Résultats et Survie à Long Terme pour les Patients Subissant une Réparation de la Valve Mitrale Par rapport au Remplacement

L’utilisation de la réparation de la valve mitrale (MV) pour corriger la régurgitation mitrale en utilisant des techniques développées par Carpentier pour surmonter les inconvénients du remplacement de la valve mitrale augmente.1 à 4 patients subissant une réparation de la valve mitrale peuvent présenter une incidence réduite de thromboembolie et une nécessité réduite d’anticoagulation par rapport aux patients subissant un remplacement de la valve mitrale.5 En outre, il est possible que la réparation d’une valve puisse conduire à une durabilité fonctionnelle améliorée par rapport à celle obtenue avec une valve bioprothétique ou mécanique, conduisant à terme à des résultats améliorés à long terme.6,7 Comme il a été démontré que la préservation de l’appareil valvulaire mitral intrinsèque améliore la fonction ventriculaire postopératoire, la réparation de la valvule mitrale, au lieu de la remplacer, peut entraîner une diminution de l’incidence à long terme des régurgitations mitrales récurrentes postopératoires.4-7

Au cours de la dernière décennie, il y a eu une augmentation des performances de la réparation de la valve mitrale, de sorte qu’il s’agit du traitement standard pour la plupart des patients atteints de régurgitation mitrale dans certains établissements.8 Bien qu’il existe une vaste littérature sur le remplacement et la réparation de la valve mitrale, un nombre limité d’études ont directement comparé ces 2 techniques courantes.4-7 En outre, il existe peu de données sur l’interaction d’un âge plus avancé ou d’un pontage coronarien concomitant (CABG) sur la survie des patients subissant une chirurgie de la valve mitrale.

Méthodes

Une étude cas-témoins appariée a été réalisée à l’aide de données recueillies de manière prospective à partir de la base de données clinique cardiovasculaire Emory. Sur les 698 patients consécutifs subissant une réparation de la valve mitrale pour régurgitation mitrale dans les hôpitaux universitaires d’Emory de 1984 à 1997, 625 de ces patients ont été appariés pour l’âge, le sexe, l’acuité de la chirurgie et le CABG concomitant à 625 patients subissant un remplacement de la valve mitrale. Les patients témoins (ceux qui subissent un remplacement du VM) ont été obtenus à partir de la base de données par des algorithmes de correspondance informatique à partir du même intervalle de temps. Les patients de remplacement ont tous subi une opération dans les 5 ans suivant la réparation du VM (patients de l’étude), avaient moins de 6 ans des patients réparateurs au moment de l’opération, étaient du même sexe et avaient le même nombre (ou moins de 1) de greffes de pontage coronarien placées.

Des techniques de pontage cardiopulmonaire standard pour les opérations valvulaires intracardiaques ont été utilisées chez tous les patients. La réparation de la valve mitrale par anneau prothétique basée sur les techniques de Carpentier a été utilisée.9 Les réparations mitrales comprenaient une série de techniques comprenant une résection quadrangulaire des zones de foliole prolapsulée, une chordoplastie en tranchée, une chordoplastie coulissante et cylindrique et la mise en place d’un anneau d’annuloplastie.9 L’implantation d’un anneau d’annuloplastie prothétique a été réalisée chez tous les patients subissant une réparation de la valve mitrale. Les réparations complexes avec de multiples techniques étaient fréquentes en raison de l’incidence élevée des maladies dégénératives des tissus. Le remplacement de la valve mitrale a été effectué à l’aide de diverses techniques pour les valves bioprothétiques et mécaniques.

L’évaluation peropératoire de l’adéquation de la réparation valvulaire a été réalisée par une inspection visuelle directe de la coaptation foliaire en observant toute régurgitation lorsque la chambre ventriculaire était remplie. Le ventricule a été rempli par la technique du bulbe ou par la production d’une insuffisance valvulaire aortique temporaire. Une fois disponible, l’échocardiographie Doppler transoesophagienne peropératoire est devenue la méthode standard d’évaluation de la valve de réparation. Une anticoagulation à long terme avec de la warfarine a été utilisée dans toutes les valves mécaniques, mais uniquement en présence d’une fibrillation auriculaire chronique avec une grande oreillette gauche chez les patients ayant reçu une valve bioprothétique ou une réparation valvulaire.

