Une incision paramédiane supérieure ou gauche est pratiquée. Une exploration générale de l’abdomen est entreprise, en accordant une attention particulière à la paroi duodénale pour détecter des cicatrices ou des déformations. L’hémiliver gauche est ensuite mobilisé en divisant le ligament triangulaire pour exposer l’œsophage inférieur. De petites bandes entre l’estomac et la rate sont également divisées pour éviter la déchirure de la capsule splénique. Le xiphoïde peut devoir être excisé pour permettre une exposition adéquate.
Le péritoine au-dessus de l’œsophage est divisé et l’estomac est rétracté vers le bas. Le ligament gastrohépatique est serré et divisé pour permettre la mobilisation antérieure de la jonction œsophagogastrique (EGJ). Les ligaments phréno-œsophagiens sont divisés et le coussinet adipeux œsophagien est excisé. Le doigt du chirurgien est ensuite passé autour de l’œsophage pour finaliser la mobilisation de l’œsophage et délimiter la partie rétrécie.
Tout le tissu est dégagé de la surface antérieure de l’œsophage avec des pinces à angle droit et tous les vaisseaux sanguins sont divisés. La sonde nasogastrique doit être aspirée pendant cette partie de la procédure.
La myotomie est réalisée en divisant toutes les fibres musculaires circulaires et longitudinales (collerette) au-dessus de la zone de constriction. L’incision est étendue de 4 à 6 cm sur l’œsophage et de 1,5 à 3 cm sur le cardia gastrique pour réduire la résistance à l’écoulement. Les muscles doivent être « minés » pour permettre une large séparation des muscles œsophagiens, mais il faut veiller à éviter de faire une incision entièrement à travers la muqueuse.
L’œsophagoscopie peropératoire est largement utilisée pour déterminer la longueur et la profondeur ou l’adéquation de la myotomie. La manométrie peropératoire et l’utilisation du cathéter de Foley (pour faire l’incision de myotomie sur le ballonnet et pour distendre le segment rétréci) ont été décrites, mais sont rarement utilisées en milieu clinique.
Une recherche d’entérotomies par inadvertance à travers la muqueuse est menée, et toutes ces blessures trouvées sont réparées avec de la soie. À ce stade, une pyloroplastie ou une gastro-entérostomie postérieure est réalisée si une vagotomie a été pratiquée. Certains préfèrent faire une pyloroplastie sur tous les patients. Le cathéter de Foley peut être maintenu pour agir comme une gastrostomie temporaire, une fois le tube fixé et l’estomac ancré à la paroi abdominale. La fermeture du fascia et de la peau est alors terminée. (Voir l’image ci-dessous.)
Myotomie de Heller pour l’achalasie. Réopération pour une myotomie ratée
Une myotomie ratée, définie comme une pression élevée du sphincter œsophagien inférieur (ERP) avec des symptômes persistants, peut être mieux traitée en tentant une dilatation pneumatique. Cependant, une réopération est nécessaire après 2,9% des myotomies de Heller ouvertes. Selon une étude de la littérature de Gouda et al, les raisons de la réopération étaient une myotomie incomplète (51,8%), un début de reflux (34%), un mégaœsophage (16,2%) et un carcinome de l’œsophage (2,03%).
La myotomie réopérative est une option raisonnable pour les patients présentant des symptômes de dysphagie, une pression des ERP élevée par manométrie et une motilité œsophagienne raisonnablement bien préservée. La réopération peut être tentée par voie laparoscopique, en fonction de la présence et de l’étendue des adhérences. Entrer dans le champ par le thorax peut fournir une dissection plus propre.
Les raisons invoquées pour l’échec d’une myotomie incluent une incision qui n’est pas assez longue ou profonde et la présence de reflux gastro-œsophagien (RG) et ses complications (sténose). Le traitement de la myotomie inadéquate consiste à effectuer une deuxième myotomie, suivie d’une réparation antireflux non obstructive.
Le traitement des sténoses peut inclure une œsophagogastrostomie, une œsophagogastrectomie, une cardioplastie, une interposition jéjunale ou colique ou une gastrectomie sous-totale. L’œsophagogastrectomie est également parfois proposée aux patients présentant une dysphagie persistante et une dilatation œsophagienne importante.