Traitement de la candidose Vulvo-vaginale récurrente

Traitement

Le traitement optimal de la candidose vulvo-vaginale récurrente n’a pas encore été défini (tableau 2). Par conséquent, le traitement doit être individualisé en fonction d’une comparaison de l’efficacité, de la commodité, des effets secondaires potentiels et du coût.

Si un patient présente des récidives peu fréquentes, le schéma thérapeutique le plus simple et le plus rentable implique l’autodiagnostic et l’initiation précoce d’un traitement topique. Une étude prospective randomisée, ouverte et croisée chez 23 femmes présentant une candidose vulvo-vaginale récurrente avérée a examiné l’efficacité et le rapport coût-bénéfice de la prophylaxie mensuelle par rapport à l’auto-traitement empirique au début des symptômes.17 patients ont été randomisés pour recevoir une dose de 500 mg de clotrimazole par voie intravaginale chaque mois avec les règles pendant six mois ou une dose de 500 mg de clotrimazole par voie intravaginale au début des symptômes. Après six mois, les patients ont été passés (croisement) à l’autre régime.

Dans cette étude, 17 50 épisodes de vaginite symptomatique (2.2 épisodes par patient) sont survenus avec le régime prophylactique et 86 épisodes (3,7 épisodes par patient) sont survenus avec un traitement empirique. Pendant la période prophylactique, les femmes ont utilisé en moyenne 7,3 doses de clotrimazole, contre 3,6 doses pendant la période de traitement empirique. Lorsqu’on leur a demandé leurs préférences personnelles, près de 75% des femmes ont préféré le régime empirique. Les auteurs de l’étude ont conclu que, bien que le traitement prophylactique par clotrimazole périmenstruel puisse réduire le nombre d’épisodes symptomatiques, l’auto-traitement empirique est plus rentable et acceptable pour les patients. Les problèmes avec le schéma empirique comprennent une utilisation inappropriée et un retard dans le diagnostic si le patient n’a pas de candidose vaginale. De plus, la troche de 500 mg de clotrimazole n’est plus disponible.

Si une femme avec un diagnostic établi de candidose vulvo-vaginale récurrente ne répond pas à un imidazole, infection par un non–C résistant. des espèces d’albicans peuvent être présentes. La crème vaginale Terconazole (Terazol) est l’agent de choix en cas de suspicion d’infection par une espèce autre que C. albicans. L’interférence puissante de cet agent avec les isoenzymes du cytochrome P450 rend C. tropicalis et C. glabrata plus sensibles au traitement.

Après le traitement de l’épisode aigu de candidose vulvo-vaginale récurrente, une prophylaxie ou un traitement d’entretien ultérieur est essentiel. Dans un essai clinique, les femmes ayant des antécédents de candidose vulvo-vaginale récurrente ont été randomisées pour recevoir 400 mg de kétoconazole pendant 14 jours ou du clotrimazole sous forme de suppositoires vaginaux à 100 mg pendant sept jours.18 Une semaine après le traitement, le taux de guérison clinique était supérieur à 80 % dans les deux groupes. Deux mois après le traitement, en l’absence de traitement d’entretien, 53% des femmes du groupe traité par le kétoconazole et 63% de celles du groupe traité par le clotrimazole présentaient des récidives.

Plusieurs schémas d’entretien ont été étudiés. Dans un essai clinique, 74 femmes présentant une candidose vulvo-vaginale récurrente ont été traitées pour un épisode aigu avec 400 mg de kétoconazole par jour pendant 14 jours.19 Les femmes ont ensuite été randomisées pour recevoir l’un des trois traitements: placebo, 400 mg de kétoconazole administrés par voie orale pendant cinq jours après les règles pendant six mois, ou 100 mg de kétoconazole administrés par voie orale chaque jour pendant six mois. Les taux de récidive à six mois étaient de 71% pour le groupe placebo, de 29% pour le groupe à régime cyclique et de 5% pour le groupe à régime quotidien.

Un traitement d’entretien doit être administré suffisamment fréquemment pour prévenir la repousse vaginale, mais l’intervalle de dosage optimal n’est pas clair. Une étude a suggéré que l’administration hebdomadaire de crème vaginale à 0,8% de terconazole est presque aussi efficace que le traitement quotidien par le kétoconazole.20 Une efficacité similaire a été notée pour un traitement intravaginal deux fois par semaine avec 200 mg de clotrimazole.21

Il a été démontré qu’une dose mensuelle de 150 mg de fluconazole administré par voie orale réduisait l’incidence des récidives de 50%.22 L’itraconazole, à une dose de 200 mg23 ou 400 mg24 administrée par voie orale une fois par mois, a également diminué le taux de récidive d’environ 50%. L’acide borique, administré dans un suppositoire vaginal à 600 mg deux fois par jour pendant deux semaines, puis quotidiennement pendant la menstruation, s’est révélé efficace dans le traitement des femmes présentant une infection résistante.3 Cependant, l’utilisation de l’acide borique est limitée par une irritation locale importante et la possibilité d’intoxication.25

D’après les résultats de l’étude, le kétoconazole (Nizoral) administré par voie orale une fois par jour, le clotrimazole (Gyne-Lotrimin) administré par voie intravaginale deux fois par semaine, le terconazole administré par voie intravaginale une fois par semaine et le fluconazole (Diflucan) ou l’itraconazole (Sporanox) administré par voie orale une fois par mois ont été relativement efficaces pour réduire le taux de récidive de la candidose vulvo-vaginale.

La plupart des études recommandent une prophylaxie pendant six mois. Ensuite, la femme est réévaluée. De nombreuses femmes ont des récidives une fois la prophylaxie arrêtée. Ainsi, ils peuvent avoir besoin de prendre des médicaments plus longtemps.

La dépense de chaque régime doit être prise en compte. Les coûts indiqués dans le tableau 2 ne comprennent pas les dépenses associées à la diminution de la productivité du travail, aux jours de travail manqués, à la surveillance de la toxicité ou aux visites au bureau.

Une étude croisée de 1992 a évalué l’association entre l’ingestion quotidienne de yogourt contenant du Lactobacillus acidophilus et la prévention de la candidose vulvovaginale récurrente.26 Femmes ont été affectées à un régime sans yogourt ou à un régime contenant du yogourt. Bien que seulement 13 des 21 femmes aient terminé le protocole, les femmes qui ont ingéré du yogourt ont eu une réduction de trois fois de l’infection. Les auteurs de l’étude ont conclu que l’ingestion quotidienne de 8 oz de yogourt contenant L. acidophilus diminuait le taux d’infection à candidose. Une deuxième étude n’a montré aucune différence dans les taux d’infection entre les femmes qui ont ingéré du yogourt pasteurisé et les femmes qui ont ingéré du yogourt contenant de L. acidophilus.27 Des preuves supplémentaires sont nécessaires avant que des recommandations de la direction puissent être formulées.

En plus du coût, d’autres facteurs peuvent déterminer le régime le plus approprié. Les taux d’observance sont plus élevés pour les médicaments pris par voie orale plutôt que par voie intravaginale. Cependant, le potentiel de toxicité systémique et d’interactions médicamenteuses est plus grand avec les médicaments administrés par voie orale.

Des effets secondaires gastro-intestinaux surviennent chez 15% des patients traités par des antifongiques administrés par voie orale.28 En outre, une toxicité hépatique a été notée chez l’une des 15 000 personnes traitées par le kétoconazole administré par voie orale.29 Bien que le traitement au clotrimazole puisse causer une gêne locale, il est moins fréquemment associé à une toxicité systémique (des maux de tête surviennent chez 9% des receveurs et des douleurs abdominales sont un problème chez 3% des receveurs).30

Comparé au kétoconazole, le fluconazole est moins susceptible d’être toxique. Étant donné que le fluconazole est administré par voie orale, l’observance du traitement est meilleure qu’avec le clotrimazole, qui est administré par voie intravaginale. Les patients traités par fluconazole signalent des maux de tête (12%), des douleurs abdominales (7%) et des nausées (4%).30

De nombreux agents antifongiques ont des interactions significatives avec d’autres médicaments. Par exemple, des interactions ont été notées entre le fluconazole et la warfarine (Coumadin), les hypoglycémiants oraux, la phénytoïne (Dilantin), la théophylline et la rifampine (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).