Gestione di pazienti che presentano stitichezza

Messaggio urgente: la stitichezza può essere un segno di eziologie gravi, anche pericolose per la vita. Una volta che le cause non benigne sono state escluse, l’accento dovrebbe essere posto sull’evacuazione e sui cambiamenti nella dieta e nello stile di vita per prevenire il ripetersi.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS e Peter Rosen, MD

Introduzione
La stitichezza è una lamentela comune, che rappresenta circa 2,5 milioni di visite mediche all’anno. Con crescente difficoltà ad ottenere un rapido appuntamento con un medico di base, sempre più di questi pazienti utilizzano strutture di assistenza urgente.

Anche se è più spesso visto in bambini, donne e pazienti di età superiore ai 70 anni, è una realtà che la maggior parte delle persone hanno sperimentato costipazione in qualche momento. È una lamentela comune e spesso benigna che è facile da ignorare come un fastidio minore. Tuttavia, è associato a una vasta gamma di eziologie, compresi alcuni problemi seri; l’inizio di una terapia efficace deve iniziare con la loro eliminazione come possibili fattori.

La stitichezza è definita come feci infrequenti, forma, diffiocult-to0pass. L’ossessione è l’incapacità di passare le feci o il flatus.

Poiché la stitichezza è spesso un sintomo di una malattia di base più importante, è necessario chiarire con il paziente le caratteristiche effettive, come la frequenza, come queste variano da altri sintomi associati come dolore, sanguinamento, tensione, nausea, vomito e perdita di peso. Come un nuovo sintomo improvviso in un paziente, la stitichezza dovrebbe aumentare il livello di preoccupazione per le eziologie non benigne e non presumere di essere un’entità autonoma.

Escludere eziologie gravi e potenzialmente pericolose per la vita è imperativo. Tuttavia, senza altri sintomi associati riguardanti, il trattamento empirico e la valutazione ambulatoriale della stitichezza sono generalmente appropriati.
Gli obiettivi per il trattamento della stitichezza funzionale nelle cure urgenti si concentrano sull’evacuazione iniziale e sulla prevenzione delle recidive. Educazione per quanto riguarda la dieta e cambiamenti di stile di vita è spesso giustificata.

Ci sono molte opzioni di trattamento disponibili; sfortunatamente, mancano buone prove per molti di questi rimedi. Le prove più forti supportano l’efficacia degli agenti di formazione di massa, come lo psillio e gli agenti osmotici, come il polietilenglicole.1

Classicamente, la stitichezza cronica è stata definita dai criteri di Roma come presentato nella Tabella 1.2
La definizione di stitichezza può variare dalla semplice denuncia di un paziente di diminuzione della frequenza del movimento intestinale ai criteri di Roma più complessi e specifici dei gastroenterologi.

Fisiopatologia

Costipazione è di solito un problema multifattoriale. È spesso associato a bassa fibra alimentare, assunzione inadeguata di liquidi e immobilità o stile di vita sedentario. Cambiamenti nella dieta e nella routine quotidiana come viaggi, gravidanza o altre alterazioni dello stile di vita possono anche portare a stitichezza. Ci sono, tuttavia, prove minime in letteratura per quanto riguarda il contributo effettivo di molti di questi fattori.3

La stitichezza può anche essere causata da farmaci – un reato più importante è oppiacei – o processi patologici come una massa o una stenosi, così come disturbi neurologici e del tessuto connettivo. Spesso, si presume che i bambini siano stitici quando sembrano sforzarsi; questo è indicato come dischezia infantile. Questa circostanza richiede rassicurazione dei genitori più del trattamento. Nei bambini più grandi, è probabile che l’eziologia implichi l’addestramento alla toilette, un cambiamento nella dieta e l’interruzione delle abitudini intestinali, come entrare a scuola.
La Tabella 2 e la Tabella 3 mostrano la miriade di eziologie aggiuntive della stitichezza.

Diagnosi
Storia
Inizialmente, è importante determinare esattamente cosa intende il paziente con la denuncia di ” stitichezza.”Alcuni pazienti si lamentano di stitichezza quando significano ossitipazione, e alcuni usano il termine per un cambiamento nella consistenza delle feci.

