Réduction des erreurs dans la radiographie thoracique portative

La radiographie thoracique portative ou au chevet du patient (PCXR) reste l’étude d’imagerie la plus couramment commandée, en particulier chez les patients en unité de soins intensifs, où des informations précieuses peuvent être obtenues à faible coût sans risque et frais de transport du patient. Malgré l’utilisation généralisée du PCXR, la production d’interprétations à valeur ajoutée pose des défis persistants. Par rapport aux radiographies de sonorisation standard, la qualité de l’examen etla technique est beaucoup plus variable. Avec l’avènement de l’archivage d’imageset des systèmes de communication (PACS) et l’accès aux images à l’échelle de l’hôpital, les tournées de « radiographie » incluent moins souvent une consultation directe avec un aradiologue.

Pour demeurer pertinent pour les soins aux patients et fournir le meilleur service aux cliniciens référents, l’interprétation par le radiologue des études et la communication des résultats doivent être opportunes et exactes. Dans le but de réduire les résultats manqués, nous examinerons les sources d’erreurs techniques et interprétatives dans l’interprétation PCXR.

Calendrier du débat

Il existe un débat considérable sur le calendrier des chestradiographes portables sur les patients en soins intensifs (USI). La fréquence des commandes a un impact significatif sur la prévalence des résultats importants.Des études des années 1980 et du début des années 1990 ont signalé une fréquence élevée d’anomalies importantes et souvent cliniquement silencieuses qui soutenaient l’utilisation de la PCXR quotidienne de routine. Ces études ont été limitées par leur conception de service, l’absence de groupes témoins et le manque de données sur les patients.1-4 L’accumulation de données provenant d’études plus récentes avec une conception d’étude plus robuste qui comprend une évaluation des mesures des résultats cliniques telles que la durée de l’intubation, la durée de l’hospitalisation et la mortalité suggèrent qu’une approche plus restrictive ou une PCXR « à la demande » peut encore produire des soins de haute qualité aux patients avec un coût et une dose de rayonnement réduits.5-7 En utilisant une stratégie de commande de routine, la prévalence des découvertes imprévues est de 4 à 6% (efficacité du diagnostic); le plus souvent, celles-ci résultent d’une malposition mineure du tube anendotrachéal ou d’une nouvelle opacité pulmonaire. Seulement 2 à 3% des résultats utilisant l’approche de la théoutine entraînent un changement de prise en charge (efficacité thérapeutique).Les intensivistes perçoivent une efficacité diagnostique plus élevée à la fois avec la routine et les stratégies restrictives, reflétant vraisemblablement la valeur clinique d’une étude anégative.8 Le nombre absolu de résultats manqués devrait être plus élevé avec les stratégies de commande de routine, en raison du grand nombre d’examens globaux et de la prévalence plus faible des résultats exploitables; le nombre de résultats manqués peut être plus élevé avec une stratégie de commande restrictive en raison d’une proportion accrue d’examens faussement négatifs et de moins d’études totales.9 S’attendant à ce que la fréquence des anomalies exploitables soit considérablement plus faible avec une approche routinière, une stratégie à la demande augmenterait l’efficacité diagnostique de la PCXR, réduirait les expositions inutiles aux rayonnements et optimiserait l’utilisation des ressources. La version la plus récente des Critères d’adéquation ACR® ne préconise plus la PCXR quotidienne de routine, favorisant des indications cliniques spécifiques, telles que la mise en place d’un nouveau dispositif invasif ou le déclin clinique observé.10

Comprendre les sources d’erreur est une première étape nécessaire de la réduction de l’erreur. Les erreurs résultent de facteurs système, y compris les limitations techniques ou d’équipement, les conditions environnementales (par exemple, la conception de la salle de lecture sous-optimale), les problèmes de flux de travail (par exemple, les interruptions, la productivité et les attentes de temps de retournement), les processus de communication inefficaces et la fatigue du lecteur.

