Gestione dell’edema delle vie aeree superiori causato da angioedema ereditario

L’angioedema ereditario (HAE) è una rara malattia dell’ereditarietà autosomica dominante. Il suo background genetico comporta la mutazione del gene che codifica per l’inibitore C1 (C1-INH) o la proteina del fattore XII (FXII) . Diverse mutazioni nel gene C1-INH possono causare una proteina C1-INH inadeguatamente bassa (HAE-C1-INH-Tipo I) o una proteina disfunzionale in quantità normali o addirittura eccessive (HAE-C1-INH-Tipo II). Questa compromissione della funzione C1-INH porta all’attivazione di tutti i diversi sistemi di cascata enzimatica plasmatica (complemento, fibrinolitico, coagulazione e chinina) controllati dalla proteina C1-INH e che portano al rilascio di bradichinina. La bradichinina, un mediatore vasoattivo, aumenta la permeabilità capillare e provoca lo stravaso del plasma nello spazio interstiziale causando la formazione di edema . La diagnosi di HAE è stabilita dalla storia familiare e dalla manifestazione clinica, nonché determinando la concentrazione antigenica e l’attività funzionale del componente del complemento C4 e C1-INH . Una nuova forma (HAE-FXII-Tipo III) di HAE, descritta nel 2000, si verifica prevalentemente nelle femmine e non è associata a carenza di C1-INH . La mutazione del gene del fattore XII può essere identificata come la causa sottostante (HAE-FXII-Tipo III) in una proporzione di casi, ma il background ereditario non è stato ancora chiarito nel resto (HAE-sconosciuto). La diagnosi è suggerita dalla storia familiare, dal momento della comparsa dei sintomi (dopo la pubertà, durante la gravidanza o l’uso di contraccettivi orali), dalle manifestazioni cliniche, dai fattori scatenanti (contraccettivi estrogeni, gravidanza, terapia ormonale sostitutiva con estrogeni), dalla predominanza delle femmine tra i pazienti e dalla risposta favorevole alla sostituzione del progesterone . L’HAE di tipo III è un’entità relativamente nuova e, di conseguenza, l’esperienza clinica pertinente è limitata. Pertanto, le seguenti informazioni riguardano prevalentemente l’HAE-C1-INH-Tipi I e II, mentre le osservazioni relative all’HAE-Tipo III della malattia sono commentate nelle sezioni appropriate.

Tutti e tre i tipi di HAE sono caratterizzati da attacchi ricorrenti di episodi angioedematosi, la cui gravità e frequenza sono altamente variabili tra i pazienti affetti. L’angioedema può coinvolgere sia la sottocute che la sottomucosa. L’edema sottocutaneo appare sulle estremità, sul viso, sul tronco, sul collo e sui genitali e non trattato di solito si risolve spontaneamente entro diversi giorni. L’edema sottomucoso nel tratto gastrointestinale può provocare dolori addominali colici, nausea, vomito, disfagia e diarrea. Questi sintomi possono imitare una “catastrofe addominale acuta” e di conseguenza, i pazienti afflitti possono essere sottoposti a un’esplorazione chirurgica non necessaria durante gli attacchi . L’edema della mucosa delle vie aeree può causare asfissia pericolosa per la vita da ostruzione. Coinvolge principalmente la mucosa delle vie aeree superiori e solo raramente si manifesta come edema polmonare. Il patomeccanismo esatto di questo fenomeno è ancora sconosciuto .

Edema delle vie aeree superiore (UAE) in HAE

1. Mortalità UAE

L’edema delle vie aeree superiori (UAE) può portare all’asfissia causando ostruzione delle vie aeree con mortalità dal 30 al 50% di casi non diagnosticati o gestiti in modo inappropriato . Bork ha registrato 29 morti per soffocamento nella sua serie di pazienti . Prima della diagnosi, l’asfissia attribuita provvisoriamente a HAE-C1-INH si è verificata in sei delle 49 famiglie seguite presso il Centro HAE ungherese. Una famiglia ha perso tre dei suoi membri per ostruzione delle vie aeree superiori. Sebbene la mortalità degli Emirati Arabi Uniti sia migliorata drasticamente, si verificano ancora casi fatali. Secondo i nostri registri ungheresi degli ultimi 15 anni, un paziente è morto per asfissia a causa di ostruzione delle vie aeree. L’esito fatale era correlato a ritardi nell’avvio della terapia di emergenza, mancanza di presupposti materiali e personali per stabilire la pervietà delle vie aeree e scarsa conformità del paziente.

