Chiedi all’esperto di ottobre 2012
Risposta: Questa è una domanda su una situazione con cui ho avuto ripetute esperienze, poiché una clinica locale di metadone mi ha indirizzato diversi pazienti conformi a lungo termine a causa del loro dolore cronico. Il metadone è un farmaco eccellente per il trattamento del dolore cronico. Tuttavia, anche se la sua lunga emivita sierica è adatta alla somministrazione una volta al giorno per la prevenzione delle voglie e del ritiro, non è un analgesico a lunga durata d’azione. I pazienti con dolore cronico a cui viene somministrata l’intera dose di metadone al mattino spesso riferiscono di ottenere un adeguato sollievo dal dolore al mattino, ma un ritorno del dolore nel pomeriggio. Questo è del tutto coerente con l’attività analgesica di questo farmaco. La mia solita raccomandazione in questi casi è di dividere la dose corrente del paziente in tre dosi al giorno, magari aumentando ogni uno un po’, e poi titolando verso l’alto, se necessario. Naturalmente, se il paziente non ha già avuto un workup diagnostico per il suo mal di schiena, questo dovrebbe essere parte del piano di trattamento sviluppato alla prima visita. Così dovrebbe terapia fisica e un piano di esercizio.
Per i pazienti con una storia di abuso/dipendenza da droghe illecite, non prescrivo oppioidi a breve durata d’azione per il dolore intenso, poiché ritengo che le rapide variazioni dei livelli sierici riscontrati con tali formulazioni comportino un aumento dell’euforia e del potenziale di ricaduta rispetto agli oppioidi a rilascio prolungato. È importante far sapere alla clinica di metadone che il paziente è ora sotto la tua cura al fine di eliminare la possibilità che continui a ricevere metadone presso la clinica. Supponendo che il paziente abbia ricevuto una dose giornaliera presso la clinica di metadone, inizierò dando una fornitura di 1 settimana, e poi, se il paziente è conforme, la vedrò mensilmente. I pazienti di cui da cliniche metadone che hanno un buon record a lungo termine con la clinica sono di solito molto grato di essere in grado di ottenere il loro metadone mensile in una clinica medica regolare, piuttosto che tutti i giorni, e sono quindi molto motivati ad essere “buoni” pazienti. Tuttavia, è prudente ottenere frequenti schermi di farmaci per l’urina e tenere traccia attenta delle quantità e delle date prescritte.
Le regole della US Drug Enforcement Administration non consentono la prescrizione di metadone per il mantenimento della dipendenza da oppioidi. Tuttavia, quando un paziente ha sia dolore che dipendenza da oppioidi, è perfettamente legale prescrivere il metadone per il dolore. Si dovrebbe scrivere “per il dolore” su ogni prescrizione di metadone per rendere questo chiaro.
Jennifer Schneider, MD, PhD
Medicina interna, medicina delle dipendenze e gestione del dolore
Tucson, Arizona