Les limitations techniques courantes incluent l’augmentation du bruit provenant de la fraction de dose plus élevée et de l’énergie plus faible, les artefacts de grille et la distorsion géométrique de la source courte aux distances d’image, et l’angulation du faisceau.Des pratiques de contrôle de la qualité vigilantes peuvent minimiser les erreurs de diagnostic liées au positionnement sous-optimal ou à l’occultation de découvertes importantes par l’équipement médical sus-jacent. Malgré les meilleurs efforts possibles, les facteurs du patient tels que l’obésité, l’hypoventilation et le manque de mouvement peuvent entraver l’interprétation diagnostique. Des programmes efficaces d’assurance de la qualité peuvent minimiser les erreurs attribuables à des facteurs techniques évitables.

Comprendre les aspects techniques uniques de l’acquisition de données et du traitement d’images associés aux systèmes de radiographie numérique (DR) et de radiographie informatique (CR) fait partie de la valeur ajoutée du radiologue. En général, la qualité d’image diagnostique est maintenue sur une large gamme de paramètres d’exposition nécessitant des doses de rayonnement inférieures à celles du film analogique en raison de l’efficacité accrue du détecteur. La sous-pénétration continue d’êtreproblématique, en particulier dans le bas de la poitrine, où les tissus mous abdominaux atténuent les photons avec une augmentation proportionnelle du bruit d’image.Les images surreprésentées sont difficiles à identifier à moins que la dose appliquée ne dépasse 10 fois le niveau approprié produisant une saturation du détecteur.Avec cette large plage dynamique, les technologues peuvent préférentiellement sélectionner des paramètres d’exposition plus élevés pour éviter les examens répétés, un phénomène décrit comme le fluage du facteur d’exposition ou la dérive de la dose.

Après l’acquisition des données, le post-traitement de l’image génère l’image finale introduisant de nouveaux pièges. Pour chaque image, un histogramme de la plage de densité d’image est créé; les valeurs de latitude et de contraste optimales sont choisies à l’aide d’un ensemble de paramètres de référence spécifiques à l’anatomie.Les anomalies diffuses atténuantes symétriquement peuvent être « normalisées » au fur et à mesure que le système se rapproche le plus possible des paramètres de référence anatomiques.11 De même, lorsque les anomalies sont bilatérales et asymétriques, le côté qui atténue le moins peut être normalisé. Ceci est une explication rapportée pour une partie de la sensibilité diminuée dans la détection du liquide pleural chez les patients couchés / couchés (Figure 1).

De nombreux artefacts propres aux acquisitions de DR et de CR ont été discutés dans une revue récente.12les artefacts de rétrodiffusion sont particulièrement problématiques pour la radiographie portative où le blindage des cassettes est réduit au minimum pour réduire le poids de la cassette. Lorsque des expositions élevées pénètrent dans le blindage, les composants électroniques du détecteur réfléchissent le rayonnement dans l’image (figure 2).

Les conditions d’éclairage dans les salles de lecture affectent le contraste de l’image et la concision des lésions. Les conditions d’obscurité nécessaires pour optimiser le contraste de l’image pourinterprétation en copie dure sont moins critiques avec les écrans électroniques.L’interprétation des images sur les moniteurs LCD peut permettre des conditions ambiantes plus lumineuses sans perte de précision diagnostique et peut réduire la fatigue visuelle.13 D’autres recherches sont nécessaires pour établir des conditions ambiantes normalisées pour les salles de lecture PACS modernes.

Bien que l’impact sur la radiologie diagnostique ne soit pas bien compris, les interruptions ont été impliquées dans de nombreux types d’erreurs médicales par le rapport de l’Institut de médecine, To Err est humain.14les systèmes de téléavertisseur et de téléavertisseur sont très perturbateurs. Un article récent a révélé que le temps médian entre les appels dans une pratique académique variait de 3 à 10 minutes, selon l’heure de la journée.15 L’augmentation de la fréquence des appels téléphoniques peut avoir une incidence négative sur l’exactitude des rapports préliminaires pour les résidents en radiologie de garde.16 Études complexes nécessitent des temps d’interprétation plus longs, augmentant la probabilité de perturbation. Un auteur a suggéré que les interruptions pourraient être bénéfiques pour le radiologue en offrant une pause dans la monotonie de la mise à jour continue des listes de travail.17 Pour l’interprétation PCXR, la fatigue du lecteur due à la répétition est peut-être plus susceptible de produire des erreurs que des interruptions. Il a été démontré que la fatigue oculaire et la fatigue visuelle diminuaient la précision du diagnostic et réduisaient la productivité.18 Avec la demande croissante de délais d’exécution rapides, les radiologues sont victimes de leur propre succès.

