Infezioni micobatteriche atipiche (infezioni micobatteriche non tubercolari)

Sei sicuro della diagnosi?

I micobatteri atipici (ATM) sono micobatteri diversi da Mycobacterium tuberculosis e M leprae. MOTT (micobatteri diversi dalla tubercolosi) è talvolta usato per riferirsi a questo gruppo.

Spesso, le infezioni ATM non sono considerate inizialmente. Le presentazioni variabili, la mancanza di mezzi di coltura appropriati, il ritardo nella crescita della cultura o la scarsità di organismi nelle sezioni istopatologiche possono ritardare la diagnosi.

È necessario un alto indice di sospetto. L’esposizione a procedure mediche ed estetiche, acqua contaminata e traumi dovrebbe indurre a considerare l’infezione con ATM. L’immunosoppressione, incluso l’uso di inibitori del fattore di necrosi tumorale, è anche un fattore predisponente.

L’infezione di M marinum è sospettata in appassionati di pesce e pescatore con lesioni cutanee granulomatose. M ulcerans entra tipicamente nella pelle attraverso tagli o graffi dalla vegetazione nei corpi idrici temperati tropicali e caldi dell’Australia, del Messico e dell’Africa occidentale e centrale. Pertanto, il sospetto di questa infezione richiede una storia di viaggio.

L’infezione da ATM a crescita rapida (M fortuitum, M chelonae e M abscessus) è stata associata a liposuzione, agopuntura, aumento del seno, tatuaggi, mesoterapia, dialisi, soluzioni di marcatura della pelle contaminata, cateteri, resurfacing laser, pediluvi nei saloni di bellezza, piercing del corpo e soluzioni di iniezione contaminate. A differenza degli altri ATM in rapida crescita, l’infezione da M fortuitum coinvolge più comunemente pazienti immunocompetenti. Molti degli altri ATM sono patogeni polmonari primari, ma la diffusione cutanea si verifica occasionalmente.

Caratteristiche all’esame fisico

La presentazione clinica dell’infezione da ATM differisce in base all’organismo specifico e al metodo di trasmissione con coinvolgimento più comunemente della pelle, dei polmoni e dei linfonodi.

M l’infezione da marinum si presenta tipicamente con un nodulo eritematoso nel sito di inoculazione, da 2 a 8 settimane dopo l’esposizione (Figura 1). I pazienti potrebbero non ricordare il trauma e / o l’esposizione all’acqua a causa di questo ritardo. A causa dell’associazione con il trauma e della crescita ottimale al di sotto della temperatura corporea, c’è una predilezione per la mano. Le lesioni possono diventare verrucose, ulcerate o espandersi in placche. Venti a quaranta per cento dei pazienti svilupperà ulteriori lesioni simili lungo il drenaggio linfatico imitando sporotricosi.

Figura 1.

A differenza dei processi ulceroglandolari, la linfangite nodulare associata a questa infezione generalmente manca di adenopatia adiacente, a meno che non vi sia un’infezione batterica secondaria. Questo schema sporotrichoide è classicamente associato a M marinum; tuttavia, è stato riportato con M kansasii e M avium-intracellulare (MAI). Tenosinovite o borsite possono essere associati con la progressione di artrite settica o osteomielite. I sintomi sistemici e la malattia disseminata sono molto rari, ma possono verificarsi in pazienti immunocompromessi.

M ulcerans entra nella pelle nei siti in cui la barriera protettiva è compromessa ma richiede da 2 a 3 mesi per produrre i noduli tipicamente indolori. L’infezione è più comune sulla gamba, di solito con estensione, ulcerazione e necrosi (ulcera di Buruli). L’infezione si verifica principalmente nei bambini. Il corso è prolungato con guarigione e cicatrici in un’area mentre la progressione si verifica in altre aree. Cicatrici gravi possono causare contrattura. I sintomi costituzionali sono in genere carenti. Può verificarsi un’estensione profonda con coinvolgimento della fascia, del muscolo e dell’osso.

L’infezione da M fortuitum è solitamente il risultato di un intervento chirurgico o di un trauma e si presenta come noduli eritematosi dolorosi, ulcere, ascessi, seni drenanti o cellulite da 4 a 6 settimane dopo l’inoculazione. La presentazione è solitamente quella di una lesione solitaria in un paziente immunocompetente.