Chiarire, per quanto possibile, la frequenza effettiva e il carattere delle feci e se vi è differenza rispetto al modello normale del paziente. Cerca di distinguere tra condizioni acute e croniche. Informarsi sulla durata, la frequenza e la progressione dei sintomi.

La stitichezza cronica può essere strettamente definita dai criteri di Roma, come precedentemente notato, ma può anche essere definita più liberamente come sintomi che durano più di tre mesi.5 Sebbene la stitichezza cronica sia più comunemente benigna e possa essere trattata empiricamente senza un ampio work-up, è importante determinare quali cambiamenti recenti hanno portato il paziente a cercare assistenza.

I reclami di costipazione acuta sono spesso preoccupanti per una diagnosi di ostruzione intestinale, ma se questo può essere eliminato dalla valutazione dei sintomi e degli studi di imaging, la maggior parte del lavoro di garanzia può essere eseguita su base ambulatoriale. I reclami che potrebbero sollevare preoccupazioni includono:

• nausea e vomito
• incapacità di passare flatus (suggestivo di ostruzione)
• dolore addominale
• febbre
• ematochezia
• recente perdita di peso
• una storia di un significativo apparato gastrointestinale (GI) di malattie, come enterite regionale.

Se una cronologia GI è garantita, dovrebbe includere:

• dieta, tra cui il livello di attività
• livello di attività fisica
• storia di denunce simili
• uso di lassativi
• chirurgia addominale
• diverticolosi
• sindrome dell’intestino irritabile
• malattia infiammatoria intestinale
• storia familiare di malattia gastrointestinale

Una recensione completa di sistemi potrebbero rivelare malattie concomitanti che sono la vera causa del reclamo.
Prestare attenzione ai disturbi sistemici o ad altri sintomi che il paziente potrebbe non associare ai sintomi GI. Biru:

• Intolleranza al freddo, cambiamenti di capelli e pelle e affaticamento suggeriscono ipotiroidismo che potrebbe essere la causa reale.
• La perdita di peso può essere dovuta a malignità o malassorbimento.
• La fatica e il pallore possono essere indicativi di anemia.

Informarsi su nuovi farmaci e cambiamenti di dosaggio, cambiamenti dietetici, fattori psicologici come il lavoro o lo stress familiare, e viaggi. Per i pazienti pediatrici, chiedere di alterazioni nella formula, la progressione a cibi solidi, sintomi di defecazione dolorosa, toilet training, e entrare a scuola o asilo nido. Esame fisico Il paziente dovrebbe, nel complesso, apparire relativamente bene, con normali segni vitali. Eventuali segni vitali anomali devono essere studiati prima di restringere il differenziale alla sola stitichezza.

Valutare l’addome per evidenza di tenerezza, ernia, massa addominale, distensione, cicatrici chirurgiche o segni peritoneali. Sfortunatamente, l’esame addominale è spesso normale anche con una grave eziologia presente. Mantenere un alto indice di sospetto quando sono presenti importanti caratteristiche storiche, nonché eventuali caratteristiche anomale dell’esame addominale.

Un esame rettale è utile per rilevare tumori rettali, occlusione fecale, tono rettale, sangue grossolano o occulto, fessure ed emorroidi.
Diagnostica
Gli studi diagnostici per i reclami di sintomi cronici non sono necessari emergentemente e possono essere ottenuti dal medico di base o dal gastroenterologo nel follow-up.6

Eccezioni sarebbero i pazienti con ulteriori sintomi acuti, come precedentemente menzionato. Gli studi utili in queste circostanze includono:

• test hemoccult
• addominali piana studi di imaging per la valutazione per l’ostruzione (come dimostrato dall’aria-i livelli dei fluidi e disteso e anse dell’intestino) o sgabello peso
• tomografia computerizzata (TC) con e senza mezzo di contrasto
• un conteggio completo del sangue per valutare l’anemia
• pannello metabolico o altre sostanze chimiche aspetto per pancreatite o epatite, così come l’accesso idratazione e la funzione renale.

Referral
In genere, i pazienti che presentano disturbi limitati alla stitichezza senza alcuna indicazione di grave malattia concomitante devono essere trattati sintomaticamente, con riferimento al medico di base per il follow-up per eventuali studi diagnostici che possono essere indicati.

