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Image de couverture: ‘Vue de Face du Massage Utérin Post-Partum’ de Valerie Henry est sous licence CC BY-SA 4.0. L’image a été recadrée.

L’hémorragie post-partum (HPP) est une complication obstétricale potentiellement grave dans laquelle la patiente saigne excessivement après l’accouchement (RANZCOG 2017).

Environ 5 à 15% des naissances en Australie et en Nouvelle-Zélande entraînent une HPP. Bien que la plupart de ces cas soient mineurs, l’HPP est associée à près d’un quart des décès maternels dans le monde et constitue l’une des principales causes de mortalité maternelle en Australie et en Nouvelle-Zélande (RANZCOG 2017; OMS 2017).

Dans certaines situations, le massage fundal peut aider à prévenir l’HPP (OMS 2018).

Qu’est-ce qu’une hémorragie post-partum?

Un certain niveau de saignement post-partum est normal. Cependant, les saignements abondants sont un événement potentiellement mortel et nécessitent une intervention immédiate (Grossesse, naissance et bébé 2019).

L’HPP primaire est un saignement excessif dans les 24 premières heures suivant la naissance. Il est défini comme étant soit:

• La perte de plus de 500 mL de sang après l’accouchement par voie vaginale;
  • Mineure: 500 mL à 1 litre
  • Majeure: Plus de 1 litre
• La perte de plus de 1 litre de sang suite à une césarienne; ou
• Une perte de sang suffisante pour que l’état de la mère se détériore.

( QAS 2020; RANZCOG 2017)

Remarque: La définition de PPH peut varier. Référez-vous toujours à la politique de votre organisation.

L’HPP secondaire est définie comme une perte de plus de 500 mL de sang entre 24 heures après l’accouchement et 12 semaines après l’accouchement (RWH 2019).

L’HPP est fréquente et difficile à prévoir, de sorte que toutes les femmes qui accouchent doivent être considérées à risque (RANZCOG 2017). Bien que les deux tiers des incidents liés à l’HPP ne présentent aucun facteur de risque identifiable (SA DoH, 2013), les facteurs suivants peuvent jouer un rôle dans l’HPP:

• Muscles utérins affaiblis (par exemple en raison de naissances antérieures);
• Ayant un travail long;
• Fièvre pendant le travail;
• Ayant un accouchement opératoire;
• Ayant une épisiotomie;
• L’utilisation d’ocytociques pendant le travail;
• Donnant naissance à un gros bébé;
• Un utérus étiré (par exemple en raison d’une grossesse multiple);
• Ayant un trouble de la coagulation;
• Antécédents d’HPP;
• Ayant une césarienne;
• Hémorragie antépartum;
• Placenta accreta;
• Ayant un trouble de la coagulopathie;
• anémique;
• Étant nullipares;
• Pré- éclampsie;
• Être obèse;
• Rétention placentaire

( Grossesse, naissance et bébé 2019; SA DoH 2013)

Causes d’hémorragie post-partum

La cause la plus fréquente d’HPP est l’atonie utérine (SCV 2019), dans laquelle les muscles utérins ne se contractent pas correctement après la naissance. Habituellement, l’utérus se contracte pour délivrer le placenta, puis comprime les vaisseaux sanguins qui y étaient attachés. Cependant, si ces contractions sont trop faibles, les vaisseaux sanguins peuvent saigner librement, entraînant potentiellement une hémorragie (Cafasso 2016; Stanford Children’s Health 2016).

L’utilisation d’anesthésiques inhalés peut également favoriser l’atonie utérine (Cafasso 2016).

L’atonie utérine est associée à environ 70% des incidences de l’HPP. Appelé « ton », il comprend l’un des « Quatre T », qui sont les causes les plus courantes de l’HPP (QLD DoH 2020).

