Full-arch, ponti implant-supported dentale: Perché offrire la copertura può risparmiare denaro compagnie di assicurazione medica

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L’atto di masticare in modo efficiente ha un impatto significativo sul processo digestivo di una persona. La masticazione corretta ed efficiente non solo riduce la dimensione delle particelle di cibo per aiutare nella digestione e nell’estrazione dei nutrienti, ma aumenta la secrezione di saliva dalla masticazione lubrifica le particelle di cibo per una deglutizione più facile e sicura. Gli enzimi salivari iniziano la disgregazione di carboidrati e grassi e l’aumento della produzione di saliva segnala al cervello di dire allo stomaco di produrre acidi, al pancreas di secernere enzimi digestivi e all’intestino tenue di prepararsi all’assorbimento.

Quando una persona mastica a o vicino alla massima efficienza masticatoria, è in grado di aumentare notevolmente la superficie del bolo alimentare, che aiuta il corpo nell’estrazione dei nutrienti. (1) All’incontro annuale dell’Istituto dei tecnologi alimentari nel 2013, l’Università di Purdue ha presentato i risultati di uno studio che ha studiato l’assorbimento degli alimenti. I ricercatori hanno concluso: “La dimensione delle particelle influisce sulla bioaccessibilità dell’energia del cibo che viene consumato. Più mastichi, meno si perde e più si trattiene nel corpo.”

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Non smette mai di stupirmi che anche con l’importanza consolidata della masticazione per la nostra salute generale, il settore delle assicurazioni mediche e i suoi regolatori hanno quasi abbandonato il sistema sanitario orale. Nella mia esperienza di lavoro con la copertura assicurativa medica per i pazienti implantari dentali, otteniamo con successo una qualche forma di copertura meno del 20% del tempo. Questa percentuale scende al di sotto del 10% quando si tratta di ottenere una copertura assicurativa medica per la riabilitazione completa dell’arco. E nella maggior parte di questi casi la porzione chirurgica è soggetta a copertura attraverso l’assicurazione medica, ma non la porzione riparativa. Anche se apprezzo qualsiasi assistenza da assicurazione in questi casi, è difficile non equiparare questa mancanza di copertura completa per avere una compagnia di assicurazione pagare per rimuovere chirurgicamente ginocchio male di un paziente e quindi non pagare per avere il nuovo ginocchio titanio messo in atto.

Dopo la recente negazione della riabilitazione ad arco intero per una mia paziente, ho deciso di provare un approccio diverso con la sua compagnia di assicurazione medica. Ho posto questa domanda: Indipendentemente dalla loro politica verso la copertura dell’impianto dentale, nel caso di questo paziente sarebbero finanziariamente meglio pagare per trattarla con ponti fissi supportati dall’impianto rispetto a non farlo e quindi dover pagare per le future complicazioni digestive associate a un sistema orale fallito?

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Masticare efficienza è fortemente influenzata da quanto dei denti o ponte in un dato arco è fissato alla mandibola. Proprio come una persona con una gamba di legno non camminerebbe così come una persona con una gamba protesica in fibra di carbonio incernierata e montata, una persona con una protesi supportata da tessuti non masticherà in modo efficiente come una persona con ponti supportati da impianti che sono fusi alla mandibola (figura 1).

Una persona masticare con protesi superiore ed inferiore solo a raggiungere il 20% (in media il 30% per le protesi dentaria superiore e il 10% per la parte inferiore) del chewing efficienza di una persona masticare con un set completo di denti naturali, mentre una persona da masticare, superiore e inferiore, supportate da impianto ponti raggiungere il 90% efficienza da masticare (figura 2). (2) La capacità di estrarre ulteriori nutrienti dal bolo alimentare può avere un impatto significativamente positivo sulla salute generale di un paziente. Gli studi hanno legato l’uso di ponti supportati da impianti contro protesi ad un aumento dell’aspettativa di vita di sette anni. (3) Per massimizzare la salute di un paziente e ridurre i costi futuri, è importante utilizzare una protesi fissa rispetto a una rimovibile.

Il tasso di successo a lungo termine dei restauri su tutto l’arco implantare è uno dei migliori in medicina. Nel 2009 il Dott. Paulo Malo, leader mondiale nel trattamento dei ponti con supporto implantare, ha presentato uno studio retrospettivo di otto anni su 2.012 ponti con supporto implantare trattati nei suoi studi. Di 8.048 impianti che si erano osteointegrati dopo sei mesi, solo 47 sono stati persi negli otto anni successivi. Questo è un tasso di successo di otto anni di 99.18%. Le procedure riparative consentivano il salvataggio del 100% dei ponti, quindi il tasso di successo di otto anni per la funzione del paziente era del 100%.