Infezione con gli altri ATM a rapida crescita, M chelonae e M abscessus, allo stesso modo presenti come cellulite localizzata o ascessi a siti chirurgici o cateteri o come noduli eritematosi drenanti multipli in pazienti trattati con corticosteroidi, di solito su un’estremità (Figura 2). La maggior parte dei pazienti non ha reclami costituzionali o malattie sistemiche con M chelonae, ma M abscessus può causare malattie polmonari croniche.

Figura 2.

M scrofulaceum raramente provoca infezioni cutanee. La presentazione più comune è la linfoadenite cervicale unilaterale con o senza fistola cutanea nei bambini e la malattia polmonare negli adulti. La malattia è contratta per inalazione o ingestione.

M avium-intracellulare (MAI) è principalmente un’infezione polmonare con rari casi di disseminazione cutanea o inoculazione diretta con conseguente noduli sottocutanei dolorosi che ulcerano e drenano. MAI ha superato M scrofulaceum come la causa più comune di linfoadenite nei bambini.

M l’infezione da haemophilum è più comune nei pazienti immunosoppressi con sintomi costituzionali e coinvolgimento del polmone, delle ossa e della pelle. Le lesioni cutanee consistono di papule tenere violacee multiple, placche, o noduli, particolarmente sulle estremità sopra i giunti. Le lesioni possono svilupparsi in ulcere o ascessi. I bambini possono presentare linfoadenite.

M kansasii assomiglia clinicamente alla tubercolosi polmonare nella mezza età ai pazienti anziani con malattia polmonare preesistente. La malattia cutanea è rara, manifestandosi come ulcere, cellulite, noduli sporotrichoidi verrucosi, papulopustule o placche.

Risultati attesi degli studi diagnostici

La diagnosi richiede una biopsia cutanea per l’esame istopatologico e la coltura tissutale.

Le caratteristiche istopatologiche dell’infezione da ATM non sono specie specifiche. Sebbene i granulomi suppurativi (Figura 3) siano il modello più caratteristico, la patologia è variabile e include granulomi tubercoloidi, palizzate e sarcoidali. La necrosi, quando presente, è raramente caseosa. Sono stati riportati istiociti schiumosi diffusi, pannicolite, ascessi e follicolite necrotizzante. Si possono vedere iperplasia pseudoepiteliomatosa, papillomatosi e ipercheratosi.

Figura 3.

Lo stato immunologico del paziente, l’evoluzione della malattia e le caratteristiche specifiche dell’organismo possono spiegare questo spettro di patologia. I pazienti immunosoppressi mostrano tipicamente un infiltrato più diffuso che coinvolge il grasso sottocutaneo con formazione di ascessi. M ulcerans è associato a necrosi significativa con infiltrato infiammatorio adiacente sorprendentemente limitato e coinvolgimento del grasso sottocutaneo. L’identificazione dei bacilli acidi veloci è più comune nelle lesioni acute e nei pazienti immunosoppressi all’interno e intorno al tessuto necrotico.

Ziehl-Neelsen, il metodo di Kinyoun e la sua modifica, la macchia Fite, evidenziano il rosso dei micobatteri nelle sezioni di tessuto (Figura 4) mentre si fluorizzano quando sono macchiati con auramina-rodamina e osservati al microscopio a fluorescenza. I bacilli delle infezioni ATM in genere sono più lunghi e più larghi di quelli della tubercolosi M. Il numero di bacilli nel tessuto può variare a seconda della specie e dello stato immunitario dell’ospite. Quando frequenti, gli organismi possono riempire vacuoli all’interno dell’area di infezione.

Figura 4.

La crescita di ATM nella cultura richiede una conoscenza speciale delle caratteristiche di crescita. Sono necessari supporti speciali come Lowenstein-Jensen e, a seconda dell’organismo, è necessaria l’incubazione a temperature specifiche per la crescita. I medici dovrebbero comunicare il loro sospetto con il laboratorio in modo che coltivano nelle condizioni appropriate. I test di sensibilità, anche se spesso prolungati, possono essere inestimabili nel trattamento.

ATM può essere identificato dalle caratteristiche di crescita della coltura e dai test biochimici. M marinum e M haemophilum crescono meglio a 30oC a 32oC in 2 a 5 settimane. La crescita è scarsa o assente quando incubata a 37oC. M haemophilum deve essere coltivato su supporti integrati con ferro. M ulcerans ha una crescita ottimale a una temperatura simile, 32oC a 33oC, ma richiede da 2 a 3 mesi per vedere la crescita. La maggior parte degli altri ATM crescono a temperature più vicine alla temperatura corporea, a 35oC a 37oC.

