Message urgent: La constipation peut être le signe d’étiologies graves, voire potentiellement mortelles. Une fois que les causes non bénignes ont été éliminées, l’accent devrait être mis sur l’évacuation et les changements alimentaires et de style de vie pour prévenir les récidives.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS et Peter Rosen, MD
Introduction
La constipation est une plainte courante, représentant environ 2,5 millions de visites chez le médecin chaque année. Avec la difficulté croissante d’obtenir un rendez-vous rapide avec un médecin de soins primaires, de plus en plus de ces patients utilisent des établissements de soins d’urgence.
Bien qu’il soit le plus souvent observé chez les enfants, les femmes et les patients de plus de 70 ans, il est une réalité que la plupart des gens ont souffert de constipation à un moment donné. C’est une plainte commune et souvent bénigne qu’il est facile de négliger comme une nuisance mineure. Néanmoins, il est associé à un large éventail d’étiologies, y compris certains problèmes graves; l’initiation d’un traitement efficace doit commencer par leur élimination en tant que facteurs possibles.
La constipation est définie comme des selles peu fréquentes, de forme et diffiocultes. L’obstipation est l’incapacité de passer les selles ou les flatulences.
Étant donné que la constipation est souvent un symptôme d’une maladie sous-jacente plus importante, il est nécessaire de clarifier avec le patient les caractéristiques réelles, telles que la fréquence, en quoi celles-ci diffèrent des autres symptômes associés tels que la douleur, les saignements, les efforts, les nausées, les vomissements et la perte de poids. En tant que nouveau symptôme soudain chez un patient, la constipation devrait augmenter le niveau de préoccupation pour les étiologies non bénignes et ne pas être présumée être une entité autonome.
Il est impératif d’exclure les étiologies graves et potentiellement mortelles. Cependant, sans autres symptômes associés, un traitement empirique et une évaluation ambulatoire de la constipation sont généralement appropriés.
Les objectifs de traitement de la constipation fonctionnelle dans les soins d’urgence se concentrent sur l’évacuation initiale et la prévention des récidives. L’éducation concernant les changements alimentaires et de style de vie est souvent justifiée.
Il existe de nombreuses options de traitement; malheureusement, de bonnes preuves pour bon nombre de ces remèdes font défaut. Les preuves les plus solides soutiennent l’efficacité des agents formant des masses, tels que le psyllium, et des agents osmotiques, tels que le polyéthylène glycol.1
Classiquement, la constipation chronique a été définie par les critères de Rome tels que présentés dans le tableau 1.2
La définition de la constipation peut aller de la simple plainte d’un patient de diminution de la fréquence des selles aux critères de Rome plus complexes et spécifiques des gastro-entérologues.
| Tableau 1. Critères de Rome pour la constipation Chronique2 | |
| Adultes | ≥ 2 des suivants pendant au moins 12 semaines (non consécutives) au cours des 12 mois précédents et au moins 6 mois avant le diagnostic: · Effort pendant ≥25 % des selles · Selles grumeleuses ou dures pour ≥ 25 % des selles · Sensation d’évacuation incomplète pour ≥25 % des selles (p. ex., évacuation distale ou soutien du plancher pelvien) · Sensation d’obstruction ou de blocage anorectal ≥ 25% du temps |
| Nourrissons et enfants | |
Physiopathologie
La constipation est habituellement, un problème multifactoriel. Il est souvent associé à une faible teneur en fibres alimentaires, à un apport hydrique insuffisant et à une immobilité ou à un mode de vie sédentaire. Les changements dans l’alimentation et la routine quotidienne tels que les voyages, la grossesse ou d’autres modifications du mode de vie peuvent également entraîner de la constipation. Il existe cependant peu de preuves dans la littérature concernant la contribution réelle de bon nombre de ces facteurs.3
La constipation peut également être causée par des médicaments – un délinquant le plus important étant les opiacés – ou des processus pathologiques tels qu’une masse ou une sténose, ainsi que des troubles neurologiques et des troubles du tissu conjonctif. Souvent, les nourrissons sont présumés constipés lorsqu’ils semblent être tendus; c’est ce qu’on appelle la dyschézie infantile. Cette circonstance nécessite plus de réconfort parental que de traitement. Chez les enfants plus âgés, l’étiologie est susceptible d’impliquer un entraînement aux toilettes, un changement de régime alimentaire et une perturbation des habitudes intestinales, comme l’entrée à l’école.
