Valvuloplastie par Ballonnet Mitral Percutané: Tendances mondiales

Depuis son introduction en 1984, la valvuloplastie par ballonnet mitral percutané (PMV) s’est imposée comme la procédure de choix pour les patients atteints de sténose mitrale rhumatismale symptomatique sévère, fournissant d’excellents résultats immédiats, intermédiaires et à long terme. Le VPM est aujourd’hui considéré comme la procédure de choix chez les patients symptomatiques présentant une sténose mitrale rhumatismale sévère et des caractéristiques anatomiques de la valve mitrale appropriées.1, 2, 3 Avant l’avènement du VP, la plupart des patients présentant une sténose mitrale symptomatique étaient traités par commissurotomie mitrale chirurgicale, ouverte ou fermée.1 En cas de sténose mitrale modérée ou sévère, il faut évaluer méticuleusement les caractéristiques anatomiques de la valve mitrale en ce qui concerne la faisabilité et la sécurité du VPM.3 Le paramètre échocardiographique le plus utilisé est le score de Wilkins, 4 qui prend en compte les caractéristiques anatomiques de la foliole, des commissures et de l’appareil sous-valvulaire. Le système de notation attribue une valeur ponctuelle de 1 à 4 pour chacun des éléments suivants : (1) calcification valvulaire, (2) mobilité des folioles, (3) épaississement des folioles et (4) dégénérescence de l’appareil sous-valvulaire. Une valve mitrale avec un score < 8 à 9 avec une régurgitation mitrale pas plus modérée est considérée comme le meilleur candidat pour une valvuloplastie mitrale par ballonnet percutanée (VBPM). Chez les patients présentant un score > 9 à 10, en particulier avec une régurgitation mitrale plus que modérée, un traitement chirurgical doit être conseillé, sauf en cas de comorbidités graves. Une classification échocardiographique plus simple pour la valve mitrale sténotique a été introduite par le score Iung et Cormier.5 Cette partition est unique pour prendre en compte la longueur des cordes. Un nouveau paramètre quantitatif, décrit par Nunez et al.6, comprenait le rapport entre les zones commissurales / l’excursion maximale des folioles de l’anneau en diastole. Les prédicteurs indépendants du résultat ont reçu une valeur ponctuelle proportionnelle à leurs coefficients de régression: surface de la valve mitrale ≤1 cm2, déplacement maximal de la foliole 2 ≤12 mm, rapport de la surface commissurale 3 ≥1,25, 3 et atteinte sous-valvulaire.3 Trois groupes de risque ont été définis : faible (score de 0 à 3), intermédiaire (score de 5) et élevé (score de 6 à 11), avec des résultats de VP sous-optimaux observés de 16,9 %, 56,3 % et 73,8 %, respectivement. L’utilisation du même système de notation dans la cohorte de validation a donné des résultats de VP sous-optimaux de 11,8 %, 72,7 % et 87.5% dans les groupes à risque faible, intermédiaire et élevé, respectivement (P < 0,0001). Des résultats à long terme ont été prévus. Le modèle a amélioré la classification des risques par rapport au score de Wilkins (amélioration nette du reclassement, 45,2 %; P < 0,0001). Les résultats à long terme ont été prédits en fonction de l’âge et des variables postprocédurales, y compris la régurgitation mitrale, le gradient moyen et la pression pulmonaire.6

Une régurgitation mitrale sévère après valvuloplastie par ballonnet mitral est une complication majeure de cette procédure. Cette complication confère un pronostic défavorable et nécessite fréquemment un traitement intensif et une chirurgie valvulaire mitrale urgente. Bien que certaines caractéristiques morphologiques de la valve mitrale puissent augmenter le risque de régurgitation sévère, l’évaluation échocardiographique avec le score de la valve mitrale de Wilkins n’a pas permis de le prédire. Nous avons décrit un nouveau score échocardiographique qui permet de prédire le développement d’une régurgitation mitrale sévère après une valvuloplastie par ballonnet mitral avec les techniques du ballonnet double et du ballonnet Inoue.7, 8 Ce score prend en compte la distribution (uniforme ou inégale) de l’épaississement et de la calcification des folioles, le degré et la symétrie de la maladie commissurale et la gravité de la maladie sous-valvulaire. Ainsi, l’échocardiographie pourrait identifier les patients présentant un risque élevé de développer une régurgitation mitrale sévère après une valvulotomie mitrale percutanée en utilisant ce score échocardiographique de régurgitation mitrale proposé. Ce nouveau score peut aider à évaluer la probabilité de cette complication avant la procédure pour anticiper la probabilité qu’une réparation chirurgicale soit nécessaire. En outre, il pourrait être utilisé pour sélectionner des patients pour des procédures modifiées qui pourraient être développées pour minimiser cette complication.7, 8