Per mettere questo in prospettiva, considerare la procedura più costosa di sostituzione totale dell’articolazione del ginocchio. Ad un costo medio di knee 49.500 per ginocchio, (4) il costo per ripristinare una gamba per funzionare è quasi il doppio del costo per ripristinare un’arcata dentale per funzionare con un ponte implantare. Secondo Cedars Sanai, circa il 90% delle articolazioni del ginocchio sostitutive dura 10 anni, mentre l ‘ 80% supera i 20 anni. (5) Questa procedura è regolarmente coperta da assicurazione medica, ma si potrebbe sostenere che, sebbene la capacità di un paziente di essere attivo e la qualità della vita siano migliorate con una sostituzione totale del ginocchio, l’impatto sulla salute generale e la possibile riduzione delle spese mediche future sono inferiori a quello che si otterrebbe ripristinando il suo sistema orale quasi a pieno

Ponendo la domanda: Un estratto dalla mia lettera di confutazione
Quanto segue è tratto da una lettera che ho inviato a una grande compagnia di assicurazioni mediche per un paziente che chiamerò Mary.

Mary è una paziente di 42 anni che ha avuto un intervento di bypass gastrico per un peso eccessivo cinque anni prima di vedermi. Ha sofferto di molteplici disturbi digestivi, tra cui l’incapacità di mantenere una massa corporea sana, dal momento che l’intervento chirurgico. Il sistema orale di Mary è in disfunzione (figura 3), e mi è stata indirizzata dal suo specialista digestivo nella speranza di migliorare la sua capacità di masticare in modo efficiente.

Mary soffre di una grave disfunzione dentale. Dei suoi 18 denti rimanenti solo tre sul suo arco inferiore sporgono attraverso il suo tessuto gengivale, e quei denti sono gravemente cariati e funzionali. Soffre di infezioni croniche multiple che circondano i frammenti di denti rimanenti. Su una nota positiva, Mary ha un adeguato osso della mascella inferiore per sostenere un ponte fisso implantare-supportato temporaneo da posizionare al momento dell’estrazione del dente, e la sua mascella superiore può essere riparato con innesto osseo al momento dell’estrazione del dente, seguita da posizionamento dell’impianto dopo la guarigione ossea sufficiente.

Ripristinando l’efficienza masticatoria di Mary ad un livello elevato, non solo possiamo migliorare la sua salute generale e la qualità della vita, ma possiamo ridurre i costi per la tua azienda riducendo potenzialmente il numero di procedure mediche che sopporterà nel tempo. Secondo le note del suo medico, Mary ha subito molteplici complicazioni del tratto digestivo dopo il suo intervento di bypass gastrico nel marzo 2011. Queste complicazioni includono, ma non sono limitate a, malnutrizione, dolore addominale generalizzato, malattia da reflusso gastroesofageo, esofagite, depressione e dipendenza da oppiacei.

Malnutrizione
Come espresso in precedenza, una corretta masticazione del bolo alimentare può migliorare significativamente la capacità di Mary di assorbire i nutrienti tanto necessari dal suo cibo. Inoltre, l’enzima amilasi salivare, che è contenuto nella saliva, avvia la disgregazione dei carboidrati. L’amilasi salivare funziona solo in bocca e nell’esofago. Viene disattivato una volta che entra in contatto con gli acidi dello stomaco. (6) Questo enzima richiede un tempo di masticazione prolungato per essere efficace e Mary non è attualmente in grado di masticare per periodi prolungati. I carboidrati liquidi ricevono il tempo di contatto salivare insufficiente dell’amilasi per essere un sostituto a masticare.

Il peso di Mary è sceso a 70 chili a causa della malnutrizione di recente a metà del 2015. Ha richiesto un soggiorno in una struttura di cura specializzata con nutrizione parenterale totale (TPN) alimentazioni. Con questo trattamento è stata in grado di guadagnare 20 chili, ma da quando ha interrotto le poppate TPN ha lottato con frequenti episodi di basso livello di zucchero nel sangue.

La California Association of Health Facilities ha riferito che il costo medio giornaliero di una stanza in una struttura di cura specializzata è di $238 al giorno, o 8 86.870 all’anno. Inoltre, le poppate TPN costano $247 al giorno, (7) o 9 90.155 all’anno.

Impatto sui costi al mese delle poppate TPN se necessario :pain 14,752

Dolore addominale generalizzato e dipendenza da oppiacei
L’efficienza della masticazione può avere un impatto sul dolore addominale. La creazione di un bolo alimentare più piccolo con una maggiore superficie aiuta gli acidi e le contrazioni peristaltiche nello stomaco a formare una miscela più uniforme di carillon, che porta a una digestione più completa. Grandi particelle di cibo masticato in modo improprio possono rimanere non digerite quando entrano nell’intestino. Questo può portare a una crescita eccessiva batterica sul cibo non digerito (decomposizione), che può portare a flatulenza, gonfiore, dolore addominale e persino infezioni sistemiche.