Le colonie di M chelonae, M abscessus e M fortuitum crescono a temperature che vanno da 22oC a 40oC in soli 7 giorni, così il nome rapid growers.

Metodi molecolari come il sequenziamento genetico e le tecniche basate sulla reazione a catena della polimerasi (PCR) possono essere utilizzati per identificare le diverse specie di ATM. Nel caso di micobatteri a crescita lenta, il sequenziamento diretto del gene che codifica l’RNA ribosomiale 16S può essere utilizzato e in rapida crescita micobatteri PCR restrizione analisi polimorfismi di lunghezza della proteina shock termico 65 gene è disponibile.

I test cutanei intradermici di molti estratti ATM sono stati preparati in modo simile al test del derivato proteico purificato (PPD) per M tuberculosis, ma la reattività crociata è elevata e pertanto i test non sono di uso pratico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di infezione ATM comprende quanto segue:

Sporotrichosis (nodulare linfangite, composto da lesioni nodulari ad avanzare lungo il drenaggio linfatico, può essere visto in sporotrichosis, leishmaniosi, BANCOMAT o di una infezione da Nocardia, ma sporotrichosis può essere caratterizzato dalla presenza di lievito in tessuto)

Leishmaniosi (contraddistinto dalla presenza di amastigoti nel Giemsa tinto sezioni)

Nocardiosi (è a causa di batteri filamentosi che crescono in pochi giorni nella routine di coltura batterica e anche se debolmente acido in tessuto, anche la macchia con un Grammo e Gomori methenamine argento)

Cellulite (cellulite batterica di solito diventa evidente rapidamente dopo l’inoculazione e risponde rapidamente alle tipiche antimicrobici)

Actinomicosi (in grado di simulare M scrofulaceum l’infezione, ma il drenaggio dei seni di scarico di zolfo granuli composto di batteri Gram-positivi, camere non–acido-veloce batteri filamentosi)

Pioderma gangrenoso (diagnosi di questa colite processo richiede l’esclusione di possibili cause infettive)

Sarcoidosi (protean manifestazioni di questa malattia granulomatosa in grado di simulare BANCOMAT infezione e molti organismi, tra cui micobatteri, sono state proposte senza i dati di supporto, nella patogenesi ma gli organismi non identificati in tessuto e sarcoidosi risponde agli steroidi che di solito peggiorare BANCOMAT infezione)

tubercolosi Cutanea (può essere differenziato da altri micobatteri da coltura, PCR, e l’interferone gamma release assays, che tendono a non reagire con BANCOMAT)

Majocchi granuloma, differenziate per l’identificazione di funghi in fiera follicolo)

Chi è a Rischio di Sviluppare questa Malattia?

Non vi è alcuna apparente predilezione razziale o di genere con l’infezione da ATM. La fascia di età interessata primaria differisce in base alla specie. La maggior parte delle specie di ATM sono onnipresenti e si trovano in tutto il mondo, mentre alcuni (M ulcerans) hanno una distribuzione geografica limitata.

M marinum si trova in tutto il mondo in acqua salata, acqua dolce o acqua salmastra e piscine o acquari, così il nome piscina o serbatoio di pesce granuloma. A causa dell’uso della clorazione, l’infezione è attualmente rara in associazione con le piscine. Inoltre, gamberetti, delfini, lumache e pesci sono stati segnalati vettori. L’organismo manca della capacità di penetrare nella pelle intatta; pertanto, il trauma (abrasione o puntura) è tipicamente associato all’infezione. Le occupazioni o gli hobby legati al pesce aumentano il rischio di esposizione e infezione.

M ulcerans è l’infezione ATM più comune in tutto il mondo, ma non è endemica negli Stati Uniti. I corpi idrici tropicali e temperati caldi in Australia, Messico e Africa occidentale e centrale sono la fonte primaria. L’infezione di solito segue l’inoculazione attraverso un’abrasione ed è più comune nei bambini dai 5 ai 15 anni di età.