Les tableaux 2 et 3 montrent la myriade d’étiologies supplémentaires de la constipation.
| Tableau 2. Causes supplémentaires de Consipation4 | |
| Aiguë ou subaiguë | · IG: cancer obstructif, volvulus, sténose, hernie, adhésion, masses pelviennes ou abdominales, inflammation · Médicament: ajout d’un nouveau médicament (par exemple, antipsychotique, anticholinergique, analgésique narcotique, antiacides) |
| Chronic | · GI: slow-growing tumor, colonic dysmotility, paraplegia, cerebral palsy · Endocrine: diabetes, hypothyroidism, hyperparathyroidism · Rheumatologic: scleroderma · Toxicological: lead poisoning |
| Table 3. Medications Associated with Constipation | |
| · Anticholinergics o antihistamines o tricyclic antidepressants (TCAs) o phenothiazines o antiparkinsonian agents o antispasmodics · Antacids, specifically non magnesium-controlling types · Antihypertensives o diuretics o calcium channel blockers o clonidine |
· Opioids · Sympathomimetics o ephedrine o phenylephedrine o terbutaline · Laxatives · NSAIDs · Iron, phenytoin, barium, bismuth, sucralfate |
Diagnostic
Antécédents
Initialement, il est important de déterminer exactement ce que le patient entend par la plainte de « constipation. »Certains patients se plaignent de constipation quand ils signifient obstipation, et certains utilisent le terme pour un changement de consistance des selles.
Clarifier, dans la mesure du possible, la fréquence réelle et le caractère des selles, et s’il existe une différence par rapport au schéma normal du patient. Essayez de faire la différence entre les affections aiguës et chroniques. Renseignez-vous sur la durée, la fréquence et la progression des symptômes.
La constipation chronique peut être strictement définie par les critères de Rome, comme indiqué précédemment, mais peut également être définie plus vaguement comme des symptômes de plus de trois mois.5 Bien que la constipation chronique soit le plus souvent bénigne et puisse être traitée empiriquement sans un travail approfondi, il est important de déterminer quels changements récents ont conduit le patient à demander des soins.
Les plaintes de constipation aiguë sont souvent inquiétantes pour un diagnostic d’obstruction intestinale, mais si cela peut être éliminé par l’évaluation des symptômes de présentation et des études d’imagerie, la plupart du travail d’assurance peut être effectué en ambulatoire. Les plaintes qui pourraient soulever des préoccupations comprennent:
- nausées et vomissements
- incapacité à passer le flatulence (suggérant une obstruction)
- douleurs abdominales
- fièvre
- hématochezie
- perte de poids récente
- antécédents d’une maladie gastro-intestinale significative, tels que l’entérite régionale.
Si un historique d’IG est justifié, il devrait inclure:
- régime alimentaire, y compris le niveau d’activité
- niveau d’activité physique
- antécédents de plaintes similaires
- utilisation de laxatifs
- chirurgie abdominale
- diverticulose
- syndrome du côlon irritable
- maladie inflammatoire de l’intestin
- antécédents familiaux de maladie gastro-intestinale
Un examen complet des systèmes peut révéler des maladies concomitantes qui sont la cause réelle de la plainte.
Faites attention aux plaintes systémiques ou à d’autres symptômes que le patient peut ne pas associer aux symptômes gastro-intestinaux. Exemple:
- L’intolérance au froid, les changements de cheveux et de peau et la fatigue suggèrent une hypothyroïdie qui pourrait en être la cause réelle.
- La perte de poids peut être due à une tumeur maligne ou à une malabsorption.
- La fatigue et la pâleur peuvent indiquer une anémie.
Renseignez-vous sur les nouveaux médicaments et les changements posologiques, les changements alimentaires, les facteurs psychologiques tels que le stress au travail ou en famille et les voyages. Pour les patients pédiatriques, renseignez-vous sur les modifications de la formule, la progression vers des aliments solides, les symptômes de défécation douloureuse, l’entraînement aux toilettes et l’entrée à l’école ou à la garderie. Examen physique Le patient devrait, dans l’ensemble, sembler relativement bien, avec des signes vitaux normaux. Tout signe vital anormal doit être étudié avant de réduire le différentiel à la constipation seule.
