Résumé
La carbamazépine est un médicament antiépileptique qui peut provoquer des crises en cas de surdosage. Dans certaines populations de patients, cela peut être mal diagnostiqué comme un trouble épileptique. Nous décrivons un cas d’une femelle de 20 mois qui présentait de la fièvre et une activité convulsive qui était initialement considérée comme ayant des crises fébriles complexes. D’autres informations historiques ont incité à vérifier le taux de carbamazépine, qui s’est avéré être de 29 mcg / ml (plage thérapeutique de 4 à 12 mcg / ml). Ses niveaux de carbamazépine ont baissé avec du charbon actif multidose. Son état s’est amélioré et elle a été évacuée sans preuve de séquelles neurologiques permanentes. Ce cas montre que l’exposition aux xénobiotiques doit souvent être prise en compte, même si les indices historiques ne sont pas présents, car ils peuvent souvent se présenter comme d’autres conditions conduisant à un diagnostic erroné et à un traitement retardé.
1. Introduction
La carbamazépine (CBZ), connue sous le nom de marque Tegretol, est un composé d’iminostilbène. Il est utilisé dans la prise en charge des troubles épileptiques, de la névralgie du trijumeau et des maladies psychiatriques, telles que le trouble bipolaire et les syndromes douloureux. En raison de ses propriétés pharmacologiques, la carbamazépine peut mettre la vie en danger en cas de surdosage.
La carbamazépine fonctionne par inhibition des canaux sodiques et interférence avec le métabolisme du glutamate. En conséquence, CBZ a des propriétés cardiotoxiques et a des effets significatifs sur le SNC. Dans la population pédiatrique, où l’ingestion accidentelle et l’incapacité de verbaliser les événements peuvent obscurcir le diagnostic clinique, il est particulièrement dangereux en raison de son seuil de toxicité inférieur. Nous présentons ici un cas d’un enfant de 20 mois présentant un état de mal épileptique dû à une toxicité de la carbamazépine.
2. Cas
Une femelle de 20 mois, auparavant en bonne santé, a été amenée au service des urgences en raison de l’apparition aiguë d’une altération de l’état mental. La mère avait noté que la patiente avait également des épisodes de flexion et d’extension des membres supérieurs. Le patient a ensuite été observé au service d’urgence pour avoir une activité de crise clonique tonique, qui réagissait au lorazépam.
Le patient était fébrile à 104,5 F et tachycardique à 160 bpm et avait une pression artérielle de 111/76 et respirait 25 respirations / minute avec une saturation en oxygène de 100% sur PR. On a noté que le patient était léthargique, avec des pupilles de 2 mm, faiblement réactives, bilatéralement. Sur le plan neurologique, on a observé chez le patient une diminution du tonus, du regard médian et aucune asymétrie faciale. Elle ne réagissait pas aux stimuli nocifs. Les réflexes tendineux profonds ont été notés à 3 + bilatéralement dans les membres supérieurs et inférieurs. L’analyse de sang initiale du patient a été remarquable pour une hypokaliémie (2,6 meq / L), une acidose métabolique et une augmentation du lactate de 6 mmol / L. Le patient a continué à présenter des crises focales non contrôlées par le lorazépam.
Le patient a ensuite été admis à l’unité de soins intensifs pédiatriques (USIP). Un travail approfondi a été entrepris. Le patient a été traité empiriquement pour une infection grave. Son bilan était remarquable pour les hémocultures négatives, l’analyse du liquide céphalo-rachidien et la tomodensitométrie négative de la tête et la radiographie pulmonaire normale.
Pendant son séjour à l’UCIP, la mère de la patiente a finalement révélé que son autre fille se faisait prescrire de la carbamazépine et que quelques pilules manquaient. Un niveau de CBZ a été envoyé par l’équipe principale et noté être élevé à 29 mcg / ml. Le charbon actif multidose (MDAC) a été lancé.
Deux jours après le début de la MDAC, les taux de CBZ répétés du patient étaient de 20, 11 et < 2 mcg / ml. Le patient a été extubé après, sans autres épisodes d’activité épileptique. Le patient n’avait aucune déficience neurologique résiduelle et a finalement été renvoyé chez lui.
