Subluxation en C1-C2 après un Léger Traumatisme de la Colonne Cervicale chez un Enfant
A B S T R A C T
Nous rapportons un cas d’une fillette de sept ans qui s’est présentée avec une inclinaison de la tête et une blessure à la colonne cervicale après être tombée de son lit. La radiographie initiale du rachis cervical a signalé une clavicule fracturée. Cependant, près de quatre semaines plus tard, le torticolis n’était pas résolu. La tomodensitométrie (TDM) du rachis cervical a révélé une subluxation de l’articulation atlanto-axiale en C1-C2. L’imagerie par résonance magnétique de la colonne cervicale (IRM) n’a révélé aucune lésion de la moelle épinière. Une réduction manuelle et un placement de collier dur ont été tentés, mais la subluxation en C1-C2 s’est répétée. L’enfant a été placé dans la traction halo, puis dans un gilet halo. La tomodensitométrie a montré une résolution presque complète de la subluxation en C1-C2. Trois mois plus tard, le dispositif halo a été retiré et le patient a été placé dans un collier cervical dur, puis a fait la transition vers un collier souple sur une période de quatre mois. Pendant ce temps, le patient a reçu une thérapie physique. Les radiographies finales de la colonne cervicale ont révélé un alignement correct de la colonne cervicale et une résolution de la subluxation C1-C2.
Mots clés
subluxation atlanto-axiale, subluxation cervicale, traumatisme cervical, subluxation C1-C2, subluxation
Introduction
La subluxation Atlanto-axiale (C1-C2) décrit le désalignement des vertèbres C1-C2 qui peut altérer la rotation ou le mouvement cervical. Bien que cela se produise généralement à partir d’un traumatisme de la colonne cervicale, le syndrome de Grisel (GS), rare et généralement non traumatique, induit une subluxation en C1-C2 de l’inflammation des tissus mous environnants après l’infection. Les patients sont majoritairement pédiatriques, avec 90% de moins de vingt et un ans et environ 68% de moins de douze ans. Les enfants sont plus vulnérables en raison de leur taille de tête plus grande, de leurs articulations et ligaments plus flexibles, de leurs articulations facettaires peu profondes et plus positionnées horizontalement, de la présence de ganglions lymphatiques rétropharyngés plus nombreux et de systèmes lymphatiques généralement plus riches. Les patients ont tendance à avoir des antécédents d’infections de la tête ou du cou ou peuvent avoir subi des procédures maxillo-faciales ou oto-rhino-laryngologiques récentes. De plus, ils peuvent également présenter des affections qui induisent une laxité ligamentaire et affectent la stabilité de la colonne vertébrale, telles que le syndrome de Down, le syndrome de Marfan, le syndrome de Klippel-Feil, l’ostéogenèse imparfaite et la neurofibromatose.
Quelle que soit l’étiologie, la majorité présente un torticolis persistant, parfois douloureux, ainsi qu’une raideur de la nuque et des maux de tête. Ils peuvent avoir une posture anormale de la tête, ou une inclinaison « coq-robin », dans laquelle le menton est tourné ou tourné dans une direction tandis que le cou est incliné du côté opposé. Cependant, les premiers signes de subluxation en C1-C2 peuvent ne montrer qu’une légère déformation en rotation de l’articulation atlanto-axiale, comme décrit par la classification graduée de Fielding et Hawkins (Figure 1). En conséquence, même avec l’imagerie, les médecins peuvent être en désaccord sur la présence d’une subluxation atlanto-axiale, entraînant un traitement retardé et des souffrances prolongées.
Figure 1: Dessin de la classification de Fielding et Hawkins de la déformation de l’articulation atlanto-axiale. A) Type I : pas de subluxation mais rotation de l’atlas (moins de 3 mm de déplacement antérieur de l’atlas). B) Type II: subluxation unilatérale d’une articulation avec déplacement antérieur atlas de 3-5 mm; ligament transverse éventuellement déficient. C) Type III: subluxation ventrale de l’atlas dans les deux articulations, déplacement antérieur de l’atlas supérieur à 5 mm, ligaments transversaux et alaires déficients. D) Type IV: subluxation dorsale de l’atlas, déplacement de l’atlas postérieur et processus odontoïde déficient; axe de tanières fracturées possible ou tanières congénitales – aplasie.
Rapport de cas
Nous rapportons une fillette de sept ans qui présentait des maux de tête, des douleurs au cou et l’incapacité de redresser sa tête dans une position neutre. Ses parents ont signalé une chute du lit à son pédiatre. L’enfant a d’abord été référé à un chirurgien orthopédiste. Une série de radiographies du rachis cervical n’a signalé qu’une clavicule fracturée (figure 2). Quelques semaines plus tard, alors que le torticolis n’était pas résolu, une tomodensitométrie (TDM) du rachis cervical a été recommandée par la neurochirurgie pédiatrique au service des urgences (ED). L’imagerie de reconstruction tridimensionnelle (3D) du rachis cervical a révélé une subluxation atlanto-axiale (Figure 3). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis cervical le lendemain était banale et montrait une moelle épinière intacte sans inflammation.
Figure 2: Image de la radiographie cervicale du patient lors de sa présentation à l’urgence. Bien qu’elle soit considérée comme banale à l’exception d’une clavicule fracturée pendant le temps, il est tout à fait clair que la subluxation atlanto-axiale est présente, comme l’indique la position de tête assez proéminente de « Coq-Robin ».
