatomique exact du gonflement œdémateux reste inconnu dans une grande proportion des cas, car les patients ne sont que rarement vus par des spécialistes ORL lors des crises. Nous ne connaissons aucune preuve endoscopique objective sur le pourcentage de cas réels d’œdème laryngé parmi les cas étiquetés comme « œdème laryngé » ou sur la répartition de ces cas en fonction de l’implication des segments anatomiques individuels du larynx. Dans la majorité des publications, l’atteinte laryngée est déduite de signes indirects uniquement (approfondissement de la voix du patient, enrouement, aphonie, etc.). Par conséquent, le remplacement du terme « œdème laryngé » par « œdème des voies respiratoires supérieures (EAU) » semble plus approprié et précis.

3. Le diagnostic des EAU

3.1. Manifestations cliniques et localisation des Émirats arabes Unis

La reconnaissance de l’atteinte des voies respiratoires est d’une importance primordiale, en particulier pour les patients, car l’issue d’une crise est souvent déterminée par la rapidité de l’obtention d’une aide médicale et la réception précoce d’un traitement approprié. Les symptômes subjectifs potentiels des Émirats arabes unis (classés en gravité croissante) sont les suivants:

• Gorge douloureuse, éraflée, qui démange

• ‘ Quelque chose s’est coincé dans la gorge’

• Sensation de masse dans la gorge

• Sensation d’oppression de la gorge

• Dysphagie

• Changements de voix

• Voix aigüe ou rauque

• Rugosité de la voix

• Toux résonnante et « barky »

• Stridor

• Dyspnée

• Peur de l’étouffement

• Aphonie

• Incapacité de respirer, de parler ou de tousser – le patient peut saisir sa gorge avec le pouce et l’index (c’est-à-dire présenter le signe d’étouffement universel)

• Anxiété et agitation

L’œdème du visage et des lèvres comprend généralement environ 3% (1,8% dans notre série) des épisodes d’œdème sous-cutané. Il doit être considéré comme un symptôme « initial » important, car les Emirats arabes unis sont précédés d’un œdème facial / labial dans 15 à 30% des cas. Le gonflement œdémateux du visage est plus fréquent chez l’AOH-FXII. L’œdème de la langue se produit comme un phénomène isolé dans environ 12% des épisodes; cependant, il peut également accompagner un œdème pharyngé ou des Émirats arabes unis. L’incidence de l’œdème lingual était sensiblement plus faible, n’étant que de 0,02% dans notre population de patients. Remarquablement, l’atteinte de la langue est beaucoup plus fréquente dans les angioedèmes (également médiés par la bradykinine) induits par les IAE, les ARA et l’AOH-FXII. Les Émirats arabes Unis peuvent également accompagner un œdème des extrémités, mais il ne survient que rarement lors d’une attaque œdémateuse abdominale.

3.2. L’évolution clinique d’une attaque aux Émirats Arabes Unis

En général, les Émirats arabes unis évoluent vers un état grave sur plusieurs heures (médiane: 8,3 heures). Parfois, l’aggravation des symptômes bénins préexistants ne prend que quelques minutes en raison de la propagation rapide de l’œdème. Alternativement, l’épisode peut suivre un cours intrinsèquement fulminant ou ses symptômes peuvent se résorber spontanément. Les conséquences de l’obstruction deviennent apparentes plus tôt chez les enfants en raison du diamètre des voies respiratoires plus petit, de la réserve physiologique réduite et de la fatigue facile des muscles respiratoires. Alors que chez les adultes, un gonflement œdémateux de 1 mm d’épaisseur entraîne une réduction de 27% de la section transversale des voies respiratoires, il représente une réduction de 44% chez les enfants et de 75% chez les nouveau-nés. Ainsi, seul un gonflement mineur de la muqueuse des voies respiratoires peut causer de graves difficultés respiratoires chez les enfants. Les amygdales ou l’hypertrophie adénoïde peuvent aggraver davantage la dysphagie et la dyspnée.

