Linee guida AUA su iperplasia prostatica benigna (BPH) si sono evoluti con la pratica in continua evoluzione del trattamento chirurgico per BPH. Le linee guida contemporanee sono state pubblicate nel 2010, con una revisione della validità necessaria eseguita nel 2014. Le più recenti linee guida AUA BPH sono state emesse nel 2018 e successivamente modificate nel 2019 per riflettere ulteriori progressi nel campo.
Nel 2018, importanti aggiunte alle linee guida BPH AUA si sono concentrate sia sull’appropriata valutazione diagnostica pre-procedurale che sui nuovi miglioramenti chirurgici. I dati BPH chirurgici disponibili dal 2007 in poi sono stati meticolosamente analizzati e utilizzati per sviluppare le linee guida attuali. Tutti gli approcci chirurgici sono stati confrontati con la resezione transuretrale della prostata (TURP) come gold standard.
Le linee guida sottolineano un modello decisionale condiviso in cui i medici discutono le classi chiave di trattamento (medico, minimamente invasivo, endourologico, aperto/robotico) e riesaminano accuratamente rischi e benefici per tutte le opzioni di trattamento. I pazienti possono quindi prendere una decisione informata sulla loro selezione, che può richiedere un rinvio ad un altro medico.
Le linee guida BPH aggiornate incentrate sugli aggiornamenti dei farmaci sono previste per il 2021.
Il pendolo ha oscillato dal 1960 epoca in cui il 50% di un urologo chirurgico giorno coinvolti TURP di un farmaco-primo approccio, dal momento che lo sviluppo di questi farmaci nel 1980. Dati dalla Terapia Medica alla Prostata Sintomi (MTOPS) prova dirci doppia terapia medica è un’ottima terapia per alcuni uomini, come evitare il potenziale TURP effetti collaterali di incontinenza, sanguinamento, o recalcitrante stenosi (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
I farmaci sono eccellenti se hanno effetti collaterali minimi, trattano bene i sintomi del tratto urinario inferiore del paziente (LUTS) e il paziente segue il suo fornitore di cure mediche per monitorare lo scompenso della vescica. In effetti, la farmacoterapia per l’IPB ha ridotto l’utilizzo dell’intervento chirurgico negli ultimi decenni 2, ma ha anche portato alla chirurgia eseguita più spesso in pazienti più anziani con ghiandole più grandi e fattori di rischio perioperatorio intrinsecamente più elevati, spesso inclusa l’anticoagulazione attiva (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
Commento – Alternative alla TURP: Considerate queste variabili
La TURP è una terapia eccellente ma comporta il rischio di effetti collaterali ben noti. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico prima per LUT hanno maggiori gradi di miglioramento rispetto a quelli sottoposti a intervento chirurgico tardivo per BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Con l’avvento della terapia chirurgica minimamente invasiva (MIST), trattamenti BPH con profili di effetti collaterali tollerabili, requisiti minimi di anestesia e diminuzione della disfunzione sessuale post-procedurale, l’intervento chirurgico può essere considerato in un momento precedente per i pazienti con BPH.
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Il workup iniziale per i pazienti affetti da BPH con LUTS fastidiosi dovrebbe includere un’anamnesi completa, un indice dei sintomi AUA e l’analisi delle urine. Devono essere ottenuti gli obiettivi del paziente per il trattamento e discussi gli effetti collaterali delle varie modalità di trattamento. Una recente pubblicazione ha rivelato una mancanza di comprensione cruciale e consulenza del paziente da parte di urologi e altri fornitori sui potenziali effetti collaterali sessuali della gestione medica e chirurgica del BPH (World J Urol 2018; 36:1449-53). L’inclusione della linea guida AUA di MIST per BPH con approcci di risparmio degli effetti collaterali sessuali (sollevamento uretrale prostatico, terapia termica con vapore acqueo) rende questa discussione più rilevante.
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Le modifiche delle linee guida hanno anche sottolineato l’importanza della valutazione preoperatoria della dimensione prostatica per garantire un’adeguata selezione della modalità di trattamento. Ancora una volta, le nuove terapie MIST influenzano il workup, poiché le dimensioni della prostata e l’anatomia alterano le opzioni di trattamento. L’imaging ideale in preparazione per il trattamento chirurgico BPH dovrebbe includere l’ecografia della prostata per consentire una valutazione ottimale della dimensione prostatica insieme alla valutazione di un componente del lobo mediano della prostata. Inoltre, si raccomanda la cistoscopia, in quanto consente al clinico un’importante comprensione dell’anatomia uretrale prostatica, l’identificazione della malattia di stenosi uretrale e la valutazione della tolleranza del paziente alle procedure di anestesia locale nel caso in cui il paziente desideri un intervento con NEBBIA. I fornitori che desiderano l’ecografia transrettale (TRUS) della prostata e la cistoscopia possono procedere con entrambi.