Oltre ai test elencati in precedenza, altri studi potrebbero includere colonscopia, clistere di bario, test barostatico rettale, test di espulsione del palloncino e persino stimolazione sacrale mai. Chiaramente, questi sono oltre lo scopo di una clinica di assistenza urgente e devono essere ottenuti attraverso il follow-up.

Trattamento
L’obiettivo del trattamento per la stitichezza isolata in un ambiente di cura urgente si concentra su un regime di pulizia iniziale dell’intestino farmaceutico seguito da enfasi su un’adeguata assunzione di fibre e liquidi, insieme ad una maggiore attività fisica al fine di mantenere una routine intestinale regolare. (Cfr. Tabella 4).

Se una causa sottostante reversibile non è evidente alla presentazione iniziale, il follow-up è importante per indagare e trattare l’eziologia primaria. In caso di impattamento fecale, deve essere eseguita la disimpattazione manuale. I clisteri spesso non funzionano bene per le feci colpite, e sebbene il compito sia spiacevole per il personale medico e doloroso per il paziente, la disinfestazione manuale può essere l’unico metodo per avviare il paziente sul percorso di un normale movimento intestinale regolare. Questo dovrebbe essere seguito da farmaci, di cui una fibra che forma massa è solitamente tollerata al meglio.

Se il paziente presenta segni e sintomi di ostruzione intestinale, il paziente avrà bisogno di una valutazione nell’ED e di una consultazione chirurgica. Se possibile in loco durante la preparazione per il trasferimento, e se indicato, iniziare la sostituzione del fluido IV con soluzione salina normale ad un bolo rapido di 20 cc / kg per i bambini e da 100 cc a 500 cc totali per gli adulti, in base alla considerazione delle possibili comorbidità, insieme alla decompressione nasogastrica. Quando si scaricano pazienti non ostruiti con farmaci, assicurarsi che capiscano quali segni e sintomi dovrebbero indurre un ritorno a un pronto soccorso.

Massa-formando agenti
Questi agenti di aumentare la massa e stimolare la peristalsi intestinale attraverso la distensione del colon. Le opzioni includono psyllium (Metamucil), policarbofilo di calcio (FiberCon), metilcellulosa (Citrucel) e crusca di frumento. Solo l’efficacia dello psillio è adeguatamente supportata da prove.5

Tutti questi prodotti richiedono un’adeguata assunzione di liquidi per essere efficaci. Le dosi vanno da 15 g a 60 g di fibra con un consigliato otto bicchieri d’acqua al giorno. Dopo il trattamento iniziale, le fonti dietetiche di fibra dovrebbero essere raccomandate per il mantenimento delle abitudini intestinali regolari; questi includono pane integrale e cereali, legumi, noci, frutta e verdura.

Emollienti / Emollienti delle feci
Sono disponibili anche emollienti delle feci come il docusato sodico (Colace), ma sembrano essere meno efficaci dello psillio.6
Gli effetti avversi sia degli agenti che formano massa che degli ammorbidenti delle feci sembrano essere minimi, ma includono gonfiore e crampi.
Lassativi osmotici
Polietilenglicole (PEG), lattulosio, citrato di magnesio e idrossido di magnesio (latte di magnesia) hanno anche dimostrato efficacia.6 Questi agenti aspirano fluido nell’intestino, aumentando la distensione del colon e la stimolazione della peristalsi.PEG ha dimostrato di essere sicuro e l’opzione più efficace ed è ben tollerato nei pazienti pediatrici.7-9 Gli effetti avversi sono generalmente lievi e includono crampi e gonfiore. MOM e citrato di magnesio possono causare anomalie elettrolitiche (specialmente ipermagnesiemia), in particolare nei bambini e nei pazienti con insufficienza renale.

Stimolanti/irritanti
Senna (Senakot, ex-lax) e bisacodyl (Dulcolax) stimolano la motilità gastrointestinale e aumentano la secrezione di acqua. Il rischio di diminuzione della motilità a causa di un effetto cronico sul plesso mienterico è stato suggerito e l’uso a lungo termine è generalmente sconsigliato, ma pochi studi sono stati in grado di dimostrare questa conseguenza.1 Gli stimolanti non sono raccomandati per i bambini. Possono essere dati ai bambini più grandi ma sono preferiti per i casi refrattari piuttosto che il trattamento iniziale.10 Bisacodyl è inoltre disponibile nella forma della supposta per i pazienti incapaci di tollerare i farmaci per via orale.