2. Nomenclatura UAE

Nelle pubblicazioni, UAE è indicato semplicemente come ‘edema laringeo’. Questo termine, tuttavia, non descrive accuratamente la condizione, poiché l’edema spesso coinvolge anche la mucosa del meso e dell’ipofaringe. Curiosamente, la formazione di edema risparmia la mucosa della cavità nasale e dei seni paranasali. L’esatta posizione anatomica del gonfiore edematoso rimane inesplorata in gran parte dei casi, perché i pazienti sono raramente visti dagli specialisti ORL durante gli attacchi. Non conosciamo alcuna evidenza endoscopica oggettiva sulla percentuale di casi reali di edema laringeo tra le istanze etichettate come “edema laringeo” o sulla distribuzione di questi casi in base al coinvolgimento dei singoli segmenti anatomici della laringe. Nella maggior parte delle pubblicazioni, il coinvolgimento laringeo è dedotto solo da segni indiretti (approfondimento della voce del paziente, raucedine, afonia, ecc.). Pertanto, la sostituzione del termine “edema laringeo” con “edema delle vie aeree superiori (UAE)” sembra più appropriata e accurata.

3. La diagnosi di UAE

3.1. Manifestazioni cliniche e localizzazione di UAE

Riconoscere il coinvolgimento delle vie aeree è di primaria importanza soprattutto per i pazienti poiché l’esito di un attacco è spesso determinato dalla prontezza di ottenere assistenza medica e ricevere una terapia appropriata precoce. I seguenti sono potenziali sintomi soggettivi degli Emirati Arabi Uniti (classificati in gravità crescente):

• Mal, graffiante, prurito alla gola

• ‘Qualcosa si è bloccato in gola’

• Grumo sensazione in gola

• Sensazione di senso di oppressione alla gola

• Disfagia

• la Voce cambia

• acuto o voce rauca

• la Rugosità della voce

• di Risonanza, ‘barky’ di tosse

• Stridore

• Dispnea

• la Paura di soffocamento

• Afonia

• l’Incapacità di respirare, parlare o tosse il paziente può afferrare il suo/la sua gola con il pollice e il dito indice (cioè esporre universale di soffocamento segno)

• Ansia e agitazione

Edema del viso e delle labbra, di solito, comprende circa il 3% (1,8% nel nostra serie) episodi di edema sottocutaneo . Dovrebbe essere considerato come un importante sintomo “iniziale”, perché gli Emirati Arabi Uniti sono preceduti da edema facciale/labiale nel 15-30% dei casi. Il gonfiore edematoso del viso è più comune in HAE-FXII . L’edema della lingua si presenta come un fenomeno isolato in circa il 12% degli episodi; tuttavia, può anche accompagnare edema faringeo o UAE . L’incidenza di edema linguale era sostanzialmente inferiore essendo solo 0.02% nella nostra popolazione di pazienti. Sorprendentemente, il coinvolgimento della lingua è molto più frequente nell’angioedema (similmente mediato dalla bradichinina) indotto da ACEI, ARB e HAE-FXII . Gli Emirati Arabi Uniti possono anche accompagnare l’edema delle estremità, ma solo raramente si verifica durante un attacco edematoso addominale .

3.2. Il decorso clinico di un attacco UAE

In generale, UAE evolve in una condizione grave per diverse ore (mediana: 8,3 ore). Occasionalmente, l’aggravamento dei sintomi preesistenti e lievi richiede solo pochi minuti a causa della rapida propagazione dell’edema. In alternativa, l’episodio può seguire un decorso intrinsecamente fulminante o i suoi sintomi possono risolversi spontaneamente . Le conseguenze dell’ostruzione diventano evidenti prima nei bambini a causa del diametro delle vie aeree più piccolo, della ridotta riserva fisiologica e della facile affaticabilità dei muscoli respiratori. Mentre negli adulti, il gonfiore edematoso di 1 mm di spessore provoca una riduzione del 27% dell’area della sezione trasversale delle vie aeree, rappresenta una riduzione del 44% nei bambini e del 75% nei neonati. Pertanto, solo un lieve gonfiore della mucosa delle vie aeree può causare gravi difficoltà respiratorie nei bambini. Le tonsille o l’ipertrofia adenoide possono ulteriormente aggravare la disfagia e la dispnea .