Les données cliniques ont été enregistrées prospectivement sur des formulaires normalisés et entrées dans une base de données informatisée. Les définitions des variables étudiées comprennent les suivantes: procédure urgente, une procédure jugée nécessaire par le chirurgien cardiaque traitant dans les 24 heures suivant la présentation; procédure émergente, procédure réalisée dans le cadre d’une ischémie aiguë, d’un infarctus ou d’un compromis hémodynamique; infarctus du myocarde postopératoire, développement de nouvelles ondes Q significatives sur l’ECG; événement neurologique, nouveaux résultats neurologiques focaux permanents ou résolus; et variables connexes définies à partir des antécédents et de l’examen physique du patient, de l’hypertension, du diabète sucré, de la gravité de l’angine et d’un infarctus du myocarde antérieur. La classification de la Société canadienne de cardiologie a été utilisée pour définir la gravité de l’angine de poitrine et les critères de la New York Heart Association pour définir la gravité de l’insuffisance cardiaque.

Les renseignements sur le suivi ont été obtenus à partir des dossiers médicaux ou par téléphone ou par lettre du patient, de la famille, des médecins traitants ou d’une combinaison de ceux-ci. Des informations supplémentaires sur les patients décédés ont été obtenues auprès du bureau des archives de l’État. Des données de suivi étaient disponibles pour 1181 des 1250 patients (94%); le temps de suivi moyen pour les survivants était de 5,4 ±3,2 ans (médiane, 5,1 ans; intervalle, 0,42 à 10 ans). Toutes les informations de suivi ont été enregistrées sur des formulaires normalisés et entrées dans la base de données informatisée.

Analyse statistique

Les données sont exprimées en proportions ou en moyenne±SD. Les différences dans les variables catégorielles ont été analysées par le test de symétrie de McNemar, et les différences dans les variables continues ont été analysées par le test t apparié. Les résultats sont considérés comme significatifs si P < 0,05. La survie globale (décès d’origine cardiaque et non cardiaque) a été déterminée par la méthode de Kaplan-Meier. Les corrélats multivariés de la survie à l’hôpital ont été déterminés par régression logistique et les corrélats de la survie à long terme par le modèle de Cox. Les données manquantes ont été imputées par la méthode de Harrel.10 La discrimination des analyses multivariées a été examinée à l’aide de l’indice C. La validation et l’étalonnage des modèles ont été testés par la méthode de Harrel.10 Les effets non linéaires potentiels de chacune des variables prédictives continues ont été vérifiés à l’aide de cannelures cubiques restreintes. Les termes d’interaction ont été examinés. La modélisation et les tests statistiques ont été effectués dans S-Plus.

Résultats

Les données démographiques et les caractéristiques opératoires des 1250 patients subissant une réparation ou un remplacement de la valve mitrale sont présentées dans le tableau 1. L’âge moyen des patients était légèrement plus élevé dans le groupe de remplacement du VM. La proportion de patientes, la taille, les antécédents d’infarctus du myocarde (IM), le diabète, l’hypertension et l’angine de classe II-IV n’étaient pas significativement différents entre les groupes. La proportion de patients présentant une insuffisance cardiaque préopératoire était plus élevée dans le groupe de remplacement que dans le groupe de réparation (56% contre 50%, respectivement, P = 0,024). L’étiologie la plus courante de dysfonctionnement valvulaire dans les deux groupes était la maladie valvulaire myxomateuse.

La gravité de la maladie et l’acuité des patients sont indiquées dans le tableau 2. La plupart des opérations ont été effectuées au choix (96,8 %). Vingt-cinq pour cent dans chaque groupe ont subi un CABG concomitant, avec un nombre similaire de greffes.

Le passage de la réparation au remplacement pendant l’hospitalisation index était inhabituel (tableau 3). Aucune différence entre les groupes n’a été notée pour les événements neurologiques postopératoires ou l’IM. La durée du séjour a été réduite de 3 jours chez les patients subissant une réparation de la valve mitrale (9,5 ±9,4 jours) par rapport au remplacement (12,3 ±13,1 jours, P < 0,0001). La mortalité hospitalière était plus faible chez les patients en réparation (4,3 %) que chez les patients en remplacement (6,9 %, P = 0,049).

Les prédicteurs multivariés de la mortalité hospitalière (tableau 4) comprenaient l’âge croissant (OU 1,53 par tranche d’âge de 10 ans), l’urgence (OU 3,03) et l’état d’urgence (OU 9,18) et le remplacement de la valve mitrale (OU 1,72). L’indice c ajusté et l’indice c validé pour la mortalité hospitalière étaient de 0,736 et de 0.719, respectivement.