3.3. L’apparition et la fréquence des symptômes UAE

Bien que des épisodes d’angioedème puissent survenir à tout âge, leur apparition initiale dans les AOH de type I et II est généralement observée entre 6 et 8 ans, ainsi qu’à l’adolescence. Dans le cas de l’AOH de type III-FXII, la plupart des symptômes commencent au cours de la deuxième décennie de la vie. En général, les EAU surviennent pour la première fois après l’âge de 11 ans et jusqu’à 21 ans. Cependant, il a été observé dès l’âge de 3 ans et jusqu’à l’âge avancé de 78 ans. Nos observations confirment cette large tranche d’âge d’occurrence. Les EAU sont rares en tant que symptôme initial.. Dans notre série, les EAU étaient la manifestation initiale de la maladie chez 7 patients sur 132 (tous sont de jeunes femmes). Cela correspond à 5,3% du nombre total d’attaques, ce qui est similaire à la proportion de 6,3% observée après le diagnostic (n = 489/7044). BORK a décrit l’œdème laryngé comme le symptôme initial dans un seul cas pédiatrique âgé de 9 ans seulement, et la proportion d’EAU par rapport au nombre total d’attaques était de 0,8% (n = 1/125). Les proportions de patients qui ont déjà connu un EAU sont énoncées par divers auteurs comme suit: AGOSTONI – 48%; PRUET – 50%; CICARDI – 78%; BYGUM – 55%; BORK – 49,6%. Nous avons trouvé 56% dans notre série. Les Émirats arabes Unis surviennent plus fréquemment entre 21 et 40 ans que pendant l’enfance ou à l’âge adulte.

3.4. Examen physique

Les signes et symptômes des EAU peuvent inclure:

• Changements de voix

• Enrouement

• Rugosité de la voix

• Toux résonnante et « barky »

• Stridor

• Dyspnée

• Aphonie

• Anxiété et agitation

• Tentatives désespérées de respirer, accompagnées de rétractions intercostales et supraclaviculaires

• Cyanose rapidement progressive

• Diminution de l’effort respiratoire

• Perte de conscience

• Hypertension artérielle et tachycardie, suivies d’hypotension et de bradycardie

• Arrêt cardiaque

• La mort est inévitable si l’obstruction asphyxiante n’est pas soulagée dans les 2 à 5 minutes suivant son apparition

L’œdème du palais mou, de l’arcade pharyngée, de la luette et de la langue est facile à déterminer à l’aide d’une spatule, tandis que l’évaluation de l’état du larynx nécessite une inspection endoscopique par un spécialiste. Ce dernier, cependant, est rare ou irréalisable dans la pratique quotidienne, car la gestion des urgences des EAU n’est que rarement entreprise par un service ORL. La laryngoscopie indirecte, une méthode plus simple d’évaluation du larynx, est difficile à réaliser chez les patients pédiatriques en raison du manque de coopération. L’examen peut également échouer chez l’adulte si le réflexe pharyngé est hyperactif. De plus, le contact mécanique entre la paroi pharyngée et le laryngoscope peut entraîner la progression de l’œdème. Effectuer une laryngoscopie indirecte est également difficile en présence d’un œdème lingual marqué. Une naso-pharyngoscopie flexible peut s’avérer appropriée pour l’inspection de l’œdème des voies respiratoires. L’aspect visuel du gonflement œdémateux ne diffère pas de celui causé par un œdème d’autres étiologies (telles que inflammatoire, allergique)

3,5. Facteurs déclencheurs

Il a été rapporté qu’environ 58% des patients peuvent identifier un ou plusieurs facteurs provoquant leurs crises œdémateuses, mais cette proportion était de 85% dans notre série. Les facteurs déclencheurs connus des crises d’AOH comprennent les traumatismes mécaniques, le stress émotionnel, les interventions chirurgicales ou diagnostiques effectuées dans la région de la tête et du cou, les fluctuations physiologiques des hormones sexuelles (pendant la puberté, les règles, la grossesse), certains aliments et médicaments (tels que les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes et les OCs, les inhibiteurs de l’ECA). Aux Émirats arabes Unis, la gamme de facteurs déclenchants identifiables est différente, les plus courants étant les procédures chirurgicales ou diagnostiques dans la région de la tête et du cou (telles que l’intubation endotrachéale). La chirurgie dentaire est une cause majeure, potentiellement associée à la mort des EAU. Avant que le diagnostic d’AOH ne soit établi, un œdème facial ou un œdème associé à une intervention dentaire peut être confondu avec une réaction allergique à l’anesthésique local, ce qui peut retarder la reconnaissance de la véritable nature de l’urgence. Bien que rarement soulignée comme facteur provoquant potentiel, l’infection aiguë des voies respiratoires supérieures a été identifiée comme le facteur déclenchant des EAU chez 38% de nos 139 patients. L’œdème consécutif du visage ou des lèvres, survenant par des mécanismes indirects après un traumatisme mécanique à la tête, au visage ou au cou, progresse souvent pour impliquer la muqueuse des voies respiratoires supérieures. Dans l’AOH de type III-FXII, l’introduction d’une contraception orale et la première grossesse peuvent toutes deux induire l’apparition de symptômes initiaux.