Inoltre, i pazienti possono essere sottoposti a valutazione delle dimensioni con imaging trasversale (CT vs. MRI). I fornitori sono incoraggiati a eseguire post-vuoto residuo, e l’utilizzo di studi di flusso di pressione è raccomandato quando i sintomi invalidanti presentano incertezza diagnostica. Gli studi urodinamici sono un’aggiunta ragionevole per guidare il trattamento quando i pazienti hanno condizioni neurologiche che colpiscono la vescica (sclerosi multipla, Parkinson), hanno fallito precedenti procedure di BPH, hanno una storia di chirurgia pelvica o del midollo spinale, hanno avuto radiazioni pelviche o hanno il diabete. Nuovi studi sul flusso di pressione non invasivo che utilizzano una cuffia del pene mentre si annullano hanno dimostrato un valore predittivo positivo del 92% e una sensibilità del 75% nel rilevare l’ostruzione dell’uscita della vescica rispetto agli studi formali sul flusso di pressione basati sul catetere (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
Le linee guida BPH aggiornate ci ricordano che TURP con energia monopolare o bipolare rimane un approccio di trattamento eccellente. Come punto di riferimento, un recente studio del registro canadese di quasi 46.000 TURP dal 2003 al 2016 ha rivelato un tasso di trasfusione del 2,6%, un tasso di visita ER di 30 giorni di 22.5% con circa la metà ammessa, un tasso di contrattura stenosi / collo vescicale dell ‘ 11,2% e un tasso di ritrattamento chirurgico del 10,9% con un follow-up mediano di 4,42 anni (BJU Int 2019; 124:1047-54). Questi numeri sono importanti da tenere a mente come i pazienti iniziano a scegliere da un menu di opzioni che riducono al minimo alcuni effetti collaterali, forse a scapito della durata del trattamento.
Raccomandazioni di trattamento
Il sollevamento uretrale prostatico (PUL ) può essere considerato un’opzione per LUTS da BPH negli uomini che hanno dimensioni ghiandolari della prostata di 30-80 grammi e assenza di un lobo mediano (raccomandazione moderata, livello di evidenza C). Di recente nel gennaio 2020, PUL ha ottenuto l’approvazione della FDA per dimensioni ghiandolari fino a 100 grammi. Al momento della pubblicazione delle linee guida non erano disponibili studi che soddisfacevano i criteri di ammissibilità che tentavano di utilizzare PUL per il lobo mediano o di dimensioni 80-100 grammi. Prostatic uretral lift utilizza un approccio minimamente invasivo e basato sull’ufficio per risolvere l’iperplasia bilobare uretrale prostatica con clip meccaniche che forniscono il trattamento dell’ostruzione dell’uscita (figura).
I pazienti che richiedono un intervento con sollevamento uretrale prostatico devono essere informati che il miglioramento dei sintomi e della portata sono diminuiti rispetto alla resezione transuretrale della prostata (Can J Urol 2017; 24:8802-13). L’ascensore uretrale prostatico può essere offerto ai pazienti che hanno preoccupazioni sulla funzione eiaculatoria, in quanto è probabile che abbia un impatto limitato sulla funzione erettile o eiaculatoria di un paziente (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). In effetti, l’ascensore uretrale prostatico rimane una buona opzione per il paziente con LUT da lieve a moderato con BPH senza un componente del lobo mediano in cui la salute e la funzionalità sessuali sono una priorità nell’impostazione del trattamento.
Tuttavia, le linee guida affermano anche che le prove di efficacia e tassi di ritrattamento sono scarsamente definite poiché uno studio ha dimostrato che circa un terzo della popolazione dello studio ha avuto risultati insoddisfacenti che richiedevano un trattamento aggiuntivo a 5 anni (sia chirurgico che medico) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Il perfezionamento della selezione del paziente e l’esperienza procedurale possono migliorare questi risultati.