Les courbes de mortalité à moyen et à long terme pour tous les patients sont présentées à la figure 1. À 5 ans, la survie des patients ayant subi une réparation de la valve mitrale était de 82% contre 72% pour ceux ayant subi un remplacement de la valve. La divergence des courbes de survie continue de croître après l’année 5, de sorte qu’à 10 ans, la survie des patients ayant subi une réparation de la valve mitrale était de 62% contre 46% chez les patients de remplacement de la valve mitrale (P < 0,0001).

L’effet de l’âge sur la mortalité à long terme chez les patients en réparation et en remplacement est illustré à la figure 2. À 5 ans, la survie des patients de moins de 60 ans ayant subi une réparation mitrale était de 90% contre 79% pour ceux ayant subi un remplacement valvulaire. Les courbes de ces patients ont continué de diverger, de sorte qu’à 10 ans, la survie des patients subissant une réparation mitrale était de 81% contre 55% en remplacement mitral (P < 0,0001). Cette différenciation de la mortalité entre réparation de la valve mitrale et remplacement n’a pas été évidente chez les patients âgés de plus de 60 ans (P = 0,34).

L’effet du CABG concomitant sur la mortalité à long terme chez les patients réparateurs et remplaçants est illustré à la figure 3. À 5 ans, la survie des patients subissant une réparation du VM sans CABG concomitant était de 89% contre 77% pour ceux qui ont subi un remplacement du VM. Les courbes de ces patients ont continué de diverger de telle sorte qu’à 10 ans, la survie des patients subissant une réparation du VM sans CABG concomitant était de 74% contre 51% chez les patients de remplacement du VM (P < 0,0001). Lorsque le CABG concomitant a été réalisé avec l’opération de la valve mitrale, cette différenciation de la mortalité n’était pas évidente (P = 0,74).

Une divergence dans l’absence de remplacement ultérieur de la valve mitrale chez tous les patients subissant une réparation ou un remplacement du VM (Figure 4) n’était pas évidente avant 6 ans de suivi. À 5 ans de suivi, les patients de remplacement du VM n’avaient pas de remplacement supplémentaire du VM à 96%, contre 94% chez les patients subissant une réparation du VM. Cependant, au bout de 10 ans, l’absence de remplacement valvulaire mitral ultérieur était significativement plus élevée chez les patients en réparation mitrale (78%) que chez les patients en remplacement mitral (66%, P < 0,0001).

Les corrélats multivariés de la mortalité à long terme sont présentés dans le tableau 5. Il y avait une interaction entre l’âge et le choix de la chirurgie. Les corrélats comprenaient l’âge (par augmentation de 10 ans, rapport de risque de 1,67 chez les patients réparateurs et 1.19 chez les patients de remplacement), opérations urgentes (HR 1,43), opérations émergentes (HR 2,06), insuffisance cardiaque congestive (HR 1,49), sexe féminin (HR 1,43), diabète sucré (HR 1,6), fraction d’éjection (par augmentation de 10%, HR 0,79), pontage coronarien concomitant (HR 1,30) et remplacement mitral (HR 3,10; IC à 95%, 1,90 à 5,04 à l’âge de 40 ans; décroissant à HR 0,93; IC à 95%, 0,67 à 1,28 à l’âge de 75 ans). Ainsi, l’interaction univariée significative entre l’âge et le type de chirurgie a été confirmée par une analyse multivariée. L’indice c ajusté et l’indice c validé pour la mortalité à long terme étaient respectivement de 0,723 et 0,711.

Discussion

Réparation de la valvule mitrale par rapport au remplacement de la Valvule mitrale