3.6. Diagnostic différentiel

Les troubles suivants peuvent être envisagés si des symptômes évocateurs d’une obstruction des voies respiratoires supérieures surviennent chez un patient atteint d’AOH connu: infections (laryngite, amygdalite, absécès péritonillaire, épiglottite), affections allergiques, néoplasmes, corps étranger, empoisonnement, maladie auto-immune, maladie endocrinienne, reflux gastro-œsophagien et anomalies fonctionnelles (dépression du SNC, dysfonctionnement neuromusculaire, anomalies du système nerveux périphérique). Ces conditions peuvent être distinguées les unes des autres par l’évaluation des antécédents du patient, des résultats de l’examen physique, des manifestations cliniques observées et des anomalies de laboratoire.

Des indices utiles pour clarifier l’étiologie des épisodes UAE survenant avant le diagnostic d’AOH comprennent des antécédents familiaux positifs, un œdème sous-cutané récurrent ou des épisodes de douleurs abdominales coliques de plusieurs jours, accompagnés de nausées et de vomissements. Un autre signe d’importance diagnostique différentielle potentielle est que les médicaments classiquement utilisés pour soulager l’œdème des voies respiratoires (tels que les glucocorticoïdes, les antihistaminiques et l’épinéphrine) – connus pour obtenir une amélioration particulièrement rapide chez les enfants par rapport aux adultes – ont tendance à être inefficaces pour réduire l’enflure œdémateuse causée par l’AOH.

4. Prise en charge

4.1Éducation des patients

Informer les patients sur les EAU est un élément important de leur éducation. Il faut souligner que pratiquement tout type d’œdème des voies respiratoires peut entraîner une maladie potentiellement mortelle. Les manifestations des EAU doivent être expliquées en détail, car la reconnaissance précoce des signes et symptômes pertinents peut affecter l’issue de l’épisode. Il faut prendre soin de ne pas effrayer le patient tout en soulignant les dangers des EAU. Les patients doivent savoir que s’il n’est pas possible de prédire le moment de l’apparition et la localisation de l’attaque, le risque de développer des Emirats arabes unis est augmenté par un œdème du visage, des lèvres et de la langue du cou. Les facteurs de risque supplémentaires comprennent les procédures effectuées dans la région de la tête et du cou, la narcose intratrachéale (chez les patients ayant des antécédents d’EAU) et l’âge entre 11 et 45 ans. Les patients doivent recevoir des informations verbales et écrites sur leur maladie et ses manifestations potentielles. Ils devraient recevoir une carte d’information médicale pour les urgences et un journal du patient pour enregistrer l’apparition des symptômes et l’utilisation des traitements. Des médicaments pour soulager les crises oedémateuses aiguës doivent également être fournis (tels que C1-INH), que le patient ait ou non déjà subi un épisode sévère auparavant.