Après la confirmation et le diagnostic de subluxation en C1-C2, le patient a été réduit manuellement et placé dans un collier dur en Miami J. Des myorelaxants ont commencé et l’enfant a été admis à l’hôpital pédiatrique. Le lendemain, la subluxation était cliniquement apparente. Une deuxième réduction manuelle a été effectuée. Lorsque la subluxation s’est répétée et qu’une troisième tentative de stabilisation dans un collier dur a échoué, l’enfant a été placé en traction halo. En trois jours, à environ cinq livres de traction, la subluxation C1-C2 s’est résolue aux rayons X du rachis cervical. Une étude CT a confirmé une résolution presque complète de la subluxation en C1-C2.
Après l’ablation de l’auréole environ trois mois après sa mise en place, le patient a été placé dans un collier cervical dur pendant deux mois, puis dans un collier souple pendant deux mois. Pendant ce temps, le patient a été dirigé vers une thérapie physique, qui s’est poursuivie après l’arrêt du collier souple. Des radiographies de suivi cinq mois et neuf mois après l’incident ont confirmé l’alignement correct du rachis cervical et la résolution de la subluxation (figure 4).
Figure 3: Images de la colonne cervicale du patient à partir d’une tomodensitométrie reconstructive 3D préopératoire. (A, B, C & D) Des différentes vues ci-dessus, il est clair que le patient présente une subluxation en C1-C2 comme le montre le désalignement de l’articulation atlanto-axiale qui glisse de la position neutre.
Figure 4: Image de la radiographie odontoïde de la bouche ouverte du patient. Par rapport aux images de prétraitement, cette image la plus récente confirme la résolution complète de la subluxation en C1-C2. La tête et le cou sont en position neutre et peuvent être déplacés facilement.
Discussion
Bien que la tomodensitométrie reste la technique d’imagerie optimale du rachis cervical, ses niveaux élevés de rayonnement posent un problème, en particulier pour la pédiatrie, en raison de la proximité de la thyroïde avec la région atlanto-axiale. Fait intéressant, des modalités avec un rayonnement minimal ou nul, comme la radiographie du rachis cervical et l’IRM, ont été utilisées pour examiner la subluxation potentielle en C1-C2. Cependant, ces méthodes ont des limites et peuvent manquer la subluxation en C1-C2. Ainsi, les médecins doivent comprendre les risques et les avantages de chaque technique d’imagerie pour détecter la subluxation atlanto-axiale tout en limitant l’exposition aux rayonnements.
Par rapport à la tomodensitométrie, une série de radiographies du rachis cervical à cinq vues a une dose de rayonnement dix à quatorze fois plus faible pour la peau et la thyroïde. Une variété d’angles est nécessaire pour une visualisation adéquate des contours osseux de la colonne cervicale, y compris les vues latérales, antéro-postérieures et à bouche ouverte. La sensibilité de la radiographie d’environ 90% pour la détection des lésions osseuses du rachis cervical en fait une méthode de dépistage adéquate pour les patients qui ne présentent aucune anomalie neurologique apparente. Cependant, la modalité d’imagerie populaire de la colonne cervicale reste la tomodensitométrie, avec une sensibilité de 98 à 100% pour détecter les lésions de la colonne cervicale. En définissant l’emplacement et l’orientation de l’os déplacé par rapport au canal rachidien, la haute résolution des tomodensitogrammes permet une détection précise des anomalies de la colonne cervicale.
Ce rapport de cas démontre que pour les patients pédiatriques souffrant de douleurs au cou et présentant un risque de subluxation atlanto-axiale et / ou d’instabilité, la tomodensitométrie doit être utilisée en premier. En omettant le diagnostic critique de subluxation en C1-C2 à l’aide d’une radiographie, le diagnostic et le traitement ont été retardés. Néanmoins, les rayons X de la colonne cervicale ont assuré un positionnement optimal de la colonne vertébrale et du halo ainsi qu’une progression du traitement surveillée en raison de sa dose de rayonnement plus faible. Dans l’ensemble, les tomodensitogrammes possèdent la meilleure imagerie pour détecter l’instabilité et la subluxation de la colonne cervicale par rapport à la radiographie et à l’IRM. Cependant, il doit être utilisé de manière conservatrice, en particulier dans la population pédiatrique et dans les cas de symptômes graves et de suspicion élevée de subluxation.
Conclusion
La subluxation atlanto-axiale, l’alignement imparfait des vertèbres C1-C2, résulte d’un traumatisme cervical ou précipite d’une infection et d’une inflammation comme décrit par GS. Il reste impératif que la subluxation en C1-C2 soit diagnostiquée tôt pour éviter de nouvelles souffrances et des dommages physiques et neurologiques. Nous recommandons que la tomodensitométrie soit la modalité d’imagerie de choix pour détecter la subluxation atlanto-axiale. Cependant, la tomodensitométrie doit être utilisée avec parcimonie, en particulier en pédiatrie, en raison de sa dose de rayonnement relativement plus élevée par rapport aux autres méthodes d’imagerie. Après confirmation de la subluxation, l’utilisation d’autres outils d’imagerie avec moins de rayonnement, tels que des radiographies, devrait être utilisée pour surveiller l’évolution du traitement. Concernant le traitement, nous recommandons une réduction après un traitement conservateur avec un collier cervical dur. Cependant, lorsque ces méthodes s’avèrent infructueuses, la traction du halo et l’utilisation d’une immobilisation du gilet halo peuvent être nécessaires. En cas d’échec du traitement non opératoire, une réduction interne du rachis cervical et une fixation pour corriger la subluxation en C1-C2 doivent être envisagées.
Remerciements
Nous remercions le New Jersey Pediatric Neuroscience Institute de nous avoir présenté ce rapport de cas et ses liens avec les médecins environnants pertinents à ce cas.
Abréviations
CT: Tomographie informatisée
ED: Service des urgences
GS: Syndrome de Grisel
IRM: Imagerie par résonance magnétique