Un nombre limité d’études sur de grandes populations de patients ont comparé directement la réparation de la valvule mitrale avec le remplacement.4-7 Dans l’une des premières études comparatives appariées de cas antérieures, Craver et al4 ont évalué une série consécutive appariée de cas de 65 paires de patients avec réparation du VM versus remplacement. La mortalité hospitalière était de 1,5% pour la réparation et de 4.6% pour les patients de remplacement (P = NS). La survie à 4 ans était de 84% pour la réparation et de 82% pour les patients de remplacement (P = NS). L’absence de réopération pour remplacer la valve mitrale à 4 ans était de 62 patients sur 65 dans le groupe de réparation et de 64 patients sur 65 dans le groupe de remplacement (P = NS). Les auteurs ont estimé que bien qu’aucune différence de résultat sur le suivi de 4 ans n’ait été notée, les avantages du maintien de la valve native avec une structure musculaire chordale et papillaire intacte et de l’évitement de l’implantation de la valve prothétique pourraient devenir apparents avec un suivi plus long. Dans une autre étude précoce comparant la réparation de la valve mitrale au remplacement, Cohn11 a noté une mortalité opératoire chez 3 patients sur 75 (4%) dans le groupe de réparation, tous avec CABG, contre 2 patients sur 65 (3%) dans le groupe de remplacement, 1 avec CABG. La survie à 30 mois était de 85 ± 6% pour le groupe de remplacement et de 94 ±4% pour le groupe de réparation. Akins et al6 ont évalué les résultats de patients subissant une réparation du VM (133 patients) ou un remplacement (130 patients). Le séjour postopératoire médian était plus court en réparation (10 contre 12 jours; P = 0,02). La mortalité hospitalière était de 3% dans le groupe de réparation contre 12% dans le groupe de remplacement (P < 0,01).

Enriquez-Sarano et al12 ont évalué les résultats chez 195 patients avec réparation du VM et 214 avec remplacement. Ils ont noté une mortalité opératoire de 2,6% chez les patients réparateurs du VM contre 10,3 % chez les patients remplaçants (P = 0,002). La survie à 10 ans était de 68 ±6% avec réparation contre 52±4% avec remplacement (P = 0,0004). L’analyse multivariée a indiqué un effet bénéfique indépendant de la réparation valvulaire sur la survie globale (HR 0,39; P = 0,00001), la mortalité opératoire (OR 0,27; P = 0,026) et la survie tardive (HR 0,44; P = 0,001). La présente série comparant la réparation du MT au remplacement est en concordance avec les mortalités à court et à long terme de ces séries précédemment publiées. Cependant, il est impératif que les études évaluant les différences de mortalité des patients subissant une chirurgie MV s’étendent au-delà de 5 à 6 ans, car la divergence des courbes de mortalité peut survenir après une période de 5 ans.

Bien que la présente série n’ait pas étudié les mécanismes de l’amélioration de la survie chez les patients subissant une réparation du VM, nous sommes d’accord avec la présente littérature sur le fait que la préservation de la fonction myocardique en conservant l’appareil sous-valvulaire, l’anneau et les folioles mitrales permet d’améliorer la fonction ventriculaire après la réparation du VM, réduisant ainsi les décès cardiaques postopératoires. De plus, l’incidence plus faible des événements thromboemboliques et les taux de réopération plus faibles peuvent expliquer l’amélioration de la survie tardive des patients réparateurs du VM.12-15

Chirurgie concomitante de l’ACAB et de la valve mitrale

De l’Université Emory, Thourani et al16 ont rapporté que la maladie coronarienne prouvée par cathétérisme est passée de 30% dans la population de cet établissement subissant un remplacement du VM en 1988% à 43% en 1997, nécessitant une augmentation de l’ACAB simultané de 18% à 28% chez les patients subissant une chirurgie de la valve mitrale. En élargissant leur étude originale, Cohn et al17 n’ont rapporté aucune augmentation de la mortalité hospitalière chez 120 patients subissant un remplacement du VM par un CABG concomitant (4.2%) par rapport à 190 patients subissant un remplacement du VM sans CABG concomitant (4,7%). En revanche, Jamieson et al18 ont rapporté que dans 13 936 remplacements mitraux isolés dans la base de données de la Society of Thoracic Surgeons, le taux de mortalité opératoire global était de 6,4%. Cette mortalité a augmenté à 15,3% pour les 8788 patients subissant un remplacement combiné du MV et du CABG. Plus récemment, Thourani et al19 ont rapporté que la mortalité hospitalière chez 1332 patients subissant un remplacement du VM sans CABG concomitant était de 5,9% contre 14% pour 360 patients subissant un remplacement du VM et un CABG (P < 0,05). Ils ont ajouté que le CABG concomitant était un prédicteur multivarié plus important de la mortalité à l’hôpital (OU 2,06) que la mortalité à long terme (OU 1,44).19

Bien qu’il existe de nombreuses études évaluant les résultats du remplacement du VM et du CABG, peu d’études ont évalué les effets à long terme du CABG concomitant sur la réparation du VM. Cohn et al13 n’ont noté aucune différence statistiquement significative dans la mortalité opératoire chez les patients subissant une réparation MV de la valve souple avec (1,6% chez 63 patients) ou sans (2,6% chez 156 patients) CABG. Plus récemment, Cohn11 a noté une augmentation d’environ 4 fois de la mortalité hospitalière de 181 patients subissant une réparation du VM et une CABG concomitante (6,6%) par rapport à 264 patients subissant une réparation du VM sans CABG concomitante (1,5 %).