4.2 Prise en charge de l’événement Emirats Arabes Unis

Chaque fois qu’il est suspecté, le traitement des Emirats arabes unis doit être commencé le plus tôt possible après la reconnaissance de l’apparition des symptômes initiaux. L’œdème du visage, des lèvres et du cou nécessite une intervention immédiate. Les options actuelles de pharmacothérapie dans ce cadre de traitement comprennent la thérapie de remplacement de la C1-INH dérivée du plasma (pdC1-INH), l’icatibant (un antagoniste des récepteurs de la bradykinine) et l’ecallantide (un inhibiteur de la kallikréine). Il existe plus de 30 ans d’expérience clinique avec pdC1-INH. L’administration intraveineuse de cet agent à une dose de 500 à 1000 U est suivie d’une amélioration substantielle des symptômes cliniques dans les 30 à 60 minutes. Dans la grande majorité des cas, le traitement par pdC1-INH élimine généralement complètement les symptômes dans les 12 heures. Des études contrôlées contre placebo en double aveugle menées récemment avec le concentré de pdC1-INH ont établi la dose recommandée à 20 U/kg. Le concentré de PdC1-INH est sûr et efficace avec des effets secondaires minimes.. La sécurité virale des préparations fabriquées à l’aide de technologies innovantes de pasteurisation et de nanofiltration est excellente. Le traitement par le concentré de pdC1-INH n’entraîne pas la formation d’anticorps et est sans danger pour les enfants, les femmes enceintes et les mères allaitantes. Seules des données limitées sont disponibles sur son utilisation dans l’AOH de type III à XII mais semblent efficaces chez la majorité des patients. À notre avis, la meilleure approche consiste à distribuer le concentré de pdC1-INH directement aux patients afin qu’il soit constamment disponible à domicile pour une utilisation sur demande. Tous les patients suivis au Centre hongrois ont reçu gratuitement du concentré de pdC1-INH. Sur proposition du directeur du Centre, les médecins de famille et les spécialistes sont autorisés à prescrire ce médicament en ambulatoire. L’auto-administration de médicaments d’urgence a considérablement amélioré la qualité de vie des patients dans certains pays. Après avoir maîtrisé la technique de l’injection intraveineuse, les patients peuvent s’auto-administrer le médicament ou le faire perfuser par un assistant approprié. L’expérience de l’auto-administration de concentré de pdC1-INH pour le traitement des crises suggère qu’il s’agit d’une option viable et sûre permettant un traitement plus rapide et plus efficace des crises d’angioedème sévères chez les patients atteints d’AOH.

Des études cliniques ont démontré l’efficacité et l’innocuité des nouveaux agents, icatibant et ecallantide. Les deux doivent être administrés par injection sous-cutanée, ce qui permet une administration rapide et simple. L’expérience du suivi à long terme n’est pas encore disponible, et aucun de ces produits n’a été approuvé pour une utilisation chez les femmes enceintes, les mères allaitantes, les patients pédiatriques, ni pour l’auto-administration. Malgré cela, il existe une demande énorme parmi les patients et les médecins pour des alternatives thérapeutiques supplémentaires, sûres et efficaces pour les attaques d’AOH et les Émirats arabes unis en particulier. Bien qu’il ne soit pas encore disponible pour une utilisation clinique, le C1-INH recombinant est également un nouveau médicament pour le traitement. Si aucun des médicaments approuvés n’est disponible, du plasma frais congelé ou solvant-détergent peut être utilisé. Cependant, ce n’est plus considéré comme une thérapie de pointe et cela peut même aggraver les symptômes. Après la thérapie d’urgence réussie des EAU, une observation médicale du patient est nécessaire dans un établissement où la gestion des soins intensifs est disponible jusqu’à la résolution complète des symptômes.

En cas de signes alarmants d’obstruction des voies respiratoires (tels que stridor, dyspnée et signes d’arrêt respiratoire), la perméabilité des voies respiratoires doit être rétablie et de l’oxygène doit être administré en même temps que le remplacement du liquide parentéral. L’intubation oro- ou nasopharyngée peut être utile chez les patients inconscients. Si l’intubation n’est pas jugée nécessaire, le patient doit être placé en position semi-couchée, tête en bas (« coma »). En cas de stridor, d’enrouement ou d’hypoxémie, une intubation immédiate est essentielle. L’étendue et la localisation de l’œdème peuvent interférer avec l’intubation endotrachéale nécessitant une perméabilité des voies respiratoires rétablie par une intervention chirurgicale.

La cricothyroïdotomie est une procédure d’urgence visant à prévenir la mort par suffocation causée par une obstruction des voies respiratoires supérieures, lorsque ni l’intubation endotrachéale, ni la trachéotomie ne sont réalisables. Il est relativement facile à réaliser (la membrane cricothyroïdienne est proche de la surface de la peau) et n’est que rarement associée à des complications (telles que sténose sous-glottique, fracture thyroïdienne, hémorragie et pneumothorax). Des ensembles de cricothyroïdotomie commerciaux sont disponibles. L’insertion d’un cathéter intraveineux de gros calibre à travers la membrane cricothyroïdienne perforée est une méthode rapide, simple, relativement sûre et très efficace. Le diamètre intérieur minimum du tube permettant un échange gazeux adéquat pendant la respiration spontanée est de 3 millimètres.

