Le pilote était connu comme extrêmement compétent et méticuleux, et » un officier et un gentleman d’une grande distinction « . À l’âge de 41 ans, il était pilote d’essai en chef de l’US Army Air Corps et avait piloté un peu moins de 60 types différents.
Le vol d’aujourd’hui était celui d’un prototype de bombardier quadrimoteur construit pour répondre au dernier contrat de l’Air Corps pour un avion anti-shippng. À bord se trouvaient le pilote d’essai du constructeur et trois observateurs.
On ne sait pas si c’est le major Ployer ‘Pete’ Hill ou le copilote Donald L. Putt qui n’a pas réussi à désengager les verrous de rafale du Boeing Model 299. Un rapport raconte comment le pilote d’essai de Boeing Leslie R. Tower, se rendant probablement compte de l’erreur, a tenté de les déverrouiller au décollage mais n’a pas pu les atteindre depuis son siège d’observateur.
Immédiatement après le décollage, le 299 s’est soudainement cabré, a grimpé à environ 200 pieds, a calé, s’est écrasé et a pris feu. Putt et deux observateurs ont pu s’échapper avec des blessures. Hill et Tower ont été sauvés du pont d’envol en feu dans un acte d’héroïsme extraordinaire par un pilote de l’Air Corps, le premier lieutenant Robert K. Giovannoli, mais ils sont morts de leurs brûlures.
La cause était apparente dans l’épave. En janvier 1936, Flight International rapportait: « On dit que l’accident a été causé par le décollage des pilotes avec des commandes verrouillées. »Boeing, qui avait été préféré pour fournir le nouveau design du bombardier, a perdu le contrat avec le crash du 299, mais il a persisté avec le design et l’Air Corps l’a finalement adopté comme le B-17. Plus de 12 500 B-17 ont été fabriqués pendant la Seconde Guerre mondiale, où ils ont été pilotés par de jeunes hommes pour la plupart arrachés à la vie civile sans expérience antérieure de l’aviation. Les militaires les ont entraînés à piloter des bombardiers géants en formation à l’aide d’une série de listes de contrôle.
‘ La fonction principale de la liste de contrôle est de s’assurer que l’équipage configurera correctement l’avion pour le vol et maintiendra ce niveau de qualité tout au long du vol et à chaque vol « , a écrit le chercheur en facteurs humains de la NASA Asaf Dagani (avec Earl Wiener) dans son étude révolutionnaire de 1990, Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist.
Dagani a noté que l’utilisation de la liste de contrôle était particulièrement importante au décollage, à l’approche et à l’atterrissage. « Bien que ces segments ne représentent que 27% de la durée moyenne des vols, ils représentent 76,3% des accidents avec perte de coque », a-t-il déclaré.
Dagani a énuméré huit objectifs pour l’utilisation des listes de contrôle. Il a dit des listes de contrôle:
- aider le pilote à rappeler le processus de configuration de l’avion
- fournir une base standard pour la vérification de la configuration de l’avion qui annulera toute réduction de l’état psychologique et physique de l’équipage de conduite
- fournir des séquences pratiques pour les mouvements du moteur et les fixations oculaires le long des panneaux de cockpit
- fournir un cadre séquentiel pour répondre aux exigences opérationnelles internes et externes du cockpit
- permettre une supervision mutuelle (vérification croisée) entre les membres d’équipage
- améliorer un concept d’équipe (équipage) pour configurer le en maintenant tous les membres d’équipage « au courant »
- dicter les tâches de chaque membre d’équipage afin de faciliter une coordination optimale de l’équipage ainsi qu’une répartition logique de la charge de travail du poste de pilotage
- servir d’outil de contrôle de la qualité par la direction de vol et les régulateurs gouvernementaux sur les pilotes dans le processus de configuration de l’avion pour le vol.Les listes de contrôle
peuvent être très efficaces. L’auteur et chirurgien Atul Gawande a conçu une simple liste de contrôle des communications de l’équipe chirurgicale à utiliser dans les blocs opératoires. » Nous l’avons mis en œuvre dans huit hôpitaux. La réduction moyenne des complications était de 36% « , a-t-il déclaré à la Harvard Business Review. « Nous avons réduit les décès de près de moitié, tous ces résultats étant hautement statistiquement significatifs.’