Bien qu’il y ait eu une baisse constante de l’incidence des cardiopathies rhumatismales dans les pays industrialisés, la sténose mitrale rhumatismale cause toujours une mortalité et une morbidité importantes dans le monde entier. Cela est particulièrement vrai dans les pays qui comptent un nombre important d’immigrants provenant de régions atteintes de cardiopathies rhumatismales endémiques. L’incidence et la prévalence de la sténose mitrale rhumatismale diminuent aux États-Unis et dans le monde.9, 10

Dans ce numéro du Journal of the American Heart Association (JAHA), l’article de Desnos et al a fait état d’une diminution progressive du nombre de VP pratiqués par an.11 De plus, dans cette population originaire principalement d’un pays européen, ils ont rapporté que les patients se présentant pour le VP sont devenus plus âgés et présentent des caractéristiques anatomiques de la valve mitrale moins favorables pour le VP. Malgré des tendances significatives en âge accru et des conditions anatomiques moins favorables, la sécurité de la technique s’est améliorée et son efficacité a été maintenue.11 Ils supposent que les bons résultats obtenus dans cette population, malgré les caractéristiques anatomiques moins favorables, peuvent être dus à l’expérience de l’opérateur dans l’amélioration de la technique et à une sélection plus minutieuse des patients. De plus, la nature multifactorielle de la prédiction des résultats immédiats peut également jouer un rôle dans l’amélioration des résultats post‐VP chez ces patients sous-optimaux.12, 13

Les résultats de cet article sont en accord avec des études antérieures montrant des tendances similaires aux VP aux États-Unis et en Europe.9, 10, 11, 12, 13 Nous avons déjà signalé 7.Une diminution de 5% de l’utilisation au cours de la dernière décennie, avec une augmentation concomitante du taux de complications de la procédure de 15,9% et une augmentation de l’âge dans une étude à partir de données sur 13 ans (de 1998 à 2010) de l’échantillon national de patients hospitalisés, un sous‐ensemble du Projet sur les coûts et l’utilisation des soins de santé parrainé par l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé.9 L’âge moyen des patients est passé de 58,4±16,7 ans en 1998 à 62,9±17,0 ans en 2010 (P < 0,001 pour la tendance). Des complications vasculaires sont survenues chez 1,7% de ces patients. Dans des études antérieures, des taux de mortalité de 0% à 3% ont été rapportés et sont généralement liés à des complications vasculaires.1 L’augmentation des taux de complications procédurales s’est accompagnée d’une augmentation de l’âge et de la charge de comorbidités et d’une augmentation significative du coût, chez les patients subissant des VP avec des caractéristiques anatomiques sous-optimales. Des complications cardiaques sont survenues dans 4,5% de ces cas. Le bloc cardiaque complet nécessitant une implantation permanente d’un stimulateur cardiaque (< 0,5%) et une tamponnade péricardique (0,6%) ont représenté le reste. Lors de l’admission, 5,8% des patients ont eu besoin d’une chirurgie à cœur ouvert. Les événements neurologiques post-traitement (accidents vasculaires cérébraux ou accidents ischémiques transitoires) représentaient 2,8 %. Dans l’ensemble, il y a eu une augmentation annuelle de 0,4 % (P = 0,001) du taux de complications procédurales de 1998 à 2010.

Il y a eu une tendance à la baisse constante de l’utilisation du VP aux États-Unis et dans le monde, en concordance avec la tendance à la baisse de l’incidence de la sténose mitrale. De nos jours, la procédure est de plus en plus pratiquée sur des patients présentant des comorbidités plus élevées et un âge accru.9, 10, 11, 12, 13 Les opérateurs jouent un rôle important dans la réduction de la durée du séjour et du risque de décès et de complications. Ces tendances soutiennent les lignes directrices sur les cardiopathies valvulaires qui recommandent fortement que la valvuloplastie par ballonnet mitral soit réalisée dans des centres à volume plus élevé avec des opérateurs qualifiés et expérimentés. Comme le taux d’utilisation du VP diminue progressivement au fil des ans, ces centres joueraient non seulement un rôle central dans la réduction du taux de complications, mais seraient également indispensables pour fournir et maintenir le volume adéquat requis pour la formation des médecins.