Les techniques de trachéotomie percutanée (PCT) gagnent en popularité dans les services de soins intensifs chirurgicaux, en particulier dans les chambres « post-opératoires » ou les unités de soins post-anesthésie. Les indications pour le PCT sont les mêmes que celles pour la trachéotomie standard.

Une trachéotomie chirurgicale appropriée sous anesthésie locale peut être une approche prudente dans des conditions contrôlées. Lorsque cette procédure n’est pas réalisable en raison d’un gonflement oedémateux extrême du cou, une cricothyroïdectomie est toujours disponible pour rétablir la perméabilité des voies respiratoires. Chez 10% des patients, les antécédents médicaux contiennent une trachéotomie d’urgence ayant été réalisée, occasionnellement à plusieurs reprises, avant le diagnostic d’AOH-C1-INH. Plus étonnant encore, la peur de l’absence de traitement d’urgence approprié a incité certains patients à opter pour une trachéotomie permanente. Dans notre population de patients, une trachéotomie antérieure a été identifiée dans l’histoire de 7 des 132 patients – 2 d’entre eux ont subi cette procédure deux fois et 4 autres à quatre reprises. Chez 35 patients atteints d’AOH de type III-FXII, 74 épisodes d’œdème laryngé sont survenus, 3 d’entre eux nécessitant une intubation et dans 1 cas, une trachéotomie d’urgence a dû être pratiquée.

4.3.Prophylaxie

4.3.1 Élimination des facteurs déclencheurs

L’élimination des déclencheurs comprend l’évitement des traumatismes mécaniques; le choix d’activités sportives appropriées; l’élimination du stress mental; prévention des infections (il faut éviter d’envoyer les enfants trop tôt dans les écoles maternelles); vaccination protectrice; reconnaissance précoce et traitement symptomatique approprié des infections. Le Centre AOH doit être consulté avant de commencer un traitement médicamenteux prophylactique à long terme. Les contraceptifs oraux contenant des œstrogènes, les substituts hormonaux, les IAE et les ARA doivent être évités.

4.3.2. Prophylaxie à court terme

4.3.2.Une prophylaxie « classique » à court terme

Étant donné que les interventions chirurgicales et diagnostiques (le plus souvent dentaires et ORL) effectuées dans la région de la tête peuvent induire des EMAE, l’introduction d’une prophylaxie à court terme au préalable est justifiée. L’approche la plus appropriée et la plus sûre consiste à administrer le concentré de pdC1-INH (500 à 1500 U; 10 à 20 unités / kg) une heure avant la procédure. Selon GOMPELS et al, l’utilisation prophylactique de ce médicament est recommandée dans les 24 heures précédant l’intervention envisagée. Comme le confirment plusieurs publications, le concentré de pdC1-INH est très efficace pour la prophylaxie à court terme contre les Émirats arabes Unis liés à la procédure.

Le traitement oral est une alternative potentielle, de préférence avec des androgènes atténués (SAa; danazol, stanozolol et oxandrolone) ou des antifibrinolytiques moins efficaces (AFs; acide epsilon-aminocaproïque, acide tranexamique), en administrant ces agents à des doses accrues pendant plusieurs jours avant et après l’intervention. Cette option peut être appropriée lorsque le patient doit subir une intervention mineure, lorsque le concentré de C1-INH n’est pas disponible ou si le patient a déjà reçu les médicaments susmentionnés. Nonobstant une dose orale ininterrompue avec ces médicaments, le concentré de C1-INH doit cependant être maintenu prêt pendant toute la durée de la procédure invasive. Lorsque le pdC1-INH n’est pas disponible, le plasma frais congelé traité au solvant et au détergent est une alternative potentielle (voir ci-dessus sous traitement d’urgence).

4.3.2/B Prophylaxie à court terme « alternative »

Les soins de suivi des patients sont principalement axés sur la prévention des attaques menaçant le pronostic vital aux EAU. La prophylaxie alternative – une version modifiée de la prophylaxie à court terme – offre des moyens doux et efficaces à cette fin. Le traitement médicamenteux (avec AFs, SAa ou pdC1-INH) est administré pendant la durée (de plusieurs heures ou jours) des facteurs déclencheurs pathologiques, physiologiques ou environnementaux (infection aiguë des voies respiratoires, règles, traumatisme mécanique ou stress mental) – ou pendant plusieurs jours après l’apparition des symptômes prodromiques. Cette stratégie peut prévenir l’apparition d’un œdème ou au moins en atténuer la gravité et la durée, et prévenir les Émirats arabes Unis. L’icatibant et l’écallantide n’ont pas été utilisés en prophylaxie.