La terapia termica del vapore acqueo della prostata (sistema Rezum) è un approccio minimamente invasivo alternativo al sollevamento uretrale prostatico. La terapia termica del vapore acqueo sfrutta l’alto potenziale energetico del vapore erogato attraverso una sonda cistoscopica alla morte cellulare locale illecita del tessuto. L’apoptosi cellulare prostatica e il successivo riassorbimento tissutale locale consentono il trattamento dell’ostruzione dell’uscita della vescica (figura). La terapia termica con vapore acqueo può essere eseguita in modo minimamente invasivo in anestesia locale nella clinica per il paziente opportunamente selezionato.
Le linee guida affermano che questa terapia può essere offerta ai pazienti con LUTS attribuiti a BPH a condizione che il volume della prostata sia < 80 grammi; tuttavia, i pazienti devono essere consigliati per quanto riguarda i tassi di efficacia e ritrattamento (Raccomandazione condizionale; Livello di evidenza: Grado C). La raccomandazione condizionale si basava su un corpus di prove meno solido in quanto i risultati a 5 anni e i tassi di ritrattamento non erano ancora disponibili al momento della pubblicazione delle linee guida. Il trattamento con vapore acqueo può anche essere offerto agli uomini che desiderano preservare la funzione eiaculatoria e erettile (J Urol 2016; 195:1529-38).
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L’aquablazione, fornita dal sistema robotico AquaBeam, è un’altra nuova terapia introdotta nelle linee guida aggiornate (Urologia 2019; 125:169-73). Aquablation utilizza la tecnologia a getto d’acqua ad alta pressione, imaging ultrasonografico in tempo reale e getti d’acqua guidati roboticamente per la resezione prostatica (figura) (Urologia 2019; 125:169-73). La procedura richiede tipicamente l’utilizzo di anestesia generale e quindi non deve essere considerata minimamente invasiva. Come con le altre modalità di trattamento qui esaminate, la procedura è utilizzata in modo ottimale in pazienti con una dimensione della prostata di 30-80 grammi. Inoltre, data la relativa novità dell’Acquablazione con solo 1 anno di dati da rivedere al momento della creazione delle linee guida, i pazienti dovrebbero essere avvisati che le prove a lungo termine sui risultati e sui tassi di ritrattamento rimangono limitate. Alcuni vantaggi degli effetti collaterali sessuali sono stati dimostrati con Aquablation rispetto a TURP (Urologia 2019; 125:169-73).
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Altri trattamenti. Diversi altri trattamenti chirurgici BPH sono stati affrontati nelle nuove linee guida. L’incisione transuretrale della prostata (TUIP) rimane un ottimo trattamento per prostate <30 grammi e porta un tasso inferiore di eiaculazione retrograda rispetto al TURP. L’enucleazione laser ad olmio della prostata (HoLEP), la vaporizzazione fotoselettiva della prostata (PVP) e l’enucleazione laser al tulio della prostata (ThuLEP) sono anche opzioni praticabili e sono citate come considerazioni per i pazienti con farmaci anticoagulanti.
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La considerazione della prostatectomia semplice (aperta, laparoscopica, robotica) deve essere somministrata a pazienti con ghiandole più grandi. L’ablazione transuretrale dell’ago (TONNO) non è raccomandata per il trattamento di BPH. Citando l’eterogeneità in letteratura, la sindrome post-embolizzazione, l’accesso vascolare, la fattibilità tecnica, l’esposizione alle radiazioni e il controllo di qualità nei centri di volume inferiore, il pannello ha ritenuto l’embolizzazione dell’arteria prostatica non raccomandata per il trattamento di LUTS attribuiti a BPH al di fuori del contesto di uno studio clinico.
Conclusione
La natura progressiva del campo dell’intervento chirurgico per BPH richiede che gli urologi rimangano aggiornati sui progressi più recenti. Le linee guida AUA continuano ad evolversi in linea con le più recenti pratiche basate sull’evidenza, offrendo ai professionisti la capacità di offrire tecnologie all’avanguardia ai loro pazienti. Mentre il progresso tecnologico è stato una pietra angolare del progresso della pratica urologica, la selezione appropriata del paziente, la valutazione diagnostica e i profili di consulenza preoperatoria rimangono fondamentali nel fornire un’assistenza eccellente per il paziente con sintomi del tratto urinario inferiore. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Houlihan è un collega andrologia, e il dottor Köhler è direttore della salute degli uomini, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr Köhler à un membro del pannello di linee guida chirurgiche e mediche AUA BPH, ma non à un portavoce per l’AUA.