Lentigo maligna e lentigo maligna melanoma

Che cos’è lentigo maligna?

Lentigo maligna è un precursore del melanoma lentigo maligna, una forma potenzialmente grave di cancro della pelle. Lentigo maligna è anche conosciuto come lentiggine melanotica Hutchinson.

Lentigo maligna è una forma precoce di melanoma in cui le cellule maligne sono confinate al tessuto di origine, l’epidermide, quindi è spesso riportato come melanoma ‘in situ’. Si verifica nella pelle danneggiata dal sole, quindi si trova generalmente sul viso o sul collo, in particolare sul naso e sulla guancia. Cresce lentamente di diametro oltre 5 a 20 anni o più.

Lentigo maligna melanoma viene diagnosticata quando le cellule di melanoma hanno invaso nel derma e strati più profondi della pelle. Lentigo maligna ha un tasso inferiore di trasformazione in melanoma invasivo rispetto alle altre forme di melanoma in situ (sotto il 5% complessivo). Tuttavia, il rischio di melanoma invasivo è maggiore nelle lesioni più grandi, con fino al 50% di quelli con diametro superiore a 4 cm segnalati per avere un focus invasivo.

La gestione del melanoma si sta evolvendo. Per raccomandazioni aggiornate, fare riferimento alle linee guida di pratica clinica del Consiglio australiano per la diagnosi e la gestione del melanoma.

Chi ottiene lentigo maligna?

Secondo i dati del Registro del cancro della Nuova Zelanda, 2256 melanomi invasivi sono stati diagnosticati nel 2008 e circa il 10% erano patologicamente melanoma lentigo maligna. I tassi del precursore, lentigo maligna, non sono segnalati dai registri nazionali del cancro, ma si pensa che sia la variante più comune del melanoma in situ in Nuova Zelanda e Australia.

Il rischio di lentigo maligna si riferisce ai danni del sole. Così lentigo maligna è più comune nei lavoratori all’aperto, nelle persone anziane e in associazione con danni solari e cheratinociti cancro della pelle (carcinoma a cellule basali, carcinoma a cellule squamose). Sebbene si verifichi spesso in quelli con pelle molto chiara (fototipo 1 e 2 della pelle), può verificarsi anche in quelli che si abbronzano abbastanza facilmente (fototipo 3). È raro nella pelle marrone o nera (fototipo 4-6).

La lentigo maligna è più comune nei maschi rispetto alle femmine. La maggior parte dei pazienti con lentigo maligna ha più di 40 anni e l’età di picco della diagnosi è compresa tra 60 e 80 anni.

A differenza del melanoma a diffusione superficiale, la lentigo maligna non è correlata al numero di naevi melanocitici (talpe) o naevi atipici.

Che aspetto ha lentigo maligna?

Lentigo maligna si presenta come una macchia di pelle scolorita che cresce lentamente o cambia. All’inizio, spesso assomiglia a lentiggini comuni o segni marroni (lentiggini). Diventa più caratteristico e atipico nel tempo, spesso crescendo a diversi centimetri in diversi anni o addirittura decenni. Come altre forme piatte di melanoma, può essere riconosciuto dalla regola ABCDE: Asimmetria, irregolarità del bordo, Variazione di colore, grande Diametro ed Evoluzione.

Le caratteristiche di lentigo maligna includono:

• Grande dimensione: >6 mm e spesso diversi centimetri di diametro alla diagnosi
• forma Irregolare
• Variabile pigmentazione – colori possono includere marrone chiaro o marrone chiaro, marrone scuro, rosa, rosso o bianco
• superficie Liscia.

Lentigo maligna

Il melanoma invasivo si manifesta all’interno di lentigo maligna nel 3-10% dei casi. Può essere difficile determinare se questo si è verificato solo dall’aspetto, ma le seguenti caratteristiche sono molto sospette.

• Ispessimento di parte della lesione
• Aumento del numero di colori, soprattutto blu o nero
• Ulcerazione o sanguinamento
• Prurito o bruciore

Lentigo maligna melanoma

Vedi altre immagini di lentigo maligna melanoma …

Qual è la causa della lentigo maligna?

Lentigo maligna è una proliferazione di cellule pigmentate maligne (melanociti) lungo lo strato basale dell’epidermide e all’interno del follicolo pilifero. Ciò che innesca le cellule a diventare maligne è sconosciuto, ma le mutazioni genetiche possono iniziare all’interno delle cellule staminali primitive.

Il danno solare provoca un grado di tolleranza immunitaria, consentendo alle cellule anormali di crescere incontrollate.

Quali test dovrebbero essere fatti se ho lentigo maligna?