Enriquez-Sarano et al12 ont comparé l’impact du CABG sur la survie globale des patients subissant une chirurgie du VM, constatant que la réparation du VM était meilleure que le remplacement du VM lorsqu’il était stratifié chez les patients avec (à 6 ans, 74 ±6% et 34 ±8%; P = 0,0002) et sans (à 10 ans, 73 ±7% et 61 ±5%; P = 0,006) CABG. En revanche, Akins et al6 n’ont noté aucune différence statistiquement significative dans la survie à 6 ans chez les patients subissant un remplacement ou une réparation mitrale avec ou sans CABG concomitant. Tout comme Enriquez-Sarano et coll.12, la présente série rapporte un avantage significatif pour la survie à long terme en effectuant une réparation de la valve mitrale sans CABG par rapport au remplacement du VM. Contrairement à Enriquez-Sarano et al12 et de manière similaire à Akins et al6, nous ne montrons pas de bénéfice significatif à long terme chez les patients subissant une réparation du VM avec un CABG concomitant par rapport au remplacement du VM par un CABG concomitant. L’intérêt de la présente série n’est pas que les patients réparateurs avaient une survie améliorée par rapport aux patients remplaçants, mais la marge d’avantage de survie chez les patients sans CABG concomitant et aucun avantage de survie entre les groupes chez les patients avec CABG concomitant.

Chirurgie de l’âge et de la valve mitrale

Dans une série de patients âgés de plus de 80 ans, Tsai et al20 ont rapporté 42 patients subissant un remplacement du VM avec ou sans CABG et 31 patients subissant une réparation du VM et un CABG. La mortalité à l’hôpital et à 30 jours pour tous les patients subissant un remplacement du VM était de 28,6%, contre 22,6% pour la réparation du VM. La survie actuarielle à 5 ans était de 37 % pour les patients de remplacement du VM, comparativement à 19 % pour les patients de réparation. Pendant ce temps, Fremes et al21 ont rapporté une mortalité opératoire de 1,6% chez 311 patients subissant une réparation du VM et 7.4% pour 888 patients subissant un remplacement du VM à moins de 70 ans (P < 0,01). Pour les patients âgés de plus de 70 ans, ils ont noté une mortalité opératoire de 14,7% chez 34 patients en réparation du VM et de 16,2% chez 154 patients en remplacement (P < 0,01). En revanche, Goldsmith et al22 n’ont noté aucun avantage significatif de mortalité à 30 jours chez 22 patients subissant une réparation du VM (mortalité, 22,7%; âge médian, 78 ans) et 21 patients subissant un remplacement du VM (mortalité, 38,0%; âge médian, 77 ans, P = 0,2). Contrairement à la présente série, aucune des études susmentionnées n’a étudié les effets de l’âge sur la mortalité à long terme sur le remplacement du VM par rapport à la réparation.

Limites de l’étude

Les limites de la présente étude comprennent les limites inhérentes à la collecte de données rétrospectives et non randomisées. Bien que l’appariement des cas et l’analyse multivariée puissent aider à tenir compte de certaines différences dans les groupes, l’effet de variables non mesurées affectant la sélection du traitement peut confondre l’analyse. De plus, la période d’étude était sur une longue période et, par conséquent, la durée du séjour des patients peut être affectée par cette variable. Il est possible que davantage de valves bioprothétiques aient été placées dans la partie initiale de cette étude, ce qui devrait échouer à environ 10 ans, ce qui pourrait réduire la liberté de remplacement du VM chez ces patients. Sans un grand intervalle de temps, nous ne serions pas en mesure de comparer de grandes cohortes de patients nécessaires pour effectuer une analyse clinique définitive.

Conclusions

À l’instar de notre rapport précédent sur les résultats à mi-parcours de la réparation du VM par rapport au remplacement4, nous préconisons une réparation du VM lorsque cela est possible. D’après la présente étude, la réparation du MV a réduit les LOS et amélioré la survie à court et à long terme. Cependant, dans la présente série, le bénéfice de survie de la réparation de la VM est limité aux patients âgés de moins de 60 ans et aux patients ne présentant pas de CABG concomitant.

Notes de bas de page