Il y a vingt ans, lorsqu’une personne contractait le VIH, elle ne vivrait en moyenne pas plus de 12 ans. Aujourd’hui, un jeune infecté dans le monde développé peut s’attendre à avoir une durée de vie quasi normale avec un accès à un traitement du VIH ininterrompu à vie. À l’échelle mondiale, la communauté du VIH/SIDA a travaillé d’arrache-pied pour réaliser l’Objectif de développement durable consistant à mettre fin à l’épidémie de SIDA d’ici à 2030. Un élément crucial de ce plan consiste à offrir un traitement contre le VIH à tous ceux qui en ont besoin. La professeure Glenda Gray, présidente du Conseil sud-africain de la Recherche médicale, explique l’importance du 90-90-90 et pourquoi on en parle tant.
Qu’est-ce que le 90-90-90?
Un concept introduit par le programme des Nations Unies sur le VIH/ SIDA en 2013, 90-90-90 est un ensemble d’objectifs. L’idée est que d’ici 2020, 90% des personnes infectées par le VIH seront diagnostiquées, 90% des personnes diagnostiquées seront sous traitement antirétroviral et 90% de celles qui reçoivent des antirétroviraux seront supprimées viralement. La suppression virale se produit lorsque la charge virale d’une personne – ou la quantité de virus dans le sang d’une personne séropositive – est réduite à un niveau indétectable.
La stratégie est une tentative de maîtriser l’épidémie de VIH et repose sur le principe du dépistage et du traitement universels. Ce qui est essentiel pour les approches de « test et traitement », c’est que si l’on peut identifier les personnes dès le début de leur infection et commencer le traitement de manière à ce qu’elles soient supprimées viralement, la transmission ultérieure du VIH sera empêchée, ce qui aura un impact sur l’incidence du VIH au niveau de la population.
On estime à 36,7 millions le nombre de personnes séropositives dans le monde. Dans cette optique, les objectifs signifieraient que 33,2 millions de ces personnes seraient diagnostiquées, 29,5 millions seraient sous antirétroviraux et 26,9 millions auraient une suppression virale.
Selon certains des derniers chiffres, il n’y a que 19,8 millions de personnes – soit 53% – qui ont été testées. Environ 13,4 millions de personnes ne sont toujours pas diagnostiquées. Il y a 17 millions de personnes sous antirétroviraux, tandis qu’un nombre important de 12,9 millions n’ont pas été initiées à un traitement antirétroviral et ne sont toujours pas traitées. Parmi les personnes sous traitement antirétroviral, seulement 11,6 millions ont une suppression virale, ce qui signifie que près d’un tiers des personnes infectées par le VIH sous traitement ne sont pas supprimées viralement. Cela a non seulement un impact sur le développement de la résistance aux médicaments antirétroviraux et les options de traitement futures; cela a également des implications pour la transmission ultérieure du VIH.
Dans quelle mesure ce plan est-il réaliste?
Il s’agit d’une stratégie visant à essayer de contrôler l’épidémie de VIH et à parvenir à un monde sans VIH. Le concept de test et de traitement universels est un concept ambitieux, mais il s’agit d’un plan extrêmement difficile à mettre en œuvre à grande échelle, en particulier dans les milieux pauvres en ressources et lourdement touchés par le VIH.
Ce plan implique que le service de santé identifie le VIH chez les personnes qui ne sont pas symptomatiques et qui ne demandent pas de soins. Cela implique de faire passer le dépistage du VIH dans les cliniques et dans la communauté, et nécessite des moyens nouveaux et innovants pour faire tester l’infection par le VIH aux personnes. Afin de rendre ce plan réalisable, le système de santé doit s’efforcer de rendre le dépistage du VIH facilement accessible, même dans les régions les plus reculées du monde.
Le deuxième volet de ce plan consiste à veiller à ce que les personnes infectées par le VIH soient triées dans les soins et qu’elles commencent un traitement antirétroviral le plus près possible du diagnostic. Les personnes asymptomatiques et en bonne santé peuvent ne pas se sentir prêtes à commencer le traitement à vie, ce qui signifie qu’il faut des conseils et un soutien adéquats, et que les avantages pour la santé d’une initiation précoce des soins doivent être expliqués de manière adéquate.