3. Discussion
Il s’agissait d’un cas d’intoxication accidentelle par la carbamazépine chez un enfant de 20 mois qui a entraîné un état de mal épileptique qui a été initialement mal diagnostiqué comme des crises fébriles complexes. L’intoxication non alimentaire non intentionnelle / accidentelle chez les enfants de < 5 ans est mieux décrite par le terme ingestion exploratoire. Cela découle de la curiosité accrue et du sentiment d’indépendance qu’un enfant commence à acquérir à mesure qu’il vieillit. Il y a généralement une composante environnementale à l’augmentation du risque d’ingestion, comme un mauvais stockage avec un accès facile. Souvent, une sous-estimation des capacités physiques d’un enfant joue un rôle important dans les mauvaises pratiques de stockage.
L’ingestion de > 10 mg / kg de CBZ entraîne généralement des niveaux suprathérapiques. En cas de surdosage, la carbamazépine affecte principalement le système nerveux central. À des taux sériques plus faibles, les patients présenteront initialement un nystagmus, une mydriase et une tachycardie. À des niveaux plus élevés, les patients peuvent développer une myoclonie et une hyperthermie, devenir significativement plus léthargiques et développer des convulsions, avec progression vers le coma et l’arrêt respiratoire. Bien que la corrélation entre les symptômes cliniques et les taux sériques soit faible, les concentrations sériques toxiques typiques sont > 20 mg / L, la cardiotoxicité étant plus fréquente à > 40 mg / L, mais chez les enfants, des concentrations sériques plus faibles peuvent entraîner une toxicité grave.
En raison de sa similitude structurelle avec les antidépresseurs tricycliques, le CBZ possède des propriétés cardiotoxiques significatives de blocage des canaux sodiques et potassiques ainsi que des effets anticholinergiques. Il peut provoquer un élargissement du QRS et un allongement du QTc manifestes sur l’ECG, prédisposant à des dysrythmies fatales. Les rapports de cas notent que l’élargissement du QRS est souvent transitoire et peut ne pas avoir de conséquence clinique. Une surveillance cardiaque est conseillée chez les patients présentant une toxicité sévère.
Le métabolisme de la CBZ se produit principalement par le CYP3A4, créant le métabolite actif carbamazépine-10,11-époxyde. Ce métabolite actif a une demi-vie plus longue et on pense qu’il contribue à la toxicité. Ce fait explique potentiellement l’absence de corrélation entre les niveaux de CBZ et les symptômes cliniques.
En utilisation chronique, la CBZ a été associée à une suppression de la moelle osseuse, à une hépatite, à une cardiomyopathie, à une maladie rénale et à un risque accru de syndrome de Stevens–Johnson. Les effets indésirables sont plus fréquemment rapportés en cas d’utilisation chronique, avec un délai d’apparition dans les 6 mois suivant le traitement. En cas de toxicité aiguë, les patients présentent une toxicité pour le système nerveux central, une cardiotoxicité et des effets anticholinergiques.
Le traitement de la toxicité des CBZ est principalement favorable. Les voies respiratoires et la respiration doivent être traitées au besoin, y compris l’intubation au besoin. Les liquides intraveineux et les vasopresseurs doivent être administrés tôt dans le cadre de l’hypotension. La décontamination doit être envisagée en milieu aigu, et le charbon actif multidose est efficace pour prévenir la recirculation entérohépatique de CBZ. Cela peut aider à réduire la demi-vie d’élimination, accélérant efficacement le temps nécessaire pour que le fardeau de CBZ d’un patient diminue. Par conséquent, il est souvent recommandé s’il n’y a pas de contre-indications.
4. Conclusions
Chez les enfants, l’ingestion accidentelle de xénobiotiques doit toujours être envisagée. Chez les patients pédiatriques présentant un nouvel état de mal épileptique, une histoire détaillée, y compris les médicaments disponibles à domicile, doit être obtenue. Chez les jeunes enfants, même en l’absence d’antécédents suggérant une exposition aux xénobiotiques, l’intoxication accidentelle devrait rester différentielle. Ne pas le faire peut entraîner un diagnostic erroné et un traitement retardé. Un surdosage en carbamazépine peut entraîner une toxicité potentiellement mortelle, secondaire à une cardiotoxicité et à une toxicité du SNC, qui peuvent se faire passer pour des crises fébriles complexes, comme chez le patient présenté ici. L’identification précoce incite une intervention et un traitement rapides et conduira à de meilleurs résultats pour les patients.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.