Évaluer l’abdomen pour détecter des signes de sensibilité, de hernie, de masse abdominale, de distension, de cicatrices chirurgicales ou de signes péritonéaux. Malheureusement, l’examen abdominal est souvent normal même avec une étiologie grave présente. Maintenir un indice de suspicion élevé lorsque des caractéristiques historiques importantes, ainsi que des caractéristiques anormales de l’examen abdominal, sont présentes.
Un examen rectal est utile pour détecter les tumeurs rectales, l’impaction fécale, le tonus rectal, le sang grossier ou occulte, les fissures et les hémorroïdes.
Diagnostics
Les études diagnostiques pour les plaintes de symptômes chroniques ne sont pas nécessaires en cas d’urgence et peuvent être obtenues par le médecin de soins primaires ou le gastro-entérologue lors du suivi.6
Les exceptions seraient les patients présentant des symptômes aigus supplémentaires, comme mentionné précédemment. Les études utiles dans ces circonstances comprennent:
- test hémoccultique
- études d’imagerie abdominale simple pour évaluer l’obstruction (comme le démontrent les niveaux de liquide atmosphérique et les boucles distendues de l’intestin) ou la charge fécale
- tomodensitométrie (tomodensitométrie) avec et sans contraste
- une numération formule sanguine complète à évaluer pour l’anémie
- panel métabolique ou autres produits chimiques à rechercher pancréatite ou hépatite, ainsi que l’accès à l’hydratation et à la fonction rénale.
Aiguillages
En règle générale, les patients présentant des plaintes confinées à la constipation sans indication de maladie concomitante grave doivent être traités de manière symptomatique, avec renvoi au médecin de soins primaires pour un suivi pour toute étude diagnostique pouvant être indiquée.
En plus des tests énumérés précédemment, d’autres études pourraient inclure une coloscopie, un lavement baryté, un test barostatique rectal, un test d’expulsion par ballonnet et même une stimulation jamais sacrée. De toute évidence, ceux-ci dépassent le cadre d’une clinique de soins d’urgence et doivent être obtenus par un suivi.
Traitement
L’objectif du traitement de la constipation isolée en milieu de soins d’urgence est de mettre l’accent sur un régime pharmaceutique initial de nettoyage intestinal suivi d’un apport suffisant en fibres et en liquides, ainsi que d’une activité physique accrue afin de maintenir une routine intestinale régulière. (Voir Tableau 4).
Si une cause sous-jacente réversible n’est pas apparente lors de la présentation initiale, un suivi est important pour étudier et traiter l’étiologie primaire. En cas d’impaction fécale, une désimpaction manuelle doit être effectuée. Les lavements ne fonctionnent souvent pas bien pour les selles touchées, et bien que la tâche soit désagréable pour le personnel médical et douloureuse pour le patient, la désimpaction manuelle peut être la seule méthode pour remettre le patient sur le chemin d’une selle normale et régulière. Cela devrait être suivi de médicaments, dont une fibre formant un volume est généralement tolérée le mieux.
Si le patient présente des signes et des symptômes d’obstruction intestinale, le patient devra être évalué à l’urgence, ainsi qu’une consultation chirurgicale. Si possible sur place pendant la préparation du transfert, et si indiqué, commencer le remplacement du liquide intraveineux par une solution saline normale à un bolus rapide de 20 cc / kg pour les enfants et de 100 cc à 500 cc au total pour les adultes, en tenant compte des comorbidités possibles, ainsi que de la décompression nasogastrique. Lorsque vous déchargez des patients non obstrués avec des médicaments, assurez-vous qu’ils comprennent quels signes et symptômes devraient inciter un retour à un service d’urgence.
