KANSAS CITY, MO—sok neurológus látja, de kevesen kezelik a pszichogén nem epilepsziás rohamokkal (PNES) és más konverziós rendellenességekkel rendelkező betegeket, mondta W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH, a gyermekneurológiai Társaság 46.éves ülésén.
A. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
a PNE-k a neurológusok elméjében megbélyegzéssel társulhatnak, és szükségessé tehetik a perspektíva megváltoztatását. Miután egy neurológus vagy epileptológus diagnosztizálta, a PNES-ben szenvedő beteget általában pszichiáterhez utalják-mondta. “Sokszor azonban ezek a betegek elvesznek, és a neurológia és a pszichiátria határvidékei közé esnek.”
mivel a PNE-k kezelése, beleértve a kognitív viselkedésterápiát (CBT)-tájékozott pszichoterápiát, csökkentette a rohamokat a randomizált klinikai vizsgálatokban, a neurológusok elmondhatják a betegeknek, hogy vannak módok segíteni őket-mondta Dr. LaFrance. Dr. LaFrance neurológus és pszichiáter, a Rhode Island Kórház neuropszichiátriai és viselkedési Neurológiájának igazgatója, valamint a Providence-i Brown Egyetem Warren Alpert Orvosi Iskolájának Pszichiátriai és neurológiai docense.
a konverziós rendellenesség diagnosztizálása
a PNES gyakori, letiltó és költséges rendellenesség. A betegek számos szolgáltatót láthatnak, és idővel számos gyógyszert kipróbálhatnak. A neurológusok azon képessége, hogy megkülönböztessék az epilepsziás és a nem epilepsziás rohamokat, elengedhetetlen. Ezenkívül a DSM – 5 lehetővé teszi a klinikusok számára a konverziós rendellenesség diagnosztizálását az új kritériumok alapján, amelyek magukban foglalják a nem neuroanatómiás tünetek jelenlétének dokumentálását.
miután a neurológusok megerősítették, hogy a betegnek PNES-je van, nem szabad fedezniük diagnózisukat, vagy szükségtelenül kezelniük kell a beteget epilepszia elleni gyógyszerekkel (AED), ha a betegnek magányos PNES-je van. Az AED-k nem kezelik a nem epilepsziás rohamokat, és a neurológusok biztonságosan visszavonhatják az AED-ket olyan igazolt nem epilepsziás görcsrohamokban szenvedő betegeknél, akiknek nincs indikációja az AED-re. “Miután a diagnózis megtörtént, a terápiában elkezdjük a kemény munkát, hogy elérjük azt, ami alatta van” – mondta Dr. LaFrance. “A konverziós roham vagy a pszichogén remegés csak a jéghegy csúcsa.”
sok beteg komorbid depresszióban, szorongásban vagy személyiségzavarban szenved, és a pnes-ben szenvedő gyermekek és felnőttek körében magas a visszaélés és a trauma előfordulása. A PNES hatékony kezelése megköveteli a beteg társadalmi kontextusának megértését, és ezek a fejlődési tényezők “a történelem felvételének részét képezik, amelyekért neurológusként felelősek vagyunk” – mondta Dr. LaFrance.
Wyllie et al megállapította, hogy a PNES-ben szenvedő gyermekek körülbelül 80% – a rohammentes volt három év alatt, szemben a pnes-ben szenvedő felnőttek 40% – ával. Egy tanulmányban Yadav et al, a PNES-ben szenvedő fiatal betegek egyharmadánál a tünetek hat hónappal megszűntek, míg egyharmaduk két év alatt tüneti maradt. A PNE-k kezelésének megközelítései magukban foglalják a hagyományos CBT-t, a csoportos és egyéni terápiát, a szociális beavatkozásokat, a fizikai és foglalkozási terápiát, a gyógyszeres kezelést és a neurológusok és pszichiáterek kezelését.
terápiás vizsgálatok
Dr. LaFrance és munkatársai 2010-ben közzétették a PNES kezelésére szolgáló SSRI kísérleti vizsgálatának eredményeit. A video-EEG–vel megerősített PNES-ben szenvedő 18-65 éves betegek szertralint vagy placebót kaptak 12 hét alatt. Az intent-to-treat analízisbe bevont 33 beteg közül azoknál, akik szertralint kaptak, 45% – kal csökkent a görcsrohamok aránya a kiindulási értéktől a végső látogatásig, szemben a placebo csoport betegeinek 8% – os növekedésével. A tanulmány előzetes adatokat adott a pnes-szel járó társbetegségek kezelésére, de nem volt képes felmérni az SSRI hatékonyságát a PNES-ben.