La comparaison avec des images immédiates et plus anciennes nécessite du temps et des postes de travail plus grands, mais peut conduire à moins d’anomalies oubliées; des images de comparaison ont été rapportées pour augmenter le taux de détection des résultats jusqu’à 20% (figure 3).19 Les images de comparaison augmentent la confiance et entraînent une plus grande spécificité diagnostique.

Malgré un examen vigilant du PCXR, les interprètes « manqueront » les résultats pertinents. Une étude de radiologues généralistes rapporte des taux d’oubli de 3 à 5%.20,21 La perception est prétendument le plus grand contributeur à l’erreur et est pourtant le moins bien compris.22les études de perception dans l’interprétation radiographique ont suggéré que de nombreuses anomalies positives réelles sont perçues dans les premières secondes de l’examen de l’image avant le début d’une recherche et sont fonction de l’expérience du lecteur.23,24 La deuxième phase comprend la numérisation de l’image à la recherche d’anomalies, suivie d’une période de prise de décision.L’attention focalisée sur une zone particulière d’une radiographie (séjour visuel) est associée à une augmentation des définitions de faux positifs et de faux négatifs. Les erreurs au niveau de l’observateur peuvent être classées comme des erreurs de numérisation ou de recherche (ne les regardez pas), des erreurs de reconnaissance (ne les voyez pas), des erreurs de prise de décision (ne les comprenez pas).25 Le reste de cet article traitera des erreurs d’observation dans l’interprétation PCXR.

Tubes et lignes

Une indication fréquente et appropriée pour la radiographie thoracique portative est la mise en place d’un nouveau dispositif médical et les complications associées.La malposition du dispositif peut être cliniquement inapparente; pour cette raison, les dispositifs à demeure doivent être systématiquement évalués à chaque étude.Exiger du technologue qu’il repositionne tous les fils et tubes sus-jacents facilitera cet examen (figure 4). Généralement négligés et / oules anomalies critiques importantes dans chaque catégorie seront décrites.

La position idéale d’un tube endotrachéal (ETT) est de 4 à 6 cm au-dessus de la carina. L’intubation bronchique principale survient dans jusqu’à 10% des cas d’intubation et est généralement facilement identifiée. La probabilité d’intubation œsophagienne augmente avec les situations émergentes, les voies aériennes de classe III / IV (Mallampati modifié) et le niveau d’entraînement de l’intubateur. Un examen récent des intubations d’urgence effectuées par des stagiaires en anesthésie dans une grande université a trouvé difficile de placer l’ETT dans 10% avec un taux de complication de 4%.26 L’intubation œsophagienne se fait facilement et souligne l’importance de revoir tout le cours de chaque tube. L’intubation œsophagienne doit être suspectée si une partie de l’ETT dépasse les limites des voies respiratoires (figure 5). Une distension gastrique sévère ou des poumons mal gonflés peuvent être les seules causes de la malposition du tube.