3.3. L’insorgenza e la frequenza dei sintomi UAE

Sebbene gli episodi di angioedema possano verificarsi a qualsiasi età, il loro esordio iniziale in HAE-Tipo I e II è di solito osservato tra i 6 e gli 8 anni di età, così come durante l’adolescenza . Nell’HAE-Tipo III-FXII la maggior parte dei sintomi inizia nella seconda decade di vita . In generale, gli Emirati Arabi Uniti si verificano prima dopo l’età di 11 anni e fino a 21 anni. Tuttavia, è stato osservato in età precoce come 3 anni e in età avanzata come 78 anni . Le nostre osservazioni confermano questa vasta gamma di età di occorrenza. UAE è raro come sintomo iniziale.. Nella nostra serie, gli Emirati Arabi Uniti sono stati la manifestazione iniziale della malattia in 7 pazienti su 132 (tutti sono giovani femmine). Ciò corrisponde al 5,3% del numero totale di attacchi, che è simile alla proporzione del 6,3% osservata dopo la diagnosi (n = 489/7044). BORK ha descritto l’edema laringeo come il sintomo iniziale in un singolo caso pediatrico di 9 anni e la percentuale di UAE rispetto al numero totale di attacchi era dello 0,8% (n = 1/125) . Le proporzioni di pazienti che hanno mai sperimentato un UAE sono dichiarate da vari autori come segue: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55%; BORK-49,6%. Abbiamo trovato 56% nella nostra serie. UAE si verifica più frequentemente tra 21 e 40 anni di età, che durante l’infanzia o durante l’età adulta.

3.4. Esame fisico

Segni e sintomi degli Emirati Arabi Uniti possono includere:

• la Voce cambia

• Raucedine

• la Rugosità della voce

• di Risonanza, ‘barky’ di tosse

• Stridore

• Dispnea

• Afonia

• Ansia e agitazione

• il Disperato tentativo di respirare, accompagnato da intercostali e sopraclavicolare retrazioni

• Rapidamente progressiva cianosi

• Diminuendo sforzo respiratorio

• Perdita di coscienza

• Elevati di pressione arteriosa e tachicardia, seguita da bradicardia e ipotensione

• arresto Cardiaco

• la Morte è inevitabile se il asfissiante ostruzione non è alleviato entro 2-5 minuti dopo il suo esordio

Edema del palato molle, della faringe arco, ugola, e la lingua è facile accertare con una spatola, considerando che la valutazione della condizione della laringe richiede ispezione endoscopica da uno specialista. Quest’ultimo, tuttavia, è raro o irrealizzabile nella pratica quotidiana, perché la gestione delle emergenze degli Emirati Arabi Uniti è solo raramente intrapresa da un dipartimento ORL. La laringoscopia indiretta, un metodo più semplice per la valutazione della laringe, è difficile da eseguire nei pazienti pediatrici a causa della mancanza di cooperazione. L’esame può fallire anche negli adulti se il riflesso faringeo è iperattivo. Inoltre, il contatto meccanico tra la parete faringea e il laringoscopio può causare la progressione dell’edema. L’esecuzione di laringoscopia indiretta è anche difficile in presenza di edema linguale marcato. Flessibile naso-faringo-laringoscopia può rivelarsi appropriato per l’ispezione per edema delle vie aeree. L’aspetto visivo del gonfiore edematoso non differisce da quello causato da edema di altre eziologie (come infiammatorio, allergico)

3.5. Fattori scatenanti

È stato riportato che circa il 58% dei pazienti può identificare uno o più fattori provocatori dei loro attacchi edematosi, ma questa percentuale era dell ‘ 85% nella nostra serie. I fattori scatenanti noti degli attacchi di HAE includono traumi meccanici, stress emotivo, procedure chirurgiche o diagnostiche eseguite nella regione della testa e del collo, fluttuazioni fisiologiche degli ormoni sessuali (durante la pubertà, le mestruazioni, la gravidanza), alcuni alimenti e medicinali (come contraccettivi orali contenenti estrogeni e OCs, ACE inibitori). Negli Emirati Arabi Uniti, la gamma di fattori scatenanti identificabili è diversa, i più comuni sono le procedure chirurgiche o diagnostiche nella regione della testa e del collo (come l’intubazione endotracheale). La chirurgia dentale è una causa principale, potenzialmente associata agli Emirati Arabi Uniti fatali . Prima di stabilire la diagnosi di HAE, l’edema facciale o gli Emirati Arabi Uniti associati a una procedura dentale possono essere scambiati per una reazione allergica all’anestetico locale e questo può ritardare il riconoscimento della vera natura dell’emergenza. Sebbene solo raramente enfatizzato come potenziale fattore provocante, l’infezione acuta delle vie aeree superiori è stata identificata come il fattore scatenante degli Emirati Arabi Uniti nel 38% dei nostri 139 pazienti. L’edema consecutivo del viso o delle labbra, che si verifica attraverso meccanismi indiretti dopo traumi meccanici alla testa, al viso o al collo, spesso progredisce per coinvolgere la mucosa delle vie aeree superiori. Nell’HAE-Tipo III-FXII, l’introduzione della contraccezione orale e la prima gravidanza possono entrambi indurre l’insorgenza dei sintomi iniziali .