Malgré les résultats impressionnants, Gawande a trouvé une résistance à sa liste de contrôle parmi certains chirurgiens et hôpitaux. L’utilisation de la liste de contrôle est mieux établie dans l’aviation, mais la non-utilisation de la liste de contrôle est un facteur extrêmement courant dans les rapports d’accident.
Le Bureau australien de la sécurité des transports (ATSB) a publié un examen complet des facteurs affectant l’utilisation de la liste de contrôle dans son rapport sur l’accident d’un Beechcraft Super King Air 200 à Essendon en février 2017.
Dans son examen des études antérieures, l’ATSB a identifié quatre raisons pour lesquelles les listes de contrôle ne sont pas toujours remplies :
Attitude: Hawkins (1993) a souligné que « le plus grand ennemi de l’utilisation disciplinée et sans erreur de la liste de contrôle est probablement l’attitude – un manque de motivation to d’utiliser la liste de contrôle de la manière dont elle devrait être utilisée ».
Dagani a reconnu que l’attitude à l’égard des listes de contrôle était un problème et avait ceci à dire. « La liste de contrôle doit être bien ancrée dans l’environnement opérationnel « actuel » et l’opérateur doit bien comprendre son importance au lieu de la considérer comme une tâche gênante.’
Distractions et interruptions: Les distractions et les interruptions peuvent perturber le flux séquentiel de la liste de contrôle. Cela signifie non seulement que le pilote devra mémoriser l’emplacement de cette perturbation, mais cela peut également entraîner une erreur ou une omission de la liste de contrôle.
Attente et perception: Lorsque la même tâche est effectuée de manière répétitive, telle qu’une liste de contrôle, le processus devient automatique. L’utilisateur créera un modèle mental de cette tâche et, avec l’expérience, ce modèle deviendra plus rigide, ce qui accélérera le traitement de l’information et la capacité de diviser son attention. Bien que cela réduise finalement la charge de travail de l’utilisateur, ce modèle peut ajuster ou même remplacer « voir ce que l’on a l’habitude de voir ».
Degani & Wiener a interviewé de nombreux pilotes qui ont déclaré qu’ils avaient vu un élément de la liste de contrôle dans le statut incorrect, mais qu’ils l’avaient perçu comme étant dans le statut correct. Par exemple, les volets ont été mis à zéro, mais le pilote les a perçus comme étant à la position 5° car c’était ce qu’il s’attendait à voir.
Cela s’est produit dans le cas du vol Spanair 5022. Après n’avoir pas réglé les volets dans la liste de vérification après le démarrage, l’équipage a parcouru les listes de vérification d’information au décollage (taxi) et de vérification imminente au décollage (y compris une étape des éléments finaux), mais n’a pas remarqué que les volets étaient relevés. Le McDonnell Douglas MD-82 s’est écrasé, tuant 154 des 172 personnes à bord.
Pressions temporelles: La rapidité d’exécution de la liste de contrôle peut affecter la précision de la vérification. Par exemple, si un pilote scanne rapidement l’élément à vérifier en raison de contraintes de temps, la précision de la perception du pilote se dégradera et la possibilité d’erreur augmentera.
Une vaste étude d’observation des sièges de saut menée par Dismukes et Berman a identifié 899 écarts au cours de 60 vols, dont 22 % étaient liés à l’utilisation de la liste de contrôle. Les écarts de la liste de contrôle étaient principalement associés aux phases de vol de pré-taxi, de sortie de taxi, de descente et d’approche.
Ils ont trouvé six types de déviation.
Vérification du débit effectuée en lecture-exécution : Les procédures normales de liste de contrôle exigent généralement que les pilotes vérifient et/ou définissent les éléments dans une séquence ou un flux. Après avoir terminé ce flux, la liste de contrôle est effectuée pour confirmer que les éléments critiques ont été correctement activés. Cependant, si le flux n’est pas effectué et que seule la liste de contrôle est remplie, les éléments qui ne figurent pas sur la liste de contrôle seront omis.
Répondre sans regarder: Les auteurs ont décrit deux situations où cela peut se produire. La première est lorsqu’un pilote répond de mémoire d’avoir récemment défini ou vérifié cet élément dans le cadre du flux. Fondamentalement, la situation actuelle peut être confondue avec la situation précédente. Deuxièmement, un pilote peut regarder directement l’élément à vérifier mais le percevoir comme étant dans la bonne position lorsqu’il ne l’est pas. Un pilote peut réagir sans regarder par habitude ou sous pression temporelle.