| Tableau 4. Dosages de Traitement | ||
| Médicament | Adulte | Pédiatrique |
| Psyllium & méthylcellulose | 12 – 60 g / jour | 7,5 -15 g / jour |
| Docusate | 50 – 360 mg / jour | 25 – 180 mg / jour |
| Polyéthylène glycol (PEG) | 17 g / jour | 0,8 g / kg / jour |
| Lait de magnésie (MAMAN) | 15 – 30 mL | 7,5-15 mL / jour |
| Citrate de magnésium | ½ à 1 bouteille pleine (jusqu’à 300 mL) | 0.5 mL/kg jusqu’à un maximum de 200 mL |
| Séné | 2 – 4 onglets / jour | 2 – 6 ans 0,5 – 1 onglet 6 – 12 ans 1 -2 onglets |
| Bisacodyle | 8 à 15 mg PO 10 mg PR |
5 à 10 mg / jour PO |
Agents de formation de masse
Ces agents augmentent la masse et stimulent le péristaltisme par distension du côlon. Les options incluent le psyllium (Métamucile), le polycarbophile de calcium (FiberCon), la méthylcellulose (Citrucel) et le son de blé. Seule l’efficacité du psyllium est suffisamment étayée par des preuves.5
Tous ces produits nécessitent un apport hydrique adéquat pour être efficaces. Les doses varient de 15 g à 60 g de fibres avec huit verres d’eau recommandés par jour. Après le traitement initial, des sources alimentaires de fibres doivent être recommandées pour maintenir des habitudes intestinales régulières; il s’agit notamment des pains et des céréales à grains entiers, des légumineuses, des noix, des fruits et des légumes.
Émollients / Adoucisseurs de selles
Des adoucisseurs de selles tels que le docusate sodique (Colace) sont également disponibles mais semblent moins efficaces que le psyllium.6
Les effets indésirables des agents de formation de masse et des adoucisseurs de selles semblent minimes, mais comprennent des ballonnements et des crampes.
Laxatifs osmotiques
Le polyéthylène glycol (PEG), le lactulose, le citrate de magnésium et l’hydroxyde de magnésium (lait de magnésie) ont également montré leur efficacité.6 Ces agents aspirent le liquide dans l’intestin, augmentant la distension du côlon et la stimulation du péristaltisme.Le PEG s’est avéré être sûr et l’option la plus efficace, et est bien toléré chez les patients pédiatriques.7-9 Les effets indésirables sont généralement légers et comprennent des crampes et des ballonnements. MOM et le citrate de magnésium peuvent provoquer des anomalies électrolytiques (en particulier une hypermagnésémie), en particulier chez les enfants et les patients présentant une insuffisance rénale.
Stimulants / Irritants
Le séné (Senakot, ex-lax) et le bisacodyle (Dulcolax) stimulent la motilité gastro-intestinale et augmentent la sécrétion d’eau. Un risque de diminution de la motilité due à un effet chronique sur le plexus myentérique a été suggéré et une utilisation à long terme n’est généralement pas conseillée, mais peu d’études ont pu démontrer cette conséquence.1 Les stimulants ne sont pas recommandés pour les nourrissons. Ils peuvent être administrés aux enfants plus âgés mais sont préférés pour les cas réfractaires plutôt que pour le traitement initial.10 Bisacodyl est également disponible sous forme de suppositoire pour les patients incapables de tolérer les médicaments par voie orale.
Un stimulant léger non pharmacologique mais utile est le pruneau cuit. Le patient peut commencer avec une demi-douzaine et augmenter sa consommation quotidienne de six par jour jusqu’à ce que les selles commencent. Ils sont également utiles pour aider le patient à recycler ses habitudes intestinales erratiques pour qu’il aille à l’intestin à un moment précis de la journée.
Lavements
Les lavements, y compris l’eau chaude, agissent en provoquant une distension du côlon et en ramollissant les selles. Les lavements au phosphate de sodium (Fleet) ont également une propriété osmotique et peuvent provoquer des perturbations hydriques et électrolytiques telles que l’hyperphosphatémie et l’hypocalcémie.11, 12 Typiquement, les lavements effectués en clinique sont réservés aux cas réfractaires ou graves en conjonction avec une désimpaction fécale manuelle.
Les lavements sont également psychologiquement difficiles pour les enfants, qui ne comprennent souvent pas le but. De nombreux enfants, en particulier les jeunes garçons âgés de 3 à 6 ans, suppriment volontairement leurs selles pour diverses raisons psychologiques, telles que la résistance à une formation aux toilettes trop enthousiaste, la timidité à utiliser les toilettes loin de la maison, la réticence obstinée à suivre une formation aux toilettes et les luttes de pouvoir avec un parent. Ils peuvent considérer un lavement comme une punition, ce qui pourrait aggraver le problème.
Alternativement, ces enfants peuvent bénéficier de pruneaux, ainsi que d’un renforcement positif pour avoir une selle réussie, et d’un évitement prudent de la punition pour avoir un « accident. »Souvent, la pression de leur groupe de pairs à l’école est encore plus efficace que les forces à domicile pour inclure la formation aux toilettes.