Les complications après le placement de la ligne centrale comprennent le pneumothorax, l’hématome et la malposition du cathéter. La position idéale dépend de l’utilisation prévue du cathéter, mais en règle générale, la pointe devraitcôté dans une grande veine centrale, de préférence la moitié inférieure du SVC, avec son parcours parallèle au grand axe de la veine. Bien que les complications dues au placement de la ligne centrale aient diminué avec l’utilisation de l’échographie au point de soins pour la visualisation directe du site de ponction veineuse, une malposition du cathéter est rapportée chez jusqu’à 40% des patients27 et se produit avec une fréquence plus élevée avec une approche du côté gauche. En général, les cathéters du côté gauche doivent traverser la ligne médiane et les cathéters du côté droit ne doivent pas traverser la ligne médiane; les cathéters qui ne respectent pas cette règle doivent être examinés avec des projections supplémentaires, un examen de l’imagerie antérieure, une analyse des gaz sanguins ou une transduction de la forme d’onde pour exclure le placement extravasculaire ou artériel. Dans le cas spécifique des cathéters de l’artère pulmonaire (AP), les positions périphériques peuvent entraîner un infarctus pulmonaire ou une lésion vasculaire liée au ballon. Un cathéter PA doit se terminer proximalementà l’artère pulmonaire interlobaire (ILA). Une position à moins de 2 cm de l’ongle a été décrite comme acceptable,27 bien que cela tienne compte de l’origine proximale du petit lobe droit segmentaire et des artères pulmonaires lingulaires (figure 6).

La malposition se produit dans 1 à 1,5% des tubes gastriques / entériques. Le port latéral d’une sonde gastrique doit être inférieur au niveau de la jonction gastro-œsophagienne; les sondes d’alimentation pondérées doivent s’étendre jusqu’à la deuxième partie du duodénum. Les deux doivent être confirmés par radiographie avant utilisation. L’évolution de la sonde entérique doit être vérifiée pour suivre l’évolution attendue de la voie gastro-intestinale supérieure; la localisation de la pointe distale est insuffisante. Un tube entérique placé par inadvertance dans l’arbre tétrachéobronchique peut être avancé à travers le parenchyme pulmonaire et la pleurale viscérale. Dans ce cas, un tube dans l’espace pleural postérieur peut simuler un tube infradiaphragmatique avec des conséquences catastrophiques.

De grands tubes de thoracostomie ou des cathéters pleuraux en queue de cochon peuvent être utilisés pour évacuer le liquide ou le gaz. Qu’il s’agisse d’un cathéter droit ou en queue de cochon, les orifices latéraux du tube doivent résider dans la marge interne du tube. Les tubes dirigés vers le hila peuvent être fissuraux. La position du tube thoracique doit être suspectée lorsque les collectes pleurales ne s’écoulent pas.Lorsque le poumon adjacent est élargi et exempt de consolidation, au moinsun bord du tube thoracique doit être visible s’il est intrapleural (signe de bord externe obscurci).28 Comme pour les tubes entériques, le parcours du tube thoracique doit être évalué. Si une partie du tube fait saillie à l’extérieur de l’espace pleural distal de l’entrée pleurale, le tube entier est extrapleural. Bien que rarement nécessaire, la tomodensitométrie peut êtreaide à confirmer la position du tube et les blessures associées (Figure7).

Processus de l’espace aérien

Les processus de l’espace aérien peuvent être difficiles à caractériser sur la chestradiographie portative, et les modèles se chevauchent souvent. Rétrécir le diagnostic différentiel nécessite une compréhension de la présentation cliniqueprésentation. L’aspiration, un phénomène courant chez les patients en soins intensifs, et la pneumonie, une question clinique courante, sera abordée.

L’aspiration est une source d’opacité de l’espace aérien sous-appréciée et cliniquement importante chez les patients en soins intensifs. L’aspiration peut conduire à un produit chimiquepneumonite et est un facteur de risque connu pour le développement du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Dans une étude prospective de patients atteints de maladies critiques, près de 90% des patients présentaient de la pepsine dans des BALsamples, un marqueur de substitution du contenu gastrique inhalé.29le diagnostic de l’aspiration peut être difficile, car la plupart des événements ne sont pas observés et les patients sont sous sédation. Au PCXR, l’aspiration se produit dans une distribution dépendante qui varie avec la position du patient; chez le patient supinépatient, il est le plus souvent périhilaire et asymétrique dans les segments supérieurs des lobes inférieurs et des segments postérieurs des lobes supérieurs.Le signe bronchique B6 est utile dans la détection de la maladie de l’espace aérien du segment supérieur et du lobe inférieur (figure 8). Les résultats radiographiques peuvent lagcliniques symptômes.

