Obstruction de la boucle afférente
L’obstruction de la boucle afférente, également appelée syndrome de la boucle afférente, est une complication mécanique qui survient rarement après la construction d’un GJ. La création d’un GJ laisse un segment de l’intestin grêle proximal (duodénum et jéjunum proximal) en amont de l’anastomose. Avec Billroth II ou loop GJ, le membre afférent conduit la bile, les sucs pancréatiques et d’autres sécrétions intestinales proximales vers le GJ51; avec Roux-en-Y, le membre afférent conduit le succus vers la jéjunojéjunostomie et est également appelé membre biliopancréatique. Les opérations les plus fréquemment associées à une obstruction de la boucle afférente sont Billroth II et Roux-en-Y GJ (gastrectomie distale ou pontage gastrique), et l’œsophagojéjunostomie de Roux-en-Y (gastrectomie totale).52 L’incidence d’une obstruction significative de la boucle afférente après ces interventions est faible (0,3% à 1,0%) et est similaire après une chirurgie ouverte et laparoscopique.
Les étiologies de l’obstruction de la boucle afférente comprennent: (1) piégeage, compression et flexion de la boucle afférente par adhérences postopératoires; (2) hernie interne, volvulus et intussusception de la boucle afférente; (3) cicatrisation due à une ulcération marginale de la GJ; (4) récidive locorégionale du cancer (ganglions lymphatiques, péritoine, vestige gastrique, sites anastomotiques); (5) entérite par rayonnement de la boucle afférente; et (6) entérolithes, bézoars et corps étrangers impactés dans la boucle afférente (Fig. 62.7). Chez les patients présentant des anastomoses de Billroth II, le syndrome de boucle afférente est plus fréquemment observé chez les patients présentant des boucles afférentes redondantes (de plus de 30 à 40 cm) et antécoliques, qui sont plus sujettes à la flexion, au volvulus et au piégeage par adhérences. Des défauts mésocoliques mal fermés peuvent prédisposer à une hernie interne du membre afférent rétrocolique.53 En revanche, il est plus fréquent de trouver une obstruction ou une hernie interne du membre de Roux en position rétrocolique rétrogastrique que dans le positionnement antégastrique antécolique après RYGBP. Le rôle de la fermeture du défaut mésentérique reste incertain.54
Bien que des formes aiguës et chroniques de syndrome de boucle afférente aient été décrites, l’obstruction partielle chronique est la manifestation clinique la plus fréquente.55 La présentation classique du syndrome de boucle afférente chronique est une douleur abdominale postprandiale soulagée par des vomissements bilieux, mais ces derniers peuvent faire défaut avec Roux-en-Y GJ.
Un repas provoque une sécrétion pancréatique, biliaire et duodénale dans le membre afférent obstrué. À mesure que le volume de ces sécrétions augmente, le duodénum obstrué et le jéjunum proximal deviennent plus distendus. Finalement, la pression dans le membre afférent partiellement obstrué surmonte l’obstruction (généralement 30 à 60 minutes après la préparation), délivrant un grand volume de sécrétions bilieuses dans l’estomac ou le membre Roux. Cela conduit à des vomissements bilieux et à un soulagement rapide de la douleur, causée par la distension des membres afférents. La perte de poids et l’anémie sont courantes. La prolifération bactérienne secondaire à la stase des membres afférents peut contribuer à ces problèmes en raison de la malabsorption des graisses et d’autres nutriments, tels que la vitamine B12 ou le fer.
Si l’obstruction est de haute qualité ou complète, la boucle afférente distendue peut ne pas se décompresser suffisamment. Dans ce scénario, les vomissements, s’ils sont présents, seront non mortels et un tableau clinique d' »obstruction en boucle fermée » se manifestant par un abdomen aigu en résultera. Si cette condition n’est pas reconnue tôt, la boucle afférente peut effectivement se perforer et entraîner une péritonite. Une intervention chirurgicale urgente est nécessaire pour corriger ce problème.
Selon l’acuité et la gravité de l’obstruction de la boucle afférente, l’examen physique peut révéler un ou plusieurs des résultats suivants: perte de poids, distension abdominale supérieure, masse abdominale supérieure et sensibilité abdominale. Les résultats péritonéaux ou la douleur hors de proportion avec les résultats physiques sont inquiétants. Rarement, la jaunisse, la cholangite ou la pancréatite peuvent confondre le tableau clinique.
La tomodensitométrie à détecteur multiple abdominal (TDM) est l’étude diagnostique de choix. L’aspect CT de la boucle afférente obstruée consiste en une masse tubulaire remplie de liquide en forme de C située dans la ligne médiane entre l’aorte abdominale et l’artère mésentérique supérieure (signe de la boucle c) avec des valvules conniventes faisant saillie dans la lumière (signe du clavier).56 Des adhérences sont suspectées lorsqu’un point de transition d’une boucle dilatée à une boucle de calibre normal est observé sans autre cause apparente. Une hernie interne est suspectée lorsque l’encombrement, l’étirement et le croisement des vaisseaux mésentériques et le signe de tourbillon sont observés. Une récidive locale et une entérite radiologique sont suspectées lorsque l’on observe un épaississement focal et diffus de la paroi intestinale. La carcinomatose est suspectée lorsque l’ascite et l’amélioration péritonéale sont présentes et que l’épaississement de la paroi intestinale autour du niveau d’obstruction est absent.57 GI supérieur baryté, contre-indiqué chez les patients présentant un abdomen aigu, peut être utile chez les patients présentant des symptômes intermittents chroniques. Les résultats suggestifs d’obstruction des membres afférents dans cette étude incluent le non-remplissage de la boucle afférente et / ou la rétention de baryum dans la boucle afférente dilatée. Cependant, ces résultats ne peuvent pas être considérés comme concluants car 20% des boucles afférentes normales ne sont pas remplies après un repas de baryum. Bien que la dilatation par ballonnet et / ou le stenting puissent être utiles dans des cas particuliers, la pierre angulaire du traitement de l’obstruction de la boucle afférente chez les patients atteints d’un cancer curable ou d’une maladie bénigne est la chirurgie. Lors de l’opération, la principale cause d’obstruction de la boucle afférente doit être confirmée et traitée. Cela peut inclure une résection pour une tumeur ou un ulcère marginal, une lyse des adhérences ou une réparation d’une hernie interne. Les procédures à considérer comprennent l’ajout d’une anastomose de Braun dans une ancienne reconstruction de Billroth II, l’excision de la boucle redondante et la conversion de Billroth II en Roux-en-Y GJ ou Billroth I, et l’excision de la boucle redondante et la reconstruction de l’ancienne jéjunojéjunostomie de Roux-en-Y (Fig. 62.8). Les interventions endoscopiques et les approches percutanées (gastrostomie endoscopique percutanée, dilatation par ballonnet, endoprothèses à double queue de cochon traversant la zone de rétrécissement de la boucle afférente) jouent un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de cancer de stade IV. Ces techniques peuvent également être utiles comme mesures de temporisation chez les patients à haut risque.
Contrairement à la manifestation relativement stéréotypée de l’obstruction de la boucle afférente, l’obstruction de la boucle efférente imite généralement l’obstruction proximale de l’intestin grêle. Elle est le plus souvent causée par des adhérences, mais une hernie interne doit également être prise en compte.