En plus de « ton », les Quatre T incluent également:

• Traumatisme (20% des incidents d’HPP), qui comprend:
  • Lacérations du col de l’utérus, du vagin ou du périnée;
  • Lacérations d’extension pendant la césarienne;
  • Rupture ou inversion utérine; ou
  • Traumatisme des voies non génitales.
• Tissu (10 % des incidents d’HPP), qui comprend :
  • Produits retenus, placenta, membranes ou caillots; ou
  • Un placenta anormal
• Thrombine (moins de 1% des incidents d’HPP), qui est causée par des problèmes de coagulation.

( QLD DoH 2020)

Qu’est-ce que le massage Fundal?

Le massage fundal, également appelé massage utérin, est une technique utilisée pour encourager l’utérus à se contracter correctement après l’accouchement du placenta. Elle consiste à appliquer des mouvements de massage ou de compression répétitifs sur l’abdomen de la femme afin de stimuler l’utérus (Hofmeyr, Abdel-Aleem & Abdel-Aleem 2013).

Les directives cliniques australiennes indiquent l’utilisation conditionnelle du massage fundal si l’HPP est causée par une atonie utérine ou un problème tissulaire (produits retenus ou placenta anormal) (QAS 2020; RANZCOG 2017; RWH 2019).

Traitement d’une patiente présentant une hémorragie post-partum

Il est important de noter qu’une patiente peut ne pas présenter de symptômes d’HPP avant que la perte de sang n’ait dépassé 1 litre, car les changements physiologiques de la grossesse peuvent masquer les signes d’instabilité hémodynamique (QAS 2020).

De plus, il a été constaté qu’une évaluation visuelle peut sous-estimer la perte de sang de plus de 50% (QAS 2020).

Les symptômes à surveiller comprennent:

• Tachycardie;
• Hypotension;
• Saignements vaginaux, éventuellement torrentiels et incontrôlés;
• Signes de choc;
• Agitation; et
• Utérus anormalement grand et doux.

( QAS 2020)

Lors du traitement d’un patient atteint d’HPP, un massage fundal ne doit être effectué que si l’utérus est mou. Un utérus qui est ferme, central et qui se contracte correctement ne nécessite pas de massage; cela peut aggraver les saignements ou perturber la séparation placentaire normale après la naissance (QAS 2020).

Prise en charge de l’hémorragie post-partum en milieu préhospitalier

Lorsqu’un patient présente une HPP dans un environnement préhospitalier, vous devez d’abord évaluer s’il existe une déchirure externe évidente. Si tel est le cas, appliquez un pansement sous pression directe, administrez un soulagement de la douleur et transportez le patient à l’hôpital (QAS 2020).

S’il n’y a pas de déchirure externe évidente, vérifiez si le placenta a été délivré (QAS 2020).

Si le placenta a été délivré, passez à l’étape 5.

Si le placenta n’a PAS été livré:

1. Initier la gestion active de la troisième étape du travail (pour la naissance du placenta).
2. Rassurer et calmer la mère.
3. Administrer de l’ocytocine.
4. Protégez l’utérus et appliquez une traction douce contrôlée et régulière du cordon

Si le placenta a été livré avec succès, passez à l’étape 5.

Si le placenta n’a PAS encore été livré avec succès, passez à l’étape 9.

1. Masser le fond d’œil jusqu’à ce qu’il soit ferme et central.
2. Encouragez la mère à vider sa vessie.
3. Considérez l’ocytocine.
4. Si l’hémorragie a été contrôlée, surveiller la fermeté par perte vaginale et par fond d’œil toutes les 5 minutes.
5. Si l’hémorragie n’est pas contrôlée, envisager:
   • Soulagement de la douleur;
   • Allaitement (afin de favoriser la libération d’ocytocine).
   • Vidange de la vessie (car la pression de la vessie sur l’utérus peut entraîner une atonie supplémentaire);
   • Liquide intraveineux;
   • Oxygène à haut débit;
   • Globules rouges emballés;
   • Compression aortique externe; et
   • Compression bimanuelle.