Un lieve stimolante non farmacologico ma utile è prugne stufate. Il paziente può iniziare con una mezza dozzina e aumentare il consumo giornaliero di sei al giorno fino all’inizio dei movimenti intestinali. Sono anche utili per aiutare il paziente a riqualificare le abitudini intestinali irregolari ad avere un movimento intestinale in un momento specifico della giornata.

Clisteri
Clisteri, compresa l’acqua calda, agiscono causando distensione del colon e ammorbidendo le feci. I clisteri di fosfato di sodio (flotta) hanno anche una proprietà osmotica e hanno il potenziale di causare disturbi dell’acqua e dell’elettrolito come iperfosfatemia e ipocalcemia.11, 12 Tipicamente, i clisteri eseguiti nell’ambiente clinico sono riservati ai casi refrattari o gravi in combinazione con la disimpazione fecale manuale.

I clisteri sono anche psicologicamente difficili per i bambini, che spesso non capiscono lo scopo. Molti bambini, in particolare ragazzi di età compresa tra 3 e 6, sopprimono volontariamente i loro movimenti intestinali per una serie di motivi psicologici, come la resistenza all’addestramento del bagno eccessivamente entusiasta, la timidezza sull’uso dei servizi igienici lontano da casa, la riluttanza testarda a essere addestrati al bagno e le lotte di potere con un genitore. Essi possono vedere un clistere come punizione, che potrebbe peggiorare il problema.

In alternativa, questi bambini possono beneficiare di prugne, insieme a un rinforzo positivo per avere un movimento intestinale di successo e un’attenta evitamento della punizione per avere un “incidente.”Spesso la loro pressione di gruppo tra pari a scuola è ancora più efficace delle forze domestiche nell’includere l’addestramento al bagno.

Lubrificanti
Lubrificanti come l’olio minerale, assunto per via orale, possono essere utili quando la stitichezza è secondaria a lesioni rettali dolorose come fessure o ascessi. La cura nella somministrazione di questi nei bambini e nei pazienti anziani con alterata mentazione è prudente per ridurre al minimo il rischio di aspirazione dell’olio minerale.

Disposizione
Devono essere prese in considerazione eziologie gravi e immediatamente pericolose per la vita; se non possono essere escluse in clinica di pronto soccorso, il paziente deve essere trasferito in un pronto soccorso. Il trasferimento e l’ammissione con consultazione chirurgica sono indicati per evidenza di ostruzione, così come per malattia sistemica che richiede una valutazione immediata o un intervento.

Il follow-up precoce è importante per la maggior parte degli altri pazienti, come quelli con evidenza di malattia sistemica che non richiede attenzione immediata, e per quei pazienti con sintomi refrattari. I pazienti che vengono dimessi devono essere istruiti per quanto riguarda i motivi per consultare immediatamente un medico (come l’aumento del dolore, vomito e altri sintomi riguardanti elencati in precedenza), così come i cambiamenti dello stile di vita per prevenire problemi futuri.

Le complicazioni potenziali se i sintomi continuano non trattati comprendono il prolasso delle emorroidi, o l’inizio delle ernie inguinali o femorali secondarie a sforzare, ragadi anali, prolasso rettale, occlusione fecale, ostruzione, pseudo-ostruzione intestinale, megacolon e volvolo sigmoideo.

Sommario
La stitichezza è un disturbo gastrointestinale molto comune sentito nella clinica di pronto soccorso. L’identificazione dell’eziologia in questa impostazione non è sempre possibile o pratica. È importante distinguere i processi patologici emergenti da quelli che possono essere trattati sintomaticamente e seguiti su base ambulatoriale.

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Peter Rosen, MD

Docente di medicina di emergenza presso Beth Israel / Deaconess Medical Center, l’Università dell’Arizona, UC San Diego e membro del comitato consultivo per Il Journal of Urgent Care Medicine