3.6. Diagnosi differenziale

I seguenti disturbi possono essere considerati se i sintomi suggestivi di ostruzione delle vie aeree superiori si verificano in un paziente con AEE noto: infezioni (laringiti, tonsilliti, absecess peritonsillary, epiglottite), condizioni allergiche, neoplasia, corpo estraneo, avvelenamento, malattia autoimmune, malattia endocrina, reflusso gastro-esofageo e anomalie funzionali (depressione del SNC, disfunzione neuromuscolare, anomalie del sistema nervoso periferico) . Queste condizioni possono essere distinte l’una dall’altra attraverso la valutazione della storia del paziente, i risultati dell’esame fisico, le manifestazioni cliniche osservate e le anomalie di laboratorio.

Indizi utili per chiarire l’eziologia degli episodi UAE che si verificano prima della diagnosi di HAE includono una storia familiare positiva, edema sottocutaneo ricorrente o episodi di dolore addominale da coliche per diversi giorni, accompagnati da nausea e vomito. Un altro segno di potenziale significato diagnostico differenziale è che i farmaci convenzionalmente usati per alleviare l’edema delle vie aeree (come glucocorticoidi, antistaminici ed epinefrina) – noti per ottenere un miglioramento particolarmente rapido nei bambini rispetto agli adulti – tendono ad essere inefficaci nel ridurre il gonfiore edematoso causato da HAE .

4. Gestione

4.1 Educazione del paziente

Informare i pazienti sugli Emirati Arabi Uniti è una componente importante della loro educazione. Va sottolineato che praticamente qualsiasi tipo di edema delle vie aeree può portare a una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. Le manifestazioni degli Emirati Arabi Uniti dovrebbero essere spiegate in dettaglio, perché il riconoscimento precoce di segni e sintomi rilevanti può influenzare l’esito dell’episodio. Bisogna fare attenzione a non spaventare il paziente sottolineando i pericoli degli Emirati Arabi Uniti. I pazienti devono sapere che mentre non è possibile prevedere il tempo di insorgenza e localizzazione dell’attacco, il rischio di sviluppare UAE è aumentato dall’edema del viso, delle labbra e della lingua del collo. Ulteriori fattori di rischio includono procedure eseguite nella regione della testa e del collo, narcosi intratracheale (in pazienti con una storia di Emirati Arabi Uniti) e età compresa tra 11 e 45 anni . I pazienti devono ricevere informazioni verbali e scritte sulla loro malattia e sulle sue potenziali manifestazioni. Dovrebbero ricevere una scheda di informazioni mediche per le emergenze e un diario del paziente per registrare l’insorgenza dei sintomi e l’uso dei trattamenti. Devono essere forniti anche farmaci per alleviare gli attacchi edematosi acuti (come C1-INH), indipendentemente dal fatto che il paziente abbia già avuto un episodio grave in precedenza.