Può essere possibile ridurre la dipendenza di Mary dagli oppiacei se il suo dolore addominale è ridotto. Dal 2000-2007 ci sono stati 690.205.290 visite ambulatoriali per il dolore cronico negli Stati Uniti, che costano una media annua di medications 17,8 miliardi per i farmaci antidolorifici prescrizione. (8) Se Mary riduce i suoi costi di prescrizione di $100 al mese per 20 anni, il risparmio sui costi sarebbe di $24.000.

Impatto sui costi delle visite in ufficio per dolori addominali e oppiacei da prescrizione: forse $24,000 o più in 20 anni

Esofagite
Oltre al disagio che Mary ha sperimentato a causa dell’esofagite (vedi dipendenza da oppiacei sopra) il suo rischio di un incidente di impatto alimentare è notevolmente aumentato. Il Dott. Hin Hin Ko ha osservato nel suo articolo, “Review of Food Bolo Management” che l’impatto alimentare deriva da due fattori. (9) Il primo fattore è lo stato dell’esofago e il secondo fattore è la natura del cibo che è stato ingerito. Dr. Ko afferma che l’impatto dell’alimento esofageo è un’emergenza comune affrontata dai gastroenterologi.

Altri studi hanno rilevato:

• Gli effetti del bolo alimentare hanno patologia esofagea sottostante nell ‘ 88% -97% dei pazienti adulti valutati. (10)
• 54% degli adulti che hanno presentato con le impazioni esofagee dell’alimento durante un periodo di tre anni hanno avuti prova istologica di esofagite eosinofila. (11)

Il dottor Ko ha anche osservato: “Quando sono presenti queste condizioni esofagee sottostanti e se il cibo, in particolare la carne, viene masticato e ingerito precipitosamente, può verificarsi un’ostruzione acuta del cibo-il 10% -20% può essere depositato nell’esofago o in altre posizioni nel tratto gastrointestinale e può richiedere un intervento non chirurgico, e l’ 1% o meno richiederà un intervento chirurgico.”

Ci sono due modi principali in cui le impazioni alimentari vengono trattate in modo non operativo. I pazienti che vanno al pronto soccorso (ER) in genere hanno glucagoni somministrati per via endovenosa nella speranza di ottenere l’impatto alimentare spontaneamente passare. Ciò richiede una scansione TC del torace per garantire che la particella di cibo non sia nitida. Per il National Institutes of Health, il costo di una visita ER media è $1.233 più test e trattamento. Secondo New Choice Health, il costo medio di una TAC al torace a Seattle è di Seattle 1.935. Il secondo mezzo per trattare un impatto alimentare è che un gastroenterologo esegua un’endoscopia per rimuovere l’impatto alimentare o per rimuoverlo per la digestione. New Choice Health riporta che il costo medio nazionale di un’endoscopia è di $2.700 più spese di sedazione e gestione delle vie aeree.

Impatto sui costi di un episodio di impatto alimentare: $3,000+

Ospedalizzazione
La malnutrizione di Mary e gli effetti collaterali che ne derivano la rendono molto probabile candidata a più ricoveri ospedalieri nei prossimi 10 anni. Secondo una revisione dei costi sanitari della Dott. ssa Audrey J. Weiss e Anne Elixhauser, il costo medio di una degenza ospedaliera negli Stati Uniti è di $10.400, con una durata media di quattro giorni e mezzo. (12)

Impatto sui costi dell’ospedalizzazione: Mary 10.400 per soggiorno di 4,5 giorni

Nei prossimi 10 anni se Mary richiede due mesi di poppate TPN in una struttura di cura, due ricoveri ospedalieri, un impatto alimentare da eliminare e se non vede alcuna riduzione della sua dipendenza da farmaci oppiacei, le sue spese mediche probabilmente supereranno $65.000 prima dell’inflazione. E questa proiezione delle sue esigenze di trattamento può essere conservativa considerando la quantità di cure che ha ricevuto negli ultimi tre anni.

Il costo del trattamento di un arco completo con un ponte fisso supportato da impianti dentali può superare i $100.000 per arco con alcune squadre chirurgiche e protesiche, ma a causa dei prezzi standardizzati a livello nazionale da grandi cliniche (come Clear Choice e le cliniche Malo) che offrono solo questo servizio, il prezzo per arco è abbastanza consistente a $25.000-$30.000 per arco a livello nazionale. I costi nel Pacifico nord-occidentale sono coerenti con questo.