Chez les patients présentant des caractéristiques anatomiques de la valve mitrale sous-optimales, les résultats du VPM sont moins satisfaisants. Le risque de remplacement chirurgical de la valve mitrale (MVR) chez les patients présentant une calcification annulaire mitrale sévère (MAC) est élevé. Les patients atteints de MAC sont souvent une population âgée à haut risque présentant de multiples comorbidités et un risque élevé de décès cardiovasculaire et de mortalité toutes causes confondues.

Le transcathéter MVR (TMVR) est récemment apparu comme une nouvelle frontière passionnante dans le domaine des interventions structurelles cardiaques. L’expérience avec le TMVR n’en est qu’à ses débuts. Le développement de cette technologie a posé d’importants défis, notamment la complexité des caractéristiques anatomiques de la valve mitrale, impliquant une forme ovale de la selle, l’appareil sous-valvulaire, l’interaction avec le tractus de sortie ventriculaire gauche et la valve aortique, ainsi que la grande taille des dispositifs TMVR et de grands cathéters pour l’implantation. À ce stade de développement, tous ces éléments limitent l’approche de livraison à transapical dans la plupart des cas.

Plusieurs patients atteints de MAC sévère dans le monde ont été traités avec succès par TMVR (remplacement de la valve mitrale transcathéter) à l’aide des valves transcathéter aortiques Sapien extensibles par ballonnet.14 Le registre global TMVR dans MAC est un registre multicentrique qui collecte des données sur les résultats de ces procédures. Un total de 116 patients présentant un risque chirurgical extrême et une MAC sévère ont subi une TMVR; 106 avaient une date d’intervention > 1 an avant le verrouillage des données et ont été inclus dans l’analyse. Leur âge moyen était de 73 ±12 ans et 68 % étaient des femmes. Le score moyen de la Société des chirurgiens thoraciques était de 15,3 ±11.6% et 90% appartenaient à la classe fonctionnelle III ou IV de la New York Heart Association. Les taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours et à 1 an étaient respectivement de 25% et de 53,7%. La plupart des patients qui ont survécu 30 jours étaient en vie à 1 an (49 sur 77), et la plupart (71,8%) étaient dans la classe fonctionnelle I ou II de l’Association cardiaque de New York. L’obstruction du tractus de sortie ventriculaire gauche avec compromis hémodynamique est une complication inquiétante de cette technique et s’est produite chez 13 patients (11,2%). Bien que la procédure puisse être effectuée, elle était associée à une mortalité hospitalière plus élevée. La mortalité toutes causes confondues à 30 jours était de 25% (cardiovasculaire, 13%; non cardiovasculaire, 12%). Il y a eu 28 décès entre 31 jours et 1 an après la TMVR, et 49 patients étaient vivants à 1 an. La mortalité toutes causes confondues à 1 an était de 53,7% (cardiovasculaire, 23,5%; non cardiovasculaire, 30,2%). Cependant, une analyse historique après 30 jours a montré que la plupart des patients qui ont survécu à la période postprocédurale de 30 jours sont restés en vie à 1 an.

Des données échocardiographiques à 1 an étaient disponibles chez 34 patients. La fraction moyenne d’éjection ventriculaire gauche était de 58,6 ± 11,2%, la surface moyenne de la valve mitrale était de 1,9 ± 0.5 cm2, le gradient mitral moyen était de 5,8 ±2,2 mm Hg et 75% présentaient une régurgitation mitrale nulle ou à l’état de trace. Les auteurs ont conclu que le TMVR avec valves aortiques expansibles par ballonnet chez les patients présentant un risque chirurgical extrême et une MAC sévère est réalisable, mais qu’il est associé à une mortalité élevée de 30 jours et 1 an. Néanmoins, le rôle du TMVR chez les patients atteints de MAC nécessite une évaluation plus approfondie lors d’essais cliniques.

Les patients atteints de valvulopathie mitrale qui présentent un risque trop élevé de chirurgie cardiaque peuvent être candidats à des options moins invasives à base de cathéter (percutané), telles que le TMVR. Plusieurs types de dispositifs TMVR ont été utilisés chez des patients soigneusement sélectionnés dans le cadre d’études cliniques. Trois de ces valves font actuellement l’objet d’essais cliniques randomisés, dont la valvule Tendyne, la valvule CardiaAQ‐Edwards et le remplacement de la valvule mitrale percutanée Intrépide (PMVR).15

Divulgations

Aucune.

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