4.2 Gestione dell’evento UAE

Ogni volta che si sospetta, la terapia degli UAE deve essere iniziata il più presto possibile dopo il riconoscimento dell’insorgenza dei sintomi iniziali. L’edema del viso, delle labbra e del collo richiede un intervento immediato. Le opzioni attuali per la farmacoterapia in questo contesto di trattamento includono la terapia sostitutiva C1-INH derivata dal plasma (pdC1-INH), icatibant (un antagonista del recettore della bradichinina) ed ecallantide (un inibitore della callicreina). Più di 30 anni di esperienza clinica esiste usando pdC1-INH. La somministrazione endovenosa di questo agente in una dose da 500 a 1000 U è seguita da un sostanziale miglioramento dei sintomi clinici entro 30-60 minuti. Nella stragrande maggioranza dei casi, il trattamento con pdC1-INH di solito elimina completamente i sintomi entro 12 ore . Gli studi in doppio cieco, controllati con placebo condotti recentemente con concentrato di pdC1-INH hanno stabilito la sua dose raccomandata a 20 U/kg. Il concentrato di PdC1-INH è sicuro ed efficace con effetti collaterali minimi.. La sicurezza virale dei preparati fabbricati utilizzando tecnologie innovative di pastorizzazione e nanofiltrazione è eccellente . Il trattamento con concentrato di pdC1-INH non porta alla formazione di anticorpi ed è sicuro per i bambini, le donne incinte e le madri che allattano . Sono disponibili solo dati limitati sul suo uso in HAE-Tipo III-XII, ma appare efficace nella maggior parte dei pazienti . A nostro avviso, l’approccio migliore è quello di erogare il concentrato di pdC1-INH direttamente ai pazienti in modo che sia costantemente disponibile a casa per l’uso su richiesta. Tutti i pazienti seguiti presso il Centro ungherese sono stati forniti gratuitamente con pdC1-INH concentrato. Su proposta del preside del Centro, i professionisti e gli specialisti familiari sono autorizzati a prescrivere questo medicinale nell’ambito dell’assistenza ambulatoriale. L’autosomministrazione di farmaci di emergenza ha notevolmente migliorato la qualità della vita dei pazienti in alcuni paesi. Dopo aver imparato la tecnica dell’iniezione endovenosa, i pazienti possono auto-somministrare il farmaco o farlo infondere da un aiutante appropriato. L’esperienza con l’autosomministrazione del concentrato di pdC1-INH per il trattamento degli attacchi suggerisce che è un’opzione praticabile e sicura con conseguente trattamento più rapido ed efficace degli attacchi angioedema severi in pazienti con HAE .

L’efficacia e la sicurezza dei nuovi agenti, icatibant ed ecallantide sono state dimostrate da studi clinici. Entrambi devono essere somministrati mediante iniezione sottocutanea, che consente una somministrazione rapida e semplice . L’esperienza di follow-up a lungo termine non è ancora disponibile, così come nessuno di questi prodotti è stato approvato per l’uso in donne in gravidanza, madri che allattano, pazienti pediatrici, né per l’autosomministrazione. Nonostante ciò, c’è un’enorme domanda tra pazienti e medici per alternative terapeutiche aggiuntive, sicure ed efficaci per gli attacchi di HAE e gli Emirati Arabi Uniti in particolare. Anche se non è ancora disponibile per uso clinico, ricombinante C1-INH è un nuovo farmaco per il trattamento pure . Se nessuno dei medicinali approvati è disponibile, può essere utilizzato plasma fresco congelato o solvente-detergente. Tuttavia, questo non è più considerato terapia state-of-the-art e può anche peggiorare i sintomi . Dopo il successo della terapia di emergenza degli Emirati Arabi Uniti, l’osservazione medica del paziente è necessaria in una struttura in cui la gestione della terapia intensiva è disponibile fino alla completa risoluzione dei sintomi.

Se si verificano segnali allarmanti di ostruzione delle vie aeree (come stridore, dispnea e segni di arresto respiratorio), la pervietà delle vie aeree deve essere ripristinata e l’ossigeno deve essere somministrato insieme alla sostituzione del liquido parenterale. L’intubazione oro-o nasofaringea può essere utile nei pazienti incoscienti. Se l’intubazione non è ritenuta necessaria, il paziente deve essere posto in posizione semi-prona, a testa in giù (“coma”). Se sono presenti stridore, raucedine o ipossiemia, è essenziale intubazione immediata,. L’estensione e la localizzazione dell’edema possono interferire con l’intubazione endotracheale che richiede il ripristino della pervietà delle vie aeree mediante intervento chirurgico.

La cricotiroidotomia è una procedura di emergenza per prevenire la morte per soffocamento causato dall’ostruzione delle vie aeree superiori, quando né l’intubazione endotracheale, né la tracheotomia sono fattibili. È relativamente facile da eseguire (la membrana cricotiroidea è vicina alla superficie della pelle) ed è solo raramente associata a complicanze (come stenosi subglottica, frattura tiroidea, emorragia e pneumotorace). Sono disponibili set di cricotiroidotomia commerciali. L’inserimento di un catetere endovenoso a foro grande attraverso la membrana cricotiroidea perforata è un metodo rapido, semplice, relativamente sicuro e altamente efficace. Il diametro interno minimo del tubo che consente un adeguato scambio di gas durante la respirazione spontanea è di 3 millimetri.