È essenziale diagnosticare con precisione lentigo maligna e lentigo maligna melanoma. La diagnosi clinica è coadiuvata dalla dermoscopia e, in alcuni centri, dalla microscopia confocale. Nuove tecniche sono in fase di valutazione per aiutare a identificare il margine di lentigo maligna prima della biopsia di escissione.

Altri test non sono necessari nella maggior parte dei pazienti, ma quelli con melanoma invasivo che è più di 1 mm di spessore può essere consigliato di avere studi di imaging, biopsia linfonodale ed esami del sangue.

Nuovi test sono in fase di sviluppo per determinare specifiche mutazioni genetiche con il melanoma lentigo maligna, che possono informare la futura terapia mirata.

Dermoscopia di lentigo maligna

La dermoscopia (chiamata anche dermatoscopia), o l’uso di un dermatoscopio, da parte di un dermatologo o di un altro medico addestrato nel suo uso, può essere molto utile per distinguere la lentigo maligna da altri tipi di lesione cutanea. Tuttavia, l’aspetto dermoscopico della lentigo maligna precoce può essere difficile da distinguere da altre lesioni pigmentate, in particolare sul viso.

• Melanocytic naevi (talpe)
• Solar lentigines
• Pigmented Actinic keratoses
• Seborrhoeic keratoses

Facial pigmented lesions are characterized dermoscopically by pseudonetwork – this is pigmentation arising around prominent facial hair follicoli, e diversi tipi di lesioni cutanee possono apparire piuttosto simili a lentigo maligna. Tuttavia, lentigo maligna mostra una maggiore variazione nello spessore delle linee che compongono la rete, spesso formando un modello romboidale atipico associato a punti grigiastri, la struttura tende ad essere irregolare e c’è variazione di colore.

Biopsia di escissione diagnostica di lesione sospetta di melanoma

Se una lesione cutanea è clinicamente sospetta di lentigo maligna, è meglio tagliare (biopsia di escissione) con un margine di 2-3 mm. La biopsia parziale è meno accurata della biopsia di escissione completa, poiché una singola piccola biopsia potrebbe perdere un focus maligno. Tuttavia a volte la lesione è molto grande e, prima di eseguire un intervento chirurgico significativo, viene disposta una biopsia parziale per confermare la diagnosi. Il medico deve rimuovere una lunga ellisse di pelle, prendere biopsie da più siti o radere accuratamente un’area rappresentativa per l’istologia.

La diagnosi patologica del melanoma e dei suoi precursori può essere molto difficile. Alcune lesioni clinicamente tipiche della lentigo maligna sono segnalate per mostrare la proliferazione melanocitica giunzionale da sola (con o senza atipia), altre hanno i criteri per diagnosticare il melanoma in situ e alcune mostrano il cancro invasivo.

Le caratteristiche istologiche di lentigo maligna comprendono una proliferazione confluente prevalentemente giunzionale dei melanociti e l’estensione lungo le strutture annessiali. L’elastosi solare (degenerazione del tessuto elastico all’interno del derma) è tipicamente prominente. Immunostains ad esempio SAC R21 può migliorare l’accuratezza della diagnosi in casi borderline.

Rapporto di patologia nel melanoma

Il rapporto del patologo dovrebbe includere una descrizione macroscopica del campione e del melanoma (la vista ad occhio nudo) e una descrizione microscopica. Le seguenti caratteristiche dovrebbero essere segnalate se c’è melanoma invasivo.

• Diagnosi del melanoma primario
• Spessore di Breslow al più vicino 0.1 mm
• Livello di Clark di invasione
• Margini di escissione cioè il tessuto normale intorno al tumore
• Tasso mitotico – una misura della velocità di proliferazione delle cellule
• Se c’è o meno ulcerazione

Il rapporto può anche includere commenti sul tipo di cellula e sul suo modello di crescita, invasione dei vasi sanguigni o dei nervi, risposta infiammatoria, regressione e se c’è una malattia associata in situ.

Che cosa è spessore di Breslow?

Lo spessore di Breslow è riportato per i melanomi invasivi. Viene misurata verticalmente in millimetri dalla parte superiore dello strato granulare (o base di ulcerazione superficiale) al punto più profondo di coinvolgimento tumorale. È un forte predittore del risultato; più spesso il melanoma, più è probabile che metastatizzi (diffusione).

Qual è il livello di invasione di Clark?

Il livello di Clark indica il piano anatomico di invasione.