   Transport à l’hôpital. Prévenez le cas échéant.

( CC: Queensland Ambulance Service, organigramme d’hémorragie post-partum primaire 2020)

Envisagez d’administrer de l’acide tranexamique (TXA) tôt (dans les trois heures suivant l’apparition de l’HPP) (QLD DoH 2020).

Notez que l’application d’une pression sur le périnée entraînera une douleur importante pour le patient (QAS 2020).

Remarque : Cet article se veut une mise à jour et ne doit pas remplacer les meilleures pratiques de soins. Référez-vous toujours à la politique de votre organisation sur le massage de fond et la gestion de l’HPP.

Ressources supplémentaires

• Queensland Ambulance Service, Directives de pratique clinique: Hémorragie post-partum Obstétrique / Primaire
• Royal Women’s Hospital, Directives: Hémorragie post-partum

• Cafasso, J 2016, Atonie de l’utérus, Ligne de santé, consulté le 19 octobre 2020, https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-delivery-uterine-atony#:~:text=Atony%20of%20the%20uterus%2C%20also, état%20connu%20comme% 20postpartum% 20hémorragie.
• Hofmeyr, G, Abdel-Aleem, H & Abdel-Aleem, M A 2013, « Massage Utérin pour prévenir les hémorragies Post-Partum », Base de données Cochrane des revues systématiques, no. 7, consulté le 19 octobre 2020, https://www.cochrane.org/CD006431/PREG_uterine-massage-preventing-postpartum-haemorrhage
• Grossesse, Naissance et Bébé 2019, Hémorragie post-partum, Healthdirect, consulté le 19 octobre 2020, https://www.pregnancybirthbaby.org.au/postpartum-haemorrhage
• Service d’ambulance du Queensland 2020, Directives de pratique clinique: Obstétrique / Hémorragie Post-partum primaire, QAS, consulté le 19 octobre 2020, https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpg/CPG_Primary%20postpartum%20haemorrhage.pdf
• Département de la Santé du Queensland 2020, Hémorragie post-partum primaire, QLD DoH, consulté le 19 octobre 2020, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
• Collège Royal Australien et Néo-Zélandais des Obstétriciens et gynécologues 2017, Gestion de l’hémorragie post-partum (HPP), RANZCOG, consulté le 19 octobre 2020, https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage – (C-Obs-43) – Revue – Juillet-2017.pdf?ext =.pdf
• Hôpital royal des femmes 2019, Ligne directrice: Hémorragie post-partum, RWH, consulté le 19 octobre 2020, https://www.thewomens.org.au/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/postpartum-haemorrhage_220719.pdf
• Safer Care Victoria 2019, Hémorragie post–partum (HPP) – Prévention, Évaluation et gestion, VCS, consulté le 19 octobre 2020, https://www.bettersafercare.vic.gov.au/resources/clinical-guidance/maternity-ehandbook/postpartum-haemorrhage-pph-prevention-assessment-and-management
• Ministère de la Santé de l’Australie-Méridionale 2013, Directives de Pratique Périnatale de l’Australie-Méridionale: Hémorragie post-partum, SA DoH, consulté le 19 octobre 2020, https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37/2013_04_30_postpartum+haemorrhage.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37-niQmsOI
• Santé des enfants de Stanford 2016, Hémorragie post-partum, Santé des enfants de Stanford, consulté le 19 octobre 2020, https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=postpartum-hemorrhage-90-P02486
• Organisation Mondiale de la Santé 2017, Recommandations de l’OMS sur la Prévention et le traitement des Hémorragies Post-partum et l’Essai sur les FEMMES, OMS, consulté le 19 octobre 2020, https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en/
• Organisation Mondiale de la Santé 2018, Recommandation de l’OMS sur le Massage utérin pour la prévention des hémorragies Post-partum, OMS, consulté le 19 octobre 2020, https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage/who-recommendation-uterine-massage-prevention-%C2%A0postpartum-haemorrhage