M fortuitum si trova nel suolo, nell’acqua, nel latte, nel biofilm e nella saliva umana. L’infezione è stata associata a procedure mediche e chirurgiche, tra cui procedure cosmetiche, dialisi, agopuntura, tatuaggi, piercing e saloni di bellezza. A differenza degli altri ATM a rapida crescita, M fortuitum coinvolge più comunemente pazienti immunocompetenti.

M chelonae si trova in stagni, sorgenti calde, fiumi, suolo e polvere domestica. Simile a M fortuitum, M chelonae può contaminare le soluzioni dell’iniezione e causare l’infezione dopo le procedure mediche o chirurgiche.

M l’abscesso si trova anche nel suolo, nella polvere e nell’acqua, così come nelle secrezioni corporee. Simile all’altro ATM in rapida crescita, l’infezione si è verificata dopo iniezioni e procedure chirurgiche. Lesioni cutanee disseminate possono essere osservate in pazienti immunosoppressi.

M scrofulaceum è più diffuso nel sud-est degli Stati Uniti ed è stato isolato in prodotti lattiero-caseari, ostriche in pool, suolo e acqua di rubinetto. La linfoadenite è principalmente identificata nei bambini mentre l’infezione polmonare è più comune negli adulti.

MAI è onnipresente nell’ambiente e sopravvive nel suolo, nell’acqua, nella polvere domestica, nelle verdure, nelle uova e nel latte. Si pensa che l’inalazione e l’ingestione siano le modalità primarie di infezione da MAI.

Il serbatoio e la via di infezione di M haemophilum sono sconosciuti, ma la maggior parte dei casi si sono verificati in prossimità di grandi corpi idrici.

M kansasii si trova in acqua dolce, in particolare nelle regioni temperate con la più alta incidenza negli Stati Uniti centrali e meridionali.

L’immunosoppressione è un fattore di rischio significativo per l’infezione da ATM. L’infezione è stata riportata sempre più spesso in pazienti trattati con inibitori del fattore di necrosi tumorale, come etanercept e infliximab.

Qual è la causa della malattia?

ATM manca la capacità di passare attraverso la pelle intatta pertanto, l’infezione richiede inoculazione, inalazione o raramente ingestione. La disseminazione cutanea secondaria può verificarsi nell’infezione sistemica.

Le infezioni ATM si verificano in pazienti immunocompromessi a causa della scarsa immunità dell’ospite e comunemente sono diffuse in natura.

La trasmissione da uomo a uomo di ATM non è stata segnalata.

Runyon ha diviso il BANCOMAT nei gruppi dal tasso di crescita, dalla capacità di produrre il pigmento e dalla temperatura ottimale per coltura, come segue:

Gruppo I. Fotocromogeni

Gli ATM di questo gruppo sono a crescita lenta e producono pigmento solo se esposti alla luce. L’organismo in questo gruppo che più comunemente causa l’infezione cutanea è M marinum. Questo gruppo include anche M kansasii.

Gruppo II. Scotochromogens

Questi ATM a crescita lenta producono pigmento in coltura indipendentemente dall’esposizione alla luce e raramente causano infezioni della pelle. M scrofulaceum appartiene a questo gruppo.

Gruppo III. Nonchromogens

Gruppo III ATM sono a crescita lenta e non riescono a produrre pigmento in coltura. Questi organismi includono M avium-intracellulare, M ulcerans e M haemophilum. M ulcerans produce la tossina, micolattone, che è probabilmente responsabile per l’ulcerazione e l’evasione del sistema immunitario.

Gruppo IV. Coltivatori rapidi

M fortuitum, M chelonae e M abscessus (precedentemente M chelonae, sottospecie abscessus) crescono in coltura entro 5-7 giorni. Questi organismi si trovano nel suolo, polvere, bio-aerosol, acqua, alcuni animali (sia selvatici che domestici), pesci e biofilm che possono resistere a disinfettanti comuni come cloro, glutaraldeide alcalina e organomercuriali e quindi possono infettare cateteri e shunt vascolari.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

ATM, in particolare quelli che sono in grado di crescere a temperatura corporea centrale, può provocare infezioni disseminate, tipicamente da una fonte respiratoria. L’infezione può causare osteomielite, linfoadenite, endocardite, meningite e cheratite.

I sintomi sistemici sono rari con M marinum e M ulcerans tuttavia, l’infezione può essere complicata da tenosinovite, artrite settica e osteomielite.

Opzioni di trattamento

Le opzioni di trattamento per ATM sono riassunte nella Tabella I.