La pneumonie chez les patients ventilés est relativement fréquente, survenant dans9-21%. La sensibilité rapportée de l’opacité nouvelle ou aggravée est rapportée à 50-78% et les bronchogrammes aériens à 58-83%, mais la fiabilité inter-serveur est faible.30 La spécificité est également faible et la découverte ou la combinaison de découvertes noparticulaires est un prédicteur précis de la pneumonie associée au ventilateur. Corrélation avec les cultures de brossage des bronches protégées, la PCXR a une valeur prédictive positive de 0,35 et une valeur prédictive négative de 0,55,31 La détection de nouvelles anomalies du syndrome de la douleur est plus difficile chez les patients atteints de SDRA. Chez les patients ventilés atteints de SDRA, la précision de la PCXR est réduite à 30-50%.32 Chez les patients présentant des anomalies pulmonaires différentes associées au SDRA, il y a généralement un changement quotidien minimal; par conséquent, une aggravation brusque ou progressive de l’opacité pulmonaire au cours des examens en série peut indiquer une infection nosocomiale.

Espace pleural

Les épanchements pleuraux sont fréquents chez les patients en soins intensifs. La détection des lésions pleurales dépend fortement de la position du patient. Le liquide à écoulement libre s’accumule d’abord dans le sillon costophrénique postérieur, un emplacement fréquent chez les patients semi-couchés. Les résultats typiques du liquide pleural à couche postérieure comprennent un gradient subtil d’opacité dans le sommet inférieur, un émoussement des sillons latéraux, une perte d’un diaphragme perceptible et une perte de marquage vasculaire sous le diaphragme. Une coiffe apicale peut êtreen décubitus dorsal.33 Les radiographies en décubitus dorsal ne sont que modérément sensibles (70%) et spécifiques (67%) pour le liquide pleural, l’émoussement d’angle chronique étant le signe le plus fréquent et le moins spécifique.34 Jusqu’à 500 mL de liquide pleural peuvent être nécessaires pour la détection radiographique, 35 et une estimation précise de la taille de l’épanchement pleural avec PCXR en décubitus dorsal est difficile. L’atélectasie, la consolidation et le tissu abdominal ou la poitrine superposés peuvent tous imiter le liquide pleural superposé. Comme mentionné précédemment et mérite d’être souligné, le post-traitement numérique peut normaliser l’atténuation symétrique, masquant un liquide pleural considérable.

Comme avec le liquide pleural, l’air pleural peut être difficile ou impossible à détecter par PCXR. Un pneumothorax occulte (OPTX) a été décrit chez 29 à 72% des patients traumatisés corrélant la PCXR avec la tomodensitométrie contemporaine.36 La sensibilité s’améliore considérablement avec un positionnement semi-vertical.37dans les patients couchés, l’air pleural a tendance à s’accumuler dans la portion non dépendante de l’espace pleural, à savoir les cavités antéro-médiales et subpulmoniques. Dans une étude, seulement 22% des patients en décubitus dorsal et semi-lombaires présentaient une ligne pleurale apicolatérale visible, tandis que 38% présentaient des collections antéromédiales et 26% subpulmoniques.38 L’effondrement du lobe inférieur est associé au PTX postéro-médial.39En plus d’une ligne pleurale viscérale visible, les résultats supplémentaires de l’apneumothorax chez un patient en décubitus dorsal comprennent un sulcus profond, une augmentation de la viscosité de l’apex cardiaque ou du coussinet adipeux, un sulcus médial anormalement lucent, le signe du double diaphragme et un diaphragme ipsilatéral déprimé.