Le tecniche di tracheostomia percutanea (PCT) stanno guadagnando sempre più popolarità nei reparti di terapia intensiva chirurgica, specialmente nelle stanze “post-op” o nelle unità di cura post-anestesia. Le indicazioni per PCT sono le stesse di quelle per la tracheotomia standard.

Una corretta tracheotomia chirurgica in anestesia locale può essere un approccio prudente in condizioni controllate. Quando si esegue questa procedura non è fattibile a causa di estrema gonfiore edematoso del collo, cricotiroidectomia è ancora disponibile per ristabilire la pervietà delle vie aeree. Nel 10% dei pazienti, la storia medica contiene tracheotomia di emergenza essendo stata eseguita, occasionalmente in più occasioni, prima della diagnosi di HAE-C1-INH . Ancora più sorprendentemente, la paura della mancanza di un’adeguata terapia di emergenza ha spinto alcuni pazienti a optare per una tracheotomia permanente. Nella nostra popolazione di pazienti, la precedente tracheostomia è stata identificata nella storia di 7 dei 132 pazienti-2 di loro sono stati sottoposti a questa procedura due volte e altri 4 in quattro occasioni. In 35 pazienti con HAE-Tipo III-FXII si sono verificati 74 episodi di edema laringeo, 3 di questi hanno richiesto intubazione e in 1 caso è stata eseguita una tracheotomia di emergenza .

4.3.Profilassi

4.3.1 Eliminazione dei fattori scatenanti

L’eliminazione dei trigger include l’evitamento di traumi meccanici; scelta di attività sportive appropriate; eliminazione dello stress mentale; prevenzione delle infezioni (evitare l’invio troppo precoce dei bambini alle scuole materne); immunizzazione protettiva; riconoscimento precoce e trattamento sintomatico appropriato delle infezioni. Il Centro HAE deve essere consultato prima di iniziare la terapia farmacologica profilattica a lungo termine. Contraccettivi orali contenenti estrogeni, sostituzione ormonale, ACEI e ARB dovrebbero essere evitati .

4.3.2. Profilassi a breve termine

4.3.2.Una profilassi” classica ” a breve termine

Considerando che le procedure chirurgiche e diagnostiche (più frequentemente dentali e ORL) eseguite nella regione della testa possono indurre gli Emirati Arabi Uniti, è necessaria l’introduzione di profilassi a breve termine in anticipo . L’approccio più appropriato e più sicuro è quello di somministrare pdC1-INH concentrato (da 500 a 1500 U; da 10 a 20 unità/kg) un’ora prima della procedura . Secondo GOMPELS et al, l’uso profilattico di questo farmaco è raccomandato entro 24 ore prima dell’intervento previsto . Come confermato da diverse pubblicazioni, il concentrato pdC1-INH è altamente efficace per la profilassi a breve termine contro gli Emirati Arabi Uniti correlati alla procedura .

Il trattamento orale è una potenziale alternativa, preferibilmente con androgeni attenuati (AAS; danazolo, stanozololo e oxandrolone) o meno efficacemente antifibrinolitici (AFs; acido epsilon-aminocaproico, acido tranexamico), somministrando questi agenti in dosi aumentate per diversi giorni prima e dopo la procedura . Questa opzione può essere appropriata quando il paziente deve sottoporsi a un intervento minore, quando il concentrato di C1-INH non è disponibile o se il paziente ha già ricevuto i farmaci sopra menzionati. Nonostante il dosaggio orale ininterrotto con questi farmaci, tuttavia, il concentrato di C1-INH deve essere mantenuto pronto per la durata della procedura invasiva. Quando pdC1-INH non è disponibile, il plasma fresco congelato trattato con solvente-detergente è una potenziale alternativa (vedere sopra in terapia di emergenza).