Élément de la liste de contrôle omis, mal exécuté ou incomplet : La réponse du pilote est mal rédigée, un ou plusieurs éléments d’une réponse à plusieurs éléments sont omis ou combinés en une seule réponse, ou la liste de contrôle n’est pas complètement verbalisée. La recherche a révélé que, bien que dans certains cas, l’élément de la liste de contrôle ait été reporté et oublié plus tard, dans d’autres cas, la liste de contrôle a été interrompue par des influences extérieures et un élément n’a pas été pris en compte. En revanche, à de nombreuses reprises, un élément a été omis lorsqu’aucune perturbation externe ne s’est produite.
Mauvaise synchronisation de la liste de contrôle : La liste de contrôle est effectuée au mauvais moment ou à un moment qui a interféré avec des tâches plus prioritaires, ou elle a été initiée par elle-même au mauvais moment.
Liste de contrôle effectuée de mémoire: Semblable à celui identifié par Degani & Wiener (1990), lorsqu’un pilote a rempli une liste de contrôle à plusieurs reprises, la performance devient principalement automatique, rapide et fluide, et nécessite un effort cognitif minimal. Se forcer à lire chaque élément de la liste de contrôle peut être gênant, laborieux et chronophage. Par conséquent, les pilotes peuvent être enclins à exécuter la liste de contrôle de mémoire plutôt qu’à partir de la liste de contrôle physique.
Défaut de lancer des listes de contrôle: L’omission de lancer une liste de contrôle peut être le résultat de distractions, d’autres demandes concurrentes sur l’attention du pilote ou en raison de circonstances forçant les procédures à être exécutées hors séquence.
Conception de la liste de contrôle
Intuitivement, la longueur d’une liste de contrôle et le niveau de discipline dans son utilisation doivent avoir une certaine relation. Au cours de l’histoire de l’aviation, les listes de contrôle ont gonflé et rétréci. Le détenteur du record de complexité de tous les temps restera probablement le Convair B-36.
Il a fallu six heures à l’équipage au sol pour préparer ce bombardier stratégique de la guerre froide à 10 moteurs pour une mission, après quoi l’équipage de conduite a pris une heure de plus pour un contrôle en amont de 600 articles. L’automatisation et l’idée que la sécurité et la simplicité sont liées ont conduit à la réduction des listes de contrôle des avions modernes. Sur les avions équipés du panneau de verre G1000 de Garmin, par exemple, la balise stroboscopique de l’avion s’allume automatiquement au démarrage du moteur, supprimant ainsi un élément de la liste de contrôle.
Gawande, un défenseur éloquent des listes de contrôle médicales, dit qu’il y a de bonnes listes de contrôle et de mauvaises. « Les mauvaises listes de contrôle sont vagues et imprécises. Ils sont trop longs; ils sont difficiles à utiliser; ils ne sont pas pratiques. Ils sont fabriqués par des jockeys de bureau sans connaissance des situations dans lesquelles ils doivent être déployés. Ils traitent les gens qui utilisent les outils comme des idiots et essaient d’énoncer chaque étape. Ils éteignent le cerveau des gens plutôt que de les allumer.’
‘ Les bonnes listes de contrôle, en revanche, sont précises. Ils sont efficaces, précis et faciles à utiliser même dans les situations les plus difficiles. Ils n’essaient pas de tout préciser — une liste de contrôle ne peut pas piloter un avion. Au lieu de cela, ils ne rappellent que les étapes les plus critiques et les plus importantes — celles que même les professionnels hautement qualifiés qui les utilisent pourraient manquer. Les bonnes listes de contrôle sont avant tout pratiques.’
Vérification finale: les éléments tueurs
Il y a deux leçons à tirer de cette histoire. La première, évidemment, est d’utiliser vos listes de contrôle. Mais sachez que la façon dont vous les utilisez est également importante. Ils réduisent mais n’éliminent pas la variation des performances humaines.
La seconde est que les listes de contrôle doivent être bien conçues, non pas comme des listes de courses de tout ce qui pourrait devoir être fait, mais comme des pièges à erreurs, pour la plus petite gamme de choses qui peuvent vous tuer.
Pour en savoir plus
Ce jour dans l’aviation. 30 Octobre 1935. Voir: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archive. Voir: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Le Manifeste de la Liste de contrôle: Comment bien faire les choses. Henry Holt et Compagnie, New York.