Anche a $30.000 per arco si poteva vedere un risparmio di $5.000 nei primi 10 anni, e che il risparmio potrebbe facilmente superare $75.000 nei successivi 10 anni.

La richiesta è stata negata di nuovo
Vorrei che la compagnia assicurativa di Mary avesse visto le cose in modo diverso, ma non sono rimasto sorpreso. Con una stima di 61.000.000 di archi edentuli negli Stati Uniti entro il 2020 (13), il pensiero di offrire una copertura deve essere terrificante per le compagnie di assicurazione medica. Anche se comprensibile, non ho una soluzione a questo dilemma. Tuttavia, spero che le informazioni contenute in questo articolo possano aiutarti a redigere argomenti simili per conto dei tuoi pazienti. Forse con un po ‘ di fortuna e molta tenacia, potremmo essere in grado di cambiare la vita di poche persone fortunate.
Questo articolo è apparso per la prima volta nella newsletter, la svolta clinica di DE con Stacey Simmons, DDS. Iscriviti qui.

1. Tasso di digestione. Sito web Science Learning Hub. Università di Waikato. http://sciencelearn.org.nz/Contexts/Digestion-Chemistry/Science-Ideas-and-Concepts/Rate-of-digestion Pubblicato il 13 luglio 2011. Accesso al 23 agosto 2016.
2. van der Bilt A. Funzione orale umana: una revisione. Braz J Sci orale. 2002;1(1):7–18.
3. Osterberg T, Carlsson GE, Sundh V, Steen B. Numero di denti-un predittore della mortalità negli anziani? Uno studio sulla popolazione in tre località nordiche. Acta Odontol Scand. 2007;65(6):335–40.
4. Greengard S. Comprensione dei costi di sostituzione del ginocchio: cosa c’è in bolletta? Sito web Healthline Media. http://www.healthline.com/health/total-knee-replacement-surgery/understanding-costs#1 Pubblicato il 23 febbraio 2015. Accesso al 23 agosto 2016.
5. Cedars-Sinai sito web. https://www.cedars-sinai.edu Accesso al 23 agosto 2016.
6. Zimmerman M, Snow B. Digestione e assorbimento dei carboidrati. In: Un’introduzione alla nutrizione. Licenza Creative Commons by-nc-sa 3.0. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/index.html 2012:Capitolo 4.2. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/s08-02-digestion-and-absorption-of-ca.html.
7. Eisenberg JM, Glick HA, Buzby GP, Kinosian B, Williamford WO. La nutrizione parenterale totale perioperatoria riduce i costi di assistenza medica? JPEN J Parenter Enterale Nutr. 1993;17(3):201–9.
8. Rasu RS, Vouthy K, Crowl AN, et al. Costo del farmaco antidolorifico per il trattamento di pazienti adulti con dolore cronico non maligno negli Stati Uniti. J Manag Cura Spec Pharm. 2014; 20(9): 921–8.
9. Ko HH, Enns R. Revisione della gestione bolo alimentare. Può J Gastroenterol. 2008; 22(10):805–8.
10. Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Impatto alimentare esofageo: epidemiologia e terapia: Uno studio osservazionale retrospettivo. Gastrointest Endosc. 2001;53(2):193–8.
11. Desai TK, Stecevic V, Chang CH, Goldstein NS, Badizadegan K, Furuta GT. Associazione di infiammazione eosinofila con impatto alimentare esofageo negli adulti. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):795–801.
12. Weiss AJ (Truven Health Analytics), Elixhauser A (AHRQ). Panoramica delle degenze ospedaliere negli Stati Uniti, 2012. Breve statistica HCUP #180. Ottobre 2014. Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità, Rockville, MD. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb180-Hospitalizations-United-States-2012.pdf.
13. Douglass CW, Shih A, Ostry L. Ci sarà bisogno di protesi complete negli Stati Uniti nel 2020? J Protesi dentaria. 2002;87(1):5–8.

John A. Hodges, DDS, FICOI, si è laureato presso la University of Southern California Dental School nel 1993. Gestisce uno studio dedicato esclusivamente ai servizi di impianto dentale a Covington, Washington. Il Dr. Hodges tiene lezioni a livello nazionale per Neoss e Nobel Biocare su argomenti quali protesi implantari ad arco intero, complicanze protesiche e localizzatori. Ha completato il programma di fellowship presso il California Implant Institute, ha restaurato più di 125 restauri implantari fissi ad arco intero, è un tecnico certificato Nobel Biocare CAD, è membro del Congresso Internazionale degli implantologi orali ed è onorato di essere stato selezionato ai “Top Dentists” di Seattle Metropolitan nel 2010, 2011 e 2012 dai suoi colleghi. Può essere raggiunto a [email protected].