4.3.3. Prophylaxie à long terme

L’objectif de la prophylaxie à long terme (LTP) est de minimiser l’impact de l’AOH sur la vie quotidienne et de prévenir l’apparition d’attaques potentiellement mortelles. L’introduction de la LTP est justifiée si les antécédents du patient contiennent des UAE ou si les attaques se reproduisent fréquemment. Nous avons observé une corrélation positive entre la fréquence d’attaque et la survenue des EMA et, par conséquent, la réduction de la fréquence d’attaque est associée à un risque plus faible d’EAU. Les autres circonstances prises en compte par les directives pertinentes lors de l’évaluation des indications pour l’introduction de la LTP comprennent la disponibilité d’un traitement d’urgence, la dépendance aux analgésiques, l’accès rapide aux soins médicaux, le nombre de visites d’urgence, l’absentéisme au travail ou à l’école.

Les médicaments appropriés pour la LTP comprennent l’AFs, le Saa et le concentré de pdC1-INH. L’efficacité du SAa est supérieure à celle de l’AFS, mais les AFS ont un meilleur profil d’innocuité (bien que les preuves d’efficacité à l’appui de leur utilisation soient moins certaines). Néanmoins, les AFS sont les médicaments de choix pour le traitement des femmes et des patients pédiatriques. Les AFS sont contre-indiqués dans les maladies thromboemboliques et, par conséquent, un dépistage de la thrombophilie est recommandé avant le début du traitement par ce médicament. Les SAA sont plus efficaces et permettent une réduction statistiquement significative du nombre d’épisodes œdémateux. Le danazol est le plus largement utilisé. BORK & BYGUM a signalé un 92.réduction de 5% du nombre d’attaques laryngées pendant le suivi à long terme de leurs 118 patients. Il convient de noter cependant que les Émirats arabes Unis peuvent toujours survenir malgré la prophylaxie avec ces médicaments et que 5 à 8% des patients ne répondent pas du tout au traitement au danazol. De plus, l’efficacité du danazol peut diminuer au fil des années d’utilisation. Le traitement peut être regardé avec une approche à dose croissante ou décroissante. Le cas échéant, le danazol peut également être administré à des patients pédiatriques. Les effets indésirables peuvent être évités en administrant la dose efficace la plus faible, ainsi qu’en surveillant régulièrement le patient. Le cas échéant, la LTP peut être mise en œuvre en utilisant pdC1-INH et ce médicament doit être administré si les agents oraux mentionnés ci-dessus sont inefficaces, intolérables ou contre-indiqués.

Kreuz a rapporté de bons résultats avec un traitement de remplacement individualisé de pC1-INH, qui a empêché les attaques oedémateuses UAE et faciales. On s’attend à ce que le concentré recombinant de C1-INH soit un autre ajout précieux à la gamme de médicaments appropriés pour la LTP. La prophylaxie à long terme avec remplacement de la progestérone s’est avérée efficace dans le cas de l’AOH de type III-FXII.

4.3.4. Prophylaxie intermittente

Dans certaines circonstances, il peut être approprié d’administrer la prophylaxie pendant de brèves périodes seulement. Ceux-ci incluent les situations où le nombre et la gravité des attaques œdémateuses ont changé et bien que la cause sous-jacente soit suspectée, elle ne peut pas être éliminée. De plus, une prophylaxie intermittente est recommandée pendant les périodes critiques prolongées connues pour provoquer des crises œdémateuses (telles que le début de l’école, les périodes d’examen, les épidémies d’infection, les changements de temps pendant les mois d’hiver, les problèmes familiaux, la puberté, la grossesse, etc.). Les médicaments utilisés pour la LTP peuvent être administrés tant que le risque accru d’attaques œdémateuses persiste. Chez les patients pédiatriques, la LTP peut s’avérer particulièrement efficace et sûre pour prévenir les Emirats arabes Unis (soumis pour publication).