Les imitations du pneumothorax comprennent des objets externes pouvant entraîner des lignes infines, tels que l’amidon dans les feuilles / blouses ou les tubes à oxygène. Une corrélation avec des études antérieures peut prévenir une mauvaise interprétation d’un tube thoracique pour un nouveau pneumothorax. Les plis cutanés produisent une interface et non une mince ligne pleurale, mais lorsque le poumon adjacent à un pneumothorax est consolidé, cette distinction peut être difficile. Les bandes de Mach sont un phénomène visuel bien décrit d’inhibition rétinienne latérale qui peut simuler un pneumothorax aux interfaces de contraste brusques le long d’une surface courbée telle que l’apex cardiaque.40

Complications post-chirurgicales

Les patients ayant subi une chirurgie cardiothoracique présentent des difficultés supplémentaires dans l’interprétation de la PCXR. Changements dans la position de la normaleles structures et les altérations chirurgicales peuvent imiter la pathologie (figure 9).La corrélation avec les rapports opératoires et l’imagerie préopératoire est cruciale.Des résultats d’imagerie subtils peuvent être le premier indice d’une complication postopératoire.

L’hémorragie médiastinale est un diagnostic important qui peut être détectéradiographiquement. La ré-exploration des saignements suspects se produit chez jusqu’à3-5% des patients après une chirurgie cardiaque.41 Bien que la décision de réexaminer soit largement influencée par les paramètres cliniques (instabilité et résultats cliniques / de laboratoire de perte de sang), la détection précoce peut améliorer les résultats. Le temps prolongé de réexploitation a été associé à une mortalité accrue.42 Alors que les patients postopératoires ont généralement un médiastin plus large que leurs examens préopératoires, une augmentation de la largeur médiastinale supérieure à 70% suggère une hémorragie médiastinale nécessitant une exploration.43 Une coiffe apicale est une autre découverte d’hémorragie médiastinale de grand volume.

Après une pneumonectomie, un niveau de liquide d’air changeant rapidement peut indiquerhémorrhée intra-pleurale ou fistule bronchopleurale. Une accumulation graduelle de liquide dans l’espace de pneumonectomie est prévue et peut prendre jusqu’à 9 mois pour remplir complètement la cavité. Technique radiographique consistanteest nécessaire pour comparer les niveaux de fluide. Augmentation rapide du liquide dans la période postopératoire précoce est souvent due à une hémorragie, généralement de l’artère abronchique. Il peut y avoir un effet de masse associé / décalage médiastinal.Le niveau de fluide peut chuter jusqu’à 1.5 cm entre les examens sans souleverconcern, cependant, lorsque le composant gazeux s’est agrandi, il faut soupçonner la fistule bronchopleurale (BPF).44 Lorsque cela survient plus d’une semaine après la chirurgie, un empyème concomitant doit être suspecté. Rarement (< 1%), une augmentation de la composante gazeuse est observée chez les patients asymptomatiques, appelée vidange bénigne de l’espace de pneumonectomie (BEPS, Figure 10).45 L’étiologie du BEPS n’est pas bien comprise; cependant, la FPB auto-limitée et l’état d’hydratation du patient sont des explications proposées.46

Conclusion

Les radiographies thoraciques portatives sont un examen généralement ordonné qui peut être difficile à interpréter. Alors que les radiographies thoraciques quotidiennes du matin étaient autrefois considérées comme les meilleures pour les soins aux patients, une utilisation plus restreinte est recommandée dans les critères de pertinence de l’ACR et peut fournir des résultats équivalents aux patients avec une efficacité diagnostique accrue et des économies de coûts. Comprendre les nuances techniques de l’imagerie numériquel’acquisition et le post-traitement empêchent les erreurs potentielles d’interprétation, telles que la « normalisation » des épanchements pleuraux en couches. L’évaluation soigneuse du cours et la résiliation des dispositifs de support réduiront les erreurs de reconnaissance. L’aspiration, en particulier dans les segments supérieurs des lobes inférieurs, est une cause sous-reconnue d’opacités de l’espace aérien chez les patients atteints d’ICU et peut entraîner une pneumonie nosocomiale. Bien que la PCXR soit relativement insensible aux anomalies pleurales, l’attention portée au positionnement du patient peut améliorer la détection. Enfin, l’interprétation des images post-chirurgicales ajoute des défis liés à l’anatomie altérée, aux techniques chirurgicales changeantes et à la reconnaissance du spectre et du cours temporel des complications. Une attention stricte aux principes énoncés dans le présent article devrait réduire les erreurs techniques et d’observation associées à l’interprétation CPCXR.

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