Livello	Caratteristiche
Livello 1	melanoma In situ
Livello 2	Melanoma ha invaso il derma papillare
Livello 3	Melanoma ha riempito il derma papillare
Livello 4	Melanoma ha invaso il derma reticolare
Livello 5	Melanoma ha invaso il tessuto sottocutaneo

Il più profondo il livello di Clark, maggiore è il rischio di metastasi (diffusione secondaria). È utile nel predire l’esito nei tumori sottili e meno utile per quelli più spessi rispetto al valore dello spessore Breslow.

Qual è il trattamento per lentigo maligna?

Nella maggior parte dei casi, lentigo maligna deve essere sottoposto a escissione chirurgica. Questo significa tagliarlo e riparare il difetto semplicemente chiudendo la ferita e cucendola, creando un lembo o innestando la pelle.

Lentigo maligna ha un rischio insolitamente elevato di recidiva (fino al 20%). Per questo motivo, di solito viene rimosso con un margine di tessuto sano, che può essere difficile da raggiungere sulla pelle del viso. Il margine ideale per tutte le forme di melanoma in situ è 5-10mm, a seconda di quanto ben definiti sono i bordi della lesione. I margini consigliati per il melanoma invasivo si basano sul suo spessore: è di 1 cm se inferiore a 1 mm e di 1-2 cm se il melanoma supera 1 mm di profondità. Se il margine e l’estensione della lentigo maligna non sono chiari, può essere raccomandata l’escissione seriale mappata (margin-controlled, Mohs micrographic surgery o ‘slow Mohs’), nel tentativo di rimuovere tutte le cellule maligne e di risparmiare pelle sana.

Altri trattamenti per lentigo maligna possono essere presi in considerazione se è difficile rimuovere la lesione chirurgicamente, o la chirurgia sarà molto deformante, o c’è una controindicazione importante alla chirurgia:

• Radioterapia – raggi X superficiali o elettroni
• Crioterapia-effettuata da un esperto
• Crema Imiquimod – non ancora completamente valutata.

Tuttavia, questi trattamenti non offrono tassi di guarigione elevati come l’escissione chirurgica completa.

Poiché il rischio di melanoma invasivo è piccolo, un’opzione nei pazienti molto anziani con grande lentigo maligna è semplicemente fotografare e osservare attentamente la lesione, biopsiando qualsiasi area sospetta di malattia invasiva a causa di cambiamenti clinici o dermoscopici.

Qual è il trattamento per il melanoma lentigo maligna?

Il melanoma Lentigo maligna deve essere completamente rimosso chirurgicamente. Se possibile, dovrebbe esserci un margine di 1 cm di pelle normale intorno al tumore, ma il margine può dipendere dal sito della lesione e da quanto è vicino a strutture importanti come la bocca, l’occhio o il naso. Se i linfonodi locali sono ingrossati a causa del melanoma, dovrebbero anche essere completamente rimossi, il che comporta un intervento chirurgico importante in anestesia generale.

Stadiazione melanoma

Stadiazione melanoma significa scoprire se il melanoma si è diffuso dal suo sito originale nella pelle. La maggior parte degli specialisti di melanoma si riferisce alle linee guida di stadiazione del melanoma cutaneo del Comitato congiunto americano sul cancro (AJCC) (2009). In sostanza, le fasi sono:

Stage	Caratteristiche
Fase 0	melanoma In situ, comprese le lentigo maligna
Fase 1	Sottile melanoma <2 mm di spessore
Fase 2	Spessore del melanoma > 2 mm di spessore
Fase 3	Melanoma diffusione di coinvolgere i linfonodi locali
Fase 4	metastasi a distanza sono stati rilevati

Quali sono le prospettive per i pazienti con melanoma?

La Lentigo maligna non è pericolosa; diventa potenzialmente pericolosa per la vita solo se si sviluppa un melanoma invasivo al suo interno.

Il follow-up a lungo termine comporta la revisione dell’area trattata e l’esame completo della pelle per identificare nuove lesioni preoccupanti. Se la lesione era invasiva, dovrebbero essere esaminati anche i linfonodi regionali. Può essere prudente effettuare una biopsia di qualsiasi lesione che si presenti all’interno o in prossimità del sito di asportazione.

Il rischio di diffusione (melanoma metastatico) da melanoma invasivo dipende da diversi fattori, ma il principale è lo spessore del melanoma al momento in cui è stato rimosso chirurgicamente.

Le linee guida sul melanoma australiane e neozelandesi riportano che le metastasi sono rare per i melanomi < 0,75 mm e il rischio di tumori di 0,75–1 mm di spessore è di circa il 5%. Il rischio aumenta costantemente con lo spessore in modo che i melanomi > 4 mm risultino in una sopravvivenza a 10 anni di circa il 50%, secondo le statistiche dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC).