ARTICLE ORIGINAL
Année : 2006 / Volume : 54 / Numéro : 1 / Page : 53-56
Traitement de la névralgie atypique du trijumeau avec décompression microvasculaire
Jian Hai, Shi- Li Li, Qing-Gang Pan
Département de neurochirurgie, Hôpital de Tongji, Université de Tongji, Shanghai-200065, Chine
Adresse de correspondance:
Jian Hai
Département de neurochirurgie, Hôpital de Tongji, Université de Tongji, Shanghai – 200065
Chine
Source de soutien: Aucun, Conflit d’intérêts: Aucun
DOI: 10.4103/0028-3886.24706
| Résumé |
Objectif: Explorer les méthodes de soulagement de la douleur chez les patients atteints de névralgie atypique du trijumeau (TN) par décompression microvasculaire (MVD). Conception et paramètres de l’étude: Étude rétrospective de 26 patients traités entre 2000 et 2004. Matériaux et Méthodes: Vingt-six patients chez lesquels la compression vasculaire du nerf trijumeau a été identifiée par angiographie tomographique par résonance magnétique haute définition (MRTA) ont été traités par MVD pour une TN atypique dans notre service. Les présentations cliniques, les résultats chirurgicaux et les résultats cliniques ont été analysés rétrospectivement. Résultats: Dans cette étude, une division trijumeau unique n’a été impliquée que chez 2 patients (8%) et deux ou trois divisions chez les 24 autres patients (92%). D’une importance primordiale est le fait que chez 46,2% des patients, plusieurs vaisseaux conflictuels ont été trouvés en association. La localisation des conflits autour de la circonférence de la racine du trijumeau était super médiale à la racine chez 53,5%, super latérale chez 30,8% et inférieure chez 15,7%. La MVD pour la TN atypique a entraîné un soulagement complet de la douleur chez 50% des patients avec décompression complète, un soulagement partiel de la douleur chez 30,8% et un faible soulagement de la douleur ou une récurrence de la douleur chez 19,2% des patients sans décompression complète en postopératoire. Conclusions: La décompression complète de toute la racine du trijumeau joue un rôle important dans le soulagement de la douleur chez les patients atteints de TN atypique avec MVD.
Mots clés: Névralgie atypique du trijumeau, décompression microvasculaire, imagerie par résonance magnétique, compression neurovasculaire.
Comment citer cet article:
Hai J, Li ST, Pan QG. Traitement de la névralgie atypique du trijumeau avec décompression microvasculaire. Neurol Inde 2006;54:53-6
Comment citer cette URL:
Hai J, Li ST, Pan QG. Traitement de la névralgie atypique du trijumeau avec décompression microvasculaire. Neurol Inde 2006; 54:53-6. Disponible à partir de: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2006/54/1/53/24706
| Présentation |  |
La névralgie du trijumeau (TN) est l’une des causes les plus fréquentes de douleurs faciales. Un TN typique est caractérisé par des épisodes transitoires de douleur lancinante dans la distribution du trijumeau, souvent précipités par une légère irritation mécanique due à des activités telles que le brossage des dents ou la mastication associées à des zones de déclenchement. Depuis que Dandy a théorisé que la compression vasculaire du nerf trijumeau est responsable de la TN, la décompression microvasculaire (MVD) a été largement utilisée avec des résultats favorables.,
Bien que les taux de réussite immédiats de la MVD pour le traitement de la TN typique soient supérieurs à 90%, l’incidence du soulagement de la douleur chez les patients atteints de TN atypique n’a été rapportée qu’à environ 50%.,, La TN atypique peut partager des caractéristiques cliniques différentes de la TN typique. Afin d’explorer les méthodes de soulagement de la douleur chez les patients atteints de TN atypique à l’aide de MVD, nous avons analysé rétrospectivement les présentations cliniques, les résultats chirurgicaux et les résultats cliniques chez 26 patients atteints de TN atypique. Certains points clés au cours des procédures de MVD doivent être considérés en préopératoire et en peropératoire.
| Matériaux et Méthodes | |
Entre 2000 et 2004, 26 patients atteints d’une TN atypique se sont référés à notre service réalisé par MVD. À l’admission, les antécédents et l’état clinique de chaque patient ont été vérifiés et enregistrés en détail par le même neurochirurgien, y compris l’âge, le sexe, le symptôme, la zone de déclenchement, le traitement antérieur, la durée et les caractéristiques de la douleur faciale. Toutes les informations de cette étude ont été récupérées et analysées rétrospectivement avec l’autorisation éthique du comité d’examen de notre hôpital et le consentement éclairé des patients. Parmi ces cas, l’âge moyen était de 65 ans (fourchette : 49 à 79 ans). 58 % étaient des femmes et 42 % des hommes. 69% avaient des douleurs du côté droit et 31% du côté gauche. La division V 2 ou V 3 a été affectée chez 8% et plus d’une division chez 92% (distribution V 1,2 chez 8 patients, V 2,3 chez 8 patients et V 1, 2, 3 chez 8 patients). La durée de la douleur avant MVD était de 9,1 ans en moyenne (plage: 7 mois à 30 ans). Les caractéristiques cliniques des 26 patients sont présentées dans.
Dans cette série, tous les patients ont été résistants à des doses prolongées et élevées de carbamazapine. 8 (30%) patients avaient reçu un autre traitement chirurgical tel qu’un bloc d’alcool (1 à 5 fois) et une gangliolyse par radiofréquence (1 à 2 fois) avant la MVD. Chaque patient présentant une TN atypique doit subir un examen d’angiographie tomographique par résonance magnétique (MRTA) en préopératoire. L’MRTA est une méthode extrêmement sensible et spécifique pour démontrer la compression vasculaire du nerf trijumeau. Une fois la compression vasculaire du nerf trijumeau identifiée, la procédure de MVD peut être préconisée. Au cours de la même période, deux patients présentant une TN atypique sans compression neurovasculaire définie par MRTA ont été exclus de cette étude.
TN atypique désigne un syndrome dans lequel les patients décrivent une douleur unilatérale qui, bien qu’elle soit dans une distribution trijumeau, est de nature plus brûlante ou douloureuse sans zone de déclenchement définie. Cet inconfort peut être continu ou presque continu et répond rarement à l’un des médicaments susmentionnés., De nombreux patients souffraient d’une TN atypique, présentant même un engourdissement facial associé à une perte sensorielle.
La technique que nous avons utilisée pour l’exploration des fosses postérieures était la même que celle actuellement réalisée par une approche supracérébelleuse-infratentoriale utilisant un petit (1.5-3 cm) craniectomie rétromastoïde. Cela permettait d’accéder à toute la racine du trijumeau, depuis sa sortie de la grotte de Meckel jusqu’à la zone d’entrée de la racine du trijumeau (REZ). Les détails techniques ont été décrits dans une publication précédente.
Au microscope, il a été possible de regarder toute la racine du trijumeau, de la grotte de Meckel à la REZ au pons. Divers types de vaisseaux conflictuels et l’emplacement des conflits autour de la circonférence de la racine ont été observés spécialement. Seul le vaisseau principal en conflit, s’il en existe plusieurs chez le même patient, a été pris en compte pour l’étude. Pour la MVD, une éponge en téflon a été utilisée chez tous les patients. Avant la fin de l’opération, nous avons examiné et enregistré le degré de décompression final comme complet ou incomplet. La décompression complète indique que tous les vaisseaux incriminés ont été disséqués et éloignés du nerf trijumeau et que le téflon était suffisamment inséré pour éloigner les vaisseaux du nerf. La décompression incomplète résultait généralement des éléments suivants: (1) Le vaisseau incriminé était une veine pétrosale ou ses branches et l’adhésion ne pouvait pas être disséquée à partir du nerf trijumeau. (2) Le vaisseau incriminé se trouvait dans le REZ et dégageait plusieurs artères pénétrantes dans le tronc cérébral. L’éponge en téflon ne pouvait pas être suffisamment insérée dans l’espace intermédiaire limité. (3) L’artère incriminée a traversé des neurofibres du trijumeau.
Le résultat de l’intervention a été évalué comme suit: Un soulagement complet des symptômes, ou un excellent résultat, a été défini comme l’absence de douleur faciale; Un soulagement partiel, ou un bon résultat, a été défini comme une réduction de 75% de la douleur telle qu’évaluée par le patient avec de faibles doses de médicament; Un mauvais résultat a été défini comme une douleur inférieure à 25% par rapport au niveau préopératoire. Le suivi moyen était de 2,8 ans et les périodes de suivi allaient de 3 à 4 ans après la procédure MVD.
| Résultats | |
Dans cette étude, tous les patients ont d’abord commencé avec les symptômes de la TN typique. Au fur et à mesure que la maladie progressait, les patients n’avaient pas progressivement les caractéristiques typiques de la TN et présentaient des syndromes TN atypiques. La durée moyenne de la TN typique à la TN atypique était d’environ 3 ans (fourchette: 6 mois à 8 ans) comme indiqué dans.
Des images satisfaisantes des nerfs du trijumeau et des vaisseaux des fosses postérieures ont été obtenues avec l’MRTA dans tous les cas. La compression des vaisseaux artériels peut être clairement identifiée. Cependant, les types vasculaires et les vaisseaux veineux ne peuvent pas être évalués de manière adéquate.
En raison de la mise en évidence d’une compression neurovasculaire par MRTA avant l’opération, un conflit vasculaire a été trouvé chez tous les patients. Dans cette série, un (ou plusieurs) vaisseau(s) en conflit ont été identifiés: l’artère cérébelleuse supérieure (seule ou en association avec d’autres vaisseaux en conflit) dans 73.1% des patients, l’artère cérébelleuse antérieure inférieure dans 26,9%, une veine noyée dans le nerf dans 42,3%, l’artère basilaire dans 7,7%. D’une importance primordiale est le fait que chez 46,2% des patients, plusieurs vaisseaux conflictuels ont été trouvés en association.
En ce qui concerne l’emplacement des conflits autour de la circonférence de la racine du trijumeau, seul le vaisseau principal en conflit si plusieurs chez le même patient a été pris en compte pour l’étude. L’emplacement était super médial à la racine chez 53,5%, super latéral chez 30,8% et inférieur chez 15,7%.
La MVD pour la TN atypique a entraîné un soulagement complet de la douleur chez 50% des patients avec décompression complète, un soulagement partiel de la douleur chez 30,8% et un faible soulagement de la douleur ou une récurrence de la douleur chez 19,2% des patients sans décompression complète en postopératoire. Un soulagement significatif de la douleur après MVD a été atteint chez 80,8% de tous les patients. Il est difficile d’effectuer une décompression neurovasculaire complète dans certaines conditions, y compris la compression des vaisseaux veineux, la compression des vaisseaux artériels alimentant le tronc cérébral, la compression des vaisseaux médiaux ou un vaisseau conflictuel traversant les neurofibres du trijumeau. Une décompression adéquate des vaisseaux artériels ou veineux associés au tronc cérébral peut entraîner un dysfonctionnement nerveux grave. Les résultats chirurgicaux des 26 patients sont présentés dans.
La survenue de complications liées à la MVD était très faible. Dans cette série, seuls deux patients souffraient de parésie faciale transitoire et de troubles de l’audition qui se sont résolus 2 à 4 mois après l’opération.
| Discussion | |
TN est un trouble bien connu et relativement commun qui, dans sa description classique, remplit plusieurs critères cliniques. Tout d’abord, la douleur est localisée à une ou plusieurs branches du nerf trijumeau. La douleur a un caractère aigu, tirant, lancinant, semblable à un « choc électrique » et se présente sous la forme d’un bref épisode ou d’une attaque, d’une durée de plusieurs secondes, avec des intervalles sans douleur entre les attaques. Les attaques sont initiées par stimulation de zones dites « déclenchantes » ou elles peuvent commencer spontanément sans provocation évidente. Dans cette étude, tous les patients ont d’abord commencé avec les symptômes de la TN typique. Cependant, les patients ont progressivement manqué des caractéristiques typiques de la TN et ont présenté des syndromes TN atypiques avec le temps. La TN typique et atypique peut présenter deux types de processus pathologiques différents dans la même maladie.
Le traitement actuel commence généralement par des médicaments tels que la carbamazépine ou la phénytoïne, qui soulagent fréquemment les symptômes. Malheureusement, le soulagement de la douleur peut diminuer avec le temps et les effets secondaires peuvent nécessiter l’arrêt du médicament. De nombreux patients ont finalement besoin d’une opération pour soulager la douleur. Plusieurs traitements opératoires percutanés de la TN sont actuellement utilisés, notamment le bloc d’alcool, la gangliolyse par radiofréquence, la rhizotomie au glycérol. Cependant, ces procédures créent toutes une lésion du nerf trijumeau, produisant parfois une anesthésie faciale ou une kératite.
En 1934, Dandy a proposé la théorie de la compression neurovasculaire prenant en compte le TN. Depuis ce temps, Gardner et Miklos sont crédités d’être les premiers à décompresser un nerf trijumeau comme traitement de la TN. Jannetta a exploré et popularisé la MVD comme traitement efficace de la TN. Bien que la MVD pour l’TN typique ait entraîné un soulagement significatif de la douleur chez plus de 90% des patients, l’incidence du soulagement de la douleur chez les patients atteints d’TN atypique n’a été rapportée qu’à environ 50%.,, On ne sait toujours pas comment augmenter les taux de soulagement de la douleur chez les patients atteints de TN atypique.
Dans cette étude, la compression neurovasculaire peut également expliquer la survenue d’une TN atypique et un soulagement significatif de la douleur après l’atteinte de la MVD chez 80,8% de tous les patients. Grâce à l’observation peropératoire, nous avons constaté que plusieurs vaisseaux en conflit comprimaient l’ensemble de la racine du trijumeau en association. Jannetta a émis l’hypothèse que la compression doit être au niveau du nerf trijumeau pour provoquer une TN. Cependant, certains auteurs ont suggéré que la compression peut se produire à n’importe quel point le long du nerf crânien et pas seulement à REZ. De plus, il existe de nombreuses preuves que tout contact vasculaire (artère ou veine) peut provoquer des symptômes., Nos résultats ont également montré qu’une décompression complète le long de toute la racine du trijumeau est très importante pour le soulagement de la douleur. L’absence de vaisseaux incriminés peut entraîner une défaillance chirurgicale immédiate ou une récidive.
Afin d’obtenir un soulagement de la douleur chez les patients atteints de TN atypique par MVD, nous pensons qu’il est essentiel d’analyser soigneusement les caractéristiques cliniques et de confirmer la présence de vaisseaux conflictuels en utilisant MRTA en préopératoire. La topographie de la douleur faciale peut être liée à l’emplacement des vaisseaux en conflit autour de la circonférence de la racine du trijumeau.
À notre connaissance, il est difficile d’effectuer une décompression neurovasculaire complète dans certaines conditions, y compris la compression des vaisseaux veineux, la compression des vaisseaux artériels alimentant le tronc cérébral, la compression des vaisseaux médiaux ou un vaisseau conflictuel traversant le nerf trijumeau, ce qui peut expliquer un mauvais soulagement de la douleur ou une récurrence de la douleur chez les patients présentant une TN atypique après MVD.
Expérience de cette étude, une MVD précoce doit être considérée comme le meilleur choix de traitement pour les patients présentant une TN atypique, en particulier chez lesquels la durée du symptôme ne dépasse pas 3 ans et la compression neurovasculaire a été confirmée par une MRTA régulière. Pour le cas récurrent après MVD, une réopération peut être préconisée si nous pensons que la décompression complète n’a pas été réalisée lors de la première procédure. Pour les patients présentant un soulagement partiel de la douleur en postopératoire, un traitement médicamenteux continu peut être un moyen adjuvant. En outre, certains patients présentant une récurrence de la douleur ou ne soulageant pas la douleur peuvent également recourir à l’autre traitement mini-invasif tel que la radiochirurgie stéréotaxique.
En conclusion, la décompression complète de l’ensemble de la racine du trijumeau joue un rôle important dans le soulagement de la douleur chez les patients atteints de TN atypique par MVD.
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Figures
Tableaux
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