4.3.2 / B Profilassi” alternativa ” a breve termine

La cura di follow-up dei pazienti si concentra principalmente sulla prevenzione di attacchi EAU potenzialmente letali. La profilassi alternativa-una versione modificata della profilassi a breve termine – offre mezzi delicati ed efficaci per questo scopo. La terapia farmacologica (con AFs, AAs o pdC1-INH) viene somministrata durante la durata (diverse ore o giorni) di fattori scatenanti patologici, fisiologici o ambientali (infezione acuta delle vie aeree, mestruazioni, traumi meccanici o stress mentale)-o per diversi giorni dopo l’insorgenza dei sintomi prodromici. Questa strategia può prevenire l’insorgenza di edema o almeno mitigarne la gravità e la durata e prevenire gli Emirati Arabi Uniti . Icatibant ed ecallantide non sono stati utilizzati per la profilassi.

4.3.3. Profilassi a lungo termine

L’obiettivo della profilassi a lungo termine (LTP) è ridurre al minimo l’impatto dell’HAE sulla vita quotidiana e prevenire l’insorgenza di attacchi potenzialmente letali. L’introduzione di LTP è giustificata se la storia del paziente contiene UAE o gli attacchi si ripetono frequentemente. Abbiamo osservato una correlazione positiva tra la frequenza di attacco e il verificarsi di UAE e, di conseguenza, la riduzione della frequenza di attacco è associata a un minor rischio di UAE. Ulteriori circostanze considerate dalle linee guida pertinenti durante la valutazione delle indicazioni per l’introduzione della LTP includono la disponibilità di una terapia di emergenza, la dipendenza dagli analgesici, l’accesso tempestivo alle cure mediche, il numero di visite di emergenza, l’assenteismo dal lavoro o dalla scuola .

I farmaci appropriati per LTP includono AFS, Aas e pdC1-INH concentrato . L’efficacia di AAs è superiore a quella di AFs ma gli AFS hanno un profilo di sicurezza migliore (sebbene le prove di efficacia a sostegno del loro uso siano meno certe) . Tuttavia, AFs sono i farmaci di scelta per il trattamento di femmine e pazienti pediatrici . Gli AF sono controindicati nella malattia tromboembolica e pertanto si raccomanda lo screening della trombofilia prima di iniziare il trattamento con questo farmaco . Gli AAS sono più efficaci e compiono una riduzione statisticamente significativa del numero di episodi edematosi . Danazolo è più ampiamente usato. BORK & BYGUM ha riportato un 92.riduzione del 5 per cento del numero di attacchi laringei durante il follow-up a lungo termine dei loro pazienti 118 . Va notato tuttavia che gli Emirati Arabi Uniti possono ancora verificarsi nonostante la profilassi con questi farmaci e dal 5 all ‘ 8% dei pazienti non risponde affatto al trattamento con danazolo . Inoltre, l’efficacia di danazolo può diminuire nel corso degli anni di utilizzo . Il trattamento può essere fissato sia con l’escalation o con un approccio di dosaggio affusolato . Quando appropriato, danazolo può essere somministrato anche a pazienti pediatrici . Gli effetti indesiderati possono essere evitati somministrando la dose efficace più bassa e monitorando regolarmente il paziente . Quando appropriato, LTP può essere implementato usando pdC1-INH e questo farmaco deve essere somministrato se gli agenti orali discussi sopra sono inefficaci, intollerabili o controindicati .

Kreuz ha riportato buoni risultati con la terapia sostitutiva PC1-INH individualizzata, che ha prevenuto gli UAE e gli attacchi edematosi facciali . Prevedibilmente, il concentrato ricombinante di C1-INH sarà un’altra aggiunta importante alla gamma di droghe appropriate per LTP. La profilassi a lungo termine con sostituzione del progesterone è stata efficace nell’HAE-Tipo III-FXII .

4.3.4. Profilassi intermittente

In determinate circostanze, può essere opportuno somministrare la profilassi solo per brevi periodi. Questi includono le situazioni in cui il numero e la gravità degli attacchi edematosi sono cambiati e sebbene si sospetti la causa sottostante, non può essere eliminata. Inoltre, la profilassi intermittente è raccomandata durante periodi prolungati e critici noti per provocare attacchi edematosi (come l’inizio della scuola, i periodi di esame, focolai di infezione, cambiamenti del tempo durante i mesi invernali, problemi familiari, pubertà, gravidanza e simili). I farmaci utilizzati per LTP possono essere somministrati finché persiste il rischio maggiore di attacchi edematosi. Nei pazienti pediatrici, LTP può rivelarsi particolarmente efficace e sicuro per prevenire UAE (presentato per la pubblicazione).