Lubrifiants
Les lubrifiants tels que l’huile minérale, pris par voie orale, peuvent être utiles lorsque la constipation est secondaire à des lésions rectales douloureuses telles que des fissures ou des abcès. Il est prudent de prendre soin de l’administration de ceux-ci chez les enfants et chez les patients âgés présentant une modification de la mentation afin de minimiser le risque d’aspiration de l’huile minérale.
Disposition
Des étiologies graves et immédiatement mortelles doivent être envisagées; si elles ne peuvent pas être exclues dans une clinique de soins d’urgence, le patient doit être transféré dans un service d’urgence. Le transfert et l’admission avec consultation chirurgicale sont indiqués pour les signes d’obstruction, ainsi que pour les maladies systémiques nécessitant une évaluation ou une intervention immédiate.
Un suivi précoce est important pour la plupart des autres patients, tels que ceux présentant des signes de maladie systémique ne nécessitant pas d’attention immédiate, et pour les patients présentant des symptômes réfractaires. Les patients qui reçoivent leur congé doivent être informés des raisons de consulter immédiatement un médecin (telles que l’augmentation de la douleur, des vomissements et d’autres symptômes énumérés précédemment), ainsi que des changements de mode de vie pour prévenir de futurs problèmes.
Les complications potentielles si les symptômes ne sont pas traités comprennent un prolapsus des hémorroïdes ou l’apparition d’une hernie inguinale ou fémorale secondaire à une tension, des fissures anales, un prolapsus rectal, une impaction fécale, une obstruction, une pseudo-obstruction intestinale, un mégacôlon et un volvulus sigmoïde.
Résumé
La constipation est une plainte gastro-intestinale très fréquente entendue à la clinique de soins d’urgence. L’identification de l’étiologie dans ce contexte n’est pas toujours possible ou pratique. Il est important de distinguer les processus de maladies émergentes de ceux qui peuvent être traités de manière symptomatique et suivis en ambulatoire.
- Ramkumar D, Rao SS. Efficacité et innocuité des thérapies médicales traditionnelles pour la constipation chronique: examen systémique. Am J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
- Cullen N. Constipation. Dans : Marx JA, éd. Marx: Concepts de Médecine d’urgence et pratique clinique de Rosen. 6e éd. Philadelphie, Pennsylvanie : Mosby Elsevier; 2006.
- Leung FW. Facteurs étiologiques de la constipation: examen des preuves scientifiques. Dig Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
- Tintinalli JE. Médecine D’Urgence: Un Guide D’Étude Complet. 6e éd. Il s’agit de la première édition de la série.
- Groupe de travail sur la constipation chronique de l’American College of Gastroenterology. Une approche fondée sur des données probantes pour la prise en charge de la constipation chronique en Amérique du Nord. Je suis Gastroentérol. 2005; 100: 51-54.
- Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, et al. Valeur diagnostique de la radiographie abdominale chez les enfants constipés: une revue systémique. Arch Pédiatre Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
- Attar A, Lemann M, Ferguson A, et al. Comparaison d’une solution électrolytique de polyéthylène glycol à faible dose avec du lactulose pour le traitement de la constipation chronique. Intestin. 1999; 44(2): 226-230.
- Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyéthylèneglycol 3350 plus électrolytes pour la constipation chronique chez les enfants: Une étude croisée en double aveugle contrôlée par placebo. Arch Dis Enfant. 2007; 92(11): 996-1000.
- DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, et al. Une comparaison du laxatif au polyéthylène glycol et du placebo pour soulager la constipation des médicaments constipants. Med Sud J. 2007; 100 (11): 1085-1090.
- Traversier, GD. Prévention et traitement de la constipation aiguë chez les nourrissons et les enfants. Jusqu’en 2005. Disponible à : www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5 .
- Mendoza J, Legido J, Rubio S, et al. Examen systémique: Les effets indésirables du lavement au phosphate de sodium. Alimentation Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
- Marraffa JM, Hui A, Cigogne CM. Hyperphosphatémie sévère et hypocalcémie suite à l’administration rectale d’un lavement pédiatrique Fleet contenant du phosphate. Soins pédiatriques Emerg. 2004; 20(7): 453-456.
