- Technique de colpopexie sacrale abdominale
- Pourquoi corriger tous les défauts à la fois?
Une gamme de conditions cliniques peut suggérer une approche abdominale pour les procédures de prolapsus de la voûte vaginale.
Ceux-ci incluent, mais ne sont pas limités à:
- tentatives vaginales antérieures infructueuses
- nécessité obligatoire d’un accès annexiel
- vagin nettement raccourci
- limitations architecturales osseuses pelviennes
- risque élevé d’échec chirurgical (par exemple, athlétisme, obésité, maladie pulmonaire obstructive chronique, trouble congénital du tissu conjonctif)
- désir de préservation de l’utérus
Dans la partie 1 (novembre 2005) de cet article en 2 parties, nous avons passé en revue les techniques vaginales les plus utilisées et les plus récentes. La partie 2 se concentre sur l’approche abdominale et compare les approches vaginale et abdominale.
Suspension élevée du ligament utérosacral
La technique chirurgicale pour cette procédure de prolapsus vaginal léger à modéré (stade I ou II), utilisant une approche vaginale, a été décrite dans la partie 1, dans le numéro de novembre de OBG Management. La réparation abdominale implique les mêmes concepts; comme l’approche vaginale, elle ne s’applique qu’au patient présentant un prolapsus voûté léger à modéré. Il sera moins efficace s’il est effectué pour traiter le prolapsus complet de la voûte.
Technique
Identifier et étiqueter les restes des ligaments utérosacraux au niveau des épines ischiatiques. Une fois les uretères identifiés et isolés, adressez-vous à l’entérocèle en oblitérant le cul-de-sac via la culdoplastie de Halban ou la culdoplastie abdominale de McCall.
Ouvrez le péritoine sur l’apex vaginal et coupez-le au niveau du fascia endopelvique de la paroi vaginale. Après avoir excisé le péritoine redondant de l’apex vaginal, identifiez et réapproximez le fascia pubocervical de la paroi vaginale antérieure et le fascia rectovaginal de la paroi vaginale postérieure à l’aide d’une suture non résorbable interrompue ou en cours d’exécution.
Utilisez ensuite des sutures non absorbables pour suspendre chaque coin du vagin prolapsulé de son ligament utérosacré ipsilatéral respectif.
colpopexie sacrale abdominale
La colpopexie sacrale abdominale a été popularisée pour la première fois par Addison et Timmons dans les années 1980 et constitue la norme abdominale de réparation du prolapsus apical en raison de sa durabilité à long terme.
La colpopexie sacrée abdominale peut être réalisée avec ou sans extirpation utérine. Lorsqu’une hystérectomie est réalisée de manière concomitante, certains chirurgiens préfèrent une approche supracervicale, à condition qu’il n’y ait pas d’antécédents de dysplasie cervicale, car, théoriquement, le moignon cervical sert de point de fixation ferme et substantiel pour le maillage synthétique qui sera utilisé pour effectuer la réparation. Cela peut à son tour diminuer la probabilité d’érosion des mailles postopératoires.
Technique
Réfléchissez le côlon sigmoïde aussi loin que possible dans le bassin latéral gauche pour exposer le promontoire sacré. Si ce n’est pas déjà fait, libérez toutes les adhérences entre le côlon et le péritoine pelvien pour mobiliser complètement le côlon et permettre sa rétraction maximale hors du champ pelvien avant de faire l’incision péritonéale.
Faites également un point pour identifier toutes les structures à risque au cours de cette partie de la procédure — à savoir les vaisseaux iliaques communs, les uretères et l’artère et la veine sacrées moyennes. La veine iliaque commune gauche est médiale à l’artère iliaque commune gauche et est particulièrement sensible aux blessures pendant cette phase de la procédure.
Faire une incision longitudinale dans le péritoine recouvrant le promontoire sacré et l’étendre d’environ 6 cm du promontoire dorsalement dans le cul-de-sac, en ouvrant l’espace rétrorectal (FIGURE 1, EN HAUT). À l’aide d’une pince à amygdale fine et d’un cautère, disséquez très doucement le tissu filmé rétro-aréolaire recouvrant le ligament longitudinal antérieur loin de S1 en couches minces jusqu’à ce que le périoste blanc du ligament longitudinal antérieur recouvrant S1 soit clairement exposé. Il devient maintenant très facile de visualiser le cours de l’artère et de la veine sacrées moyennes. Avec ces vaisseaux sous visualisation directe, placez 2 sutures permanentes #0 à travers le périoste de S1.
N’essayez pas de placer ces sutures plus profondément dans l’espace présacré que le corps vertébral S1, sinon des saignements potentiellement mortels et incontrôlables pourraient en résulter.
S’il n’y a pas d’utérus, insérez une sonde telle qu’un sizer anastomotique de bout en bout ou un rétracteur Harrington portatif dans le vagin et étendez-la, allongeant et élevant le cylindre vaginal. Il devient maintenant beaucoup plus facile d’identifier l’interface entre la vessie et le vagin avant de faire l’incision péritonéale.
Si l’interface reste indistincte, instiller 150 cc de solution saline dans la vessie pour en délimiter les limites. Ensuite, élevez et incisez le péritoine vésicoutérine recouvrant la jonction entre la vessie et l’apex vaginal; cela donne accès à l’espace vésicocervical. Disséquez la vessie de la paroi vaginale antérieure dans une direction caudale jusqu’à ce que le fascia pubocervical puisse être identifié. Ne disséquez pas le péritoine sur la paroi vaginale postérieure, mais laissez-le intact.