I neurologi ricevono frequentemente richieste di consulenza dall’unità di terapia intensiva (ICU)riguardanti pazienti che sono diffusamente deboli o hanno difficoltà a essere svezzati o liberati dalla ventilazione meccanica (MV). In manycases, questo è dovuto polineuropatia di malattia critica (CIP), miopatia di malattia critica (CIM), o una combinazione di queste due entità. Non è chiaro se CIP e CIMA siano entità distinte o rappresentino obiettivi separati per un meccanismo fisiopatologico comune. I due spesso coesistono e successivamente non sono facilmente differenziati l’uno dall’altro.Quindi, essi sono comunemente indicati come criticalillness miopatia e / o neuropatia (CRIMYNE) orcritical malattia anomalie neuromuscolari(CINMA).1 Questo articolo è una panoramica delle caratteristiche cliniche e diagnostiche nonché delle opzioni terapeutiche in CIP / CIM.,
Epidemiologia e Fisiopatologia
Il differenziale per la debolezza muscolare nell’ICU èabbastanza vasto (Tabella 1). Come fenomeno associato all’ICU,CRIMYNE è la forma più comune disistema neuromuscolare acquisito nell’ICU.2Pazienti in terapia intensiva hanno circa 47 per cento al rischio 90percent di sviluppare CIP o CIM.12recenti studi suggeriscono che il CIM è forse più frequente del CIP.2
La fisiopatologia di CIP e CIM non è completamente compresa. Si presume che sia un’interazione complicata di fenomeni metabolici, bioenergetici e infiammatori.3 Vi sono molti meccanismi fisiopatologici propostiincludono alterazioni microvascolari delle vene periferiche, alterato profilo lipidico sierico che favorisce la compromissione uronale e insufficienza bioenergetica dovuta alla deplezione di ATP muscolare da un complesso disfunzionale I della catena respiratoria.1
Caratteristiche cliniche
CIP e CIM condividono molte delle stesse caratteristiche cliniche e spesso coesistono. Per i medici, isoften difficile differenziare i due a causa di cooperazione subottimalpatient durante motore e sensoryexamination.4 Tipicamente, CIP / CIM è smascherato come un’entità patologica quando ci sono tentativi multipli di svezzamento del paziente da MV nel contesto di uno stato polmonare, mentale e cardiovascolare apparentemente normale. La causa di questo èspesso nervo frenico e/o disfunzione diaframmatica.Il clinico può notare flaccido, simmetricodebolezza quando si tiene la sedazione per MV. Distalmuscles sono più comunemente colpiti in CIP, mentre CIM colpisce i muscoli distali e prossimali.Sia CIP che CIM riducono anche i riflessi tendinei profondi