egy 2009-ben megjelent külön tanulmányban Dr. LaFrance és munkatársai értékelték a CBT-alapú pszichoterápia hatását PNES-ben szenvedő betegeknél. A kutatók heti 12 alkalommal kezelték a résztvevőket manualizált terápiával. A kezelési munkafüzetet módosították az eredetileg pszichoterápiás beavatkozásként az aura azonosítására és viselkedési beavatkozásokra az epilepsziás rohamok csökkentésére. A nyílt klinikai vizsgálatban a CBT-alapú pszichoterápia jelentősen csökkentette a rohamokat, a depressziót és a szorongást, és javította az életminőséget. A rohamok kezdetben növekedtek, mielőtt a terápia során csökkentek volna, ami tükrözheti a betegek által kezelt pszichológiai kérdéseket-mondta Dr. LaFrance. Azok a betegek, akiknél a kísérleti vizsgálat végén csökkent a rohamok száma, Egy évvel fenntartották a csökkenést.
ez a kezelési megközelítés egy elméleti félelem-elkerülési modellen alapul, amelyben a betegek sérülést vagy traumás eseményt szenvednek, majd PNES-t alakítanak ki. Katasztrofálisak, félnek a következő rohamtól, hipervigilánssá válnak a szomatikus jelekre, és elkerülik a külső környezetet. Ezek a tényezők “a használhatatlanság, a fogyatékosság és a depresszió mintáját hozzák létre, és ez egy ördögi körré válik” – mondta Dr. LaFrance. A kezelés célja, hogy eszközöket adjon a betegeknek ahhoz, hogy belépjenek egy “erényes ciklusba a félelemmel való szembenézés és a gyógyulás felé.”
Multisite tanulmány
a kutatók ezután egyesítették a farmakológiai és CBT vizsgálatok szempontjait egy 2014-es multisite kísérleti randomizált klinikai vizsgálatban, amely a következő négy kezelési karot tartalmazta: CBT-tájékozott pszichoterápia, gyógyszeres kezelés (azaz rugalmas dózisú szertralin-hidroklorid), CBT-tájékozott pszichoterápia plusz gyógyszeres kezelés és szokásos orvosi ellátás (azaz kéthetente értékelések kezelő neurológussal). Jelentős csoporton belüli rohamcsökkenés történt a CBT-tájékozott pszichoterápiát kapó két karban-heti 51,4% – os csökkenés csak CBT-tájékozott pszichoterápiával, heti 59,3%-os csökkenés CBT-tájékozott pszichoterápiával plusz szertralin. A betegek életminősége és funkciója szintén javult a két terápiát tartalmazó karon. A szertralin csökkentette a depressziót, és a görcsrohamok csökkentésének tendenciáját mutatta. A szokásos orvosi ellátás nem csökkentette jelentősen a rohamokat vagy javította a másodlagos eredményeket.
a kutatócsoport most a rohamok neurocircuitry mechanizmusait vizsgálja egy nemrégiben finanszírozott multisite tanulmány az fMRI-ről epilepsziában vagy PNES-ben szenvedő betegek kezelése előtt és után. Az egyórás, CBT-alapú pszichoterápiás foglalkozások elemei különböző pszichoterápiás módozatokat alkalmaznak, beleértve a motivációs interjúkat, az interperszonális terápiát, a pszichodinamikai pszichoterápiát, a szorongástűrést és a gyógyszerekkel kapcsolatos pszichoedukációt. Szolgáltatók szerte az országban, beleértve a neurológusokat is, képzésben részesülnek a beavatkozás végrehajtására. “Amit csinálunk, az nem rakétatudomány. Ez csak jó terápia ” – mondta Dr. LaFrance.
—Jake Remaly
javasolt olvasás
LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Multicentrikus kísérleti kezelési vizsgálat pszichogén nem epilepsziás rohamok esetén: randomizált klinikai vizsgálat. Jama pszichiátria. 2014;71(9):997-1005.
LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Kísérleti farmakológiai randomizált, kontrollált vizsgálat pszichogén nem epilepsziás rohamokra. Neurológia. 2010;75(13):1166-1173.
LaFrance WC Jr, Miller IW, Ryan CE, et al. Kognitív viselkedésterápia pszichogén nem epilepsziás rohamok esetén. Epilepszia Viselkedés. 2009;14(4):591-596.
LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH. Pszichogén nem epilepsziás rohamok kezelése. Epilepszia. 2013; 54 Suppl 1: 53-67.
LaFrance Jr WC, Wincze JP. Nem Epilepsziás Rohamok Kezelése: Terapeuta Útmutató. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Reiter JM, Andrews D, Reiter C, LaFrance Jr WC. A lefoglalások ellenőrzése: munkafüzet. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Wyllie E, Friedman D, L, H, és mtsai. Gyermekek és serdülők pszichogén görcsrohamainak kimenetele a felnőttekkel összehasonlítva. Neurológia. 1991;41(5):742-744.
Yadav a, Agarwal R, Park J. a pszichogén nem epilepsziás rohamok (PNES) kimenetele gyermekeknél: 2 éves követéses vizsgálat. Epilepszia Viselkedés. 2015;53:168-173.
Veterans Health Administration. Veteránok és epilepszia: alapképzés: pszichogén nem epilepsziás rohamok . YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Megjelent Február 27, 2017.