Les médicaments antirétroviraux doivent être disponibles en tout lieu et en tout temps. Une fois le traitement initié, l’objectif est de maintenir les personnes sous traitement et adhérentes afin qu’elles puissent être supprimées viralement et incapables de transmettre le virus aux partenaires sexuels, et d’avoir des avantages pour la santé maximaux dès le début du traitement. Il exige également que les pays disposent d’au moins trois lignes de traitement médicamenteux. À l’heure actuelle, seuls cinq pays d’Afrique subsaharienne disposent de trois lignes de traitement auxquelles les personnes peuvent faire la transition une fois qu’elles présentent une résistance aux médicaments ou présentent des toxicités.
La plupart des pays ne sont pas en mesure de réaliser ces programmes ambitieux. Il y a plusieurs raisons à cela:
Premièrement, ils ont besoin de ressources pour un accès extraordinaire au dépistage du VIH. Deuxièmement, ils ont besoin de ressources pour se procurer des médicaments et prévenir les ruptures de stock. Et, enfin, ils ont besoin de ressources pour garder les gens sous traitement à vie. Aucun pays, riche ou pauvre, ne peut se vanter de ce type d’accès ou de ressources.
Bien que les pays riches en ressources et qui ont moins de charge de morbidité soient plus susceptibles d’obtenir et de retenir des personnes sous traitement, dans les pays lourdement endettés, il y a des choix difficiles à faire en tant que gouvernement, car de tels programmes nécessitent des ressources extraordinaires.
Cela implique un système de santé robuste, de l’innovation pour améliorer l’accès au dépistage du VIH et des fournitures d’antirétroviraux qui seront ininterrompues et soutiendront les trois lignes en cas de résistance aux médicaments. Cela impliquera non seulement un système de santé robuste, mais aussi un cadre de travailleurs de la santé formés et capables de fournir un bon service.
Cela nécessite également des investissements financiers et un pays qui voit le dossier d’investissement et est prêt à investir son propre argent et non celui des donateurs dans le programme.
Quels pays ont fait des progrès remarquables vers 90:90:90 ?
En Afrique, le Botswana est proche d’atteindre la cible 90-90-90 pour les tests, le traitement et la suppression virale. Le Botswana a été le premier pays du continent africain à fournir un traitement antirétroviral gratuit aux personnes séropositives, à partir de 2002. En outre, il a atteint son niveau de couverture en fournissant un traitement aux personnes dont le nombre de cellules CD4 est inférieur à 350 cellules / mm3, avant même de passer au traitement pour toutes les personnes ayant reçu un diagnostic d’infection par le VIH.
Des examens internationaux antérieurs des performances en cascade de traitement ont montré que les pays d’Europe du Nord et l’Australie ont réalisé les plus grands progrès vers l’atteinte de l’objectif 90-90-90.
La Suisse, l’Australie, le Royaume-Uni, le Danemark et les Pays-Bas étaient en bonne voie d’atteindre cet objectif. Dans chaque cas, des améliorations facilement réalisables du taux de diagnostic ou d’initiation du traitement devraient permettre à ces pays d’atteindre l’objectif.
Quels pays luttent pour atteindre les objectifs 90:90:90 ?
De nombreux pays peinent à atteindre ces objectifs en raison de populations difficiles à atteindre. Le dépistage et le traitement posent d’énormes défis, quel que soit le pays dans lequel vous vivez.
Beaucoup de ceux qui reçoivent un traitement contre le VIH sont ceux qui sont les plus faciles à atteindre. Cela signifie que la route vers l’accès universel pour toutes les populations pose encore des défis majeurs.
Il existe d’importantes lacunes dans la couverture dans de nombreuses régions. Prenons l’exemple de l’Afrique : en 2013, la couverture thérapeutique sur le continent variait de 41% en Afrique orientale et australe à 11% au Moyen-Orient et en Afrique du Nord.
Au moins 30 pays dans le monde représentent 89% de toutes les nouvelles infections à VIH. Au moins 18 de ces pays se trouvent en Afrique, dont la Côte d’Ivoire, la République démocratique du Congo, le Mozambique, le Nigéria et l’Afrique du Sud. Mais la liste comprend également d’autres pays à revenu faible et intermédiaire comme le Brésil, la Chine et l’Inde, et des pays à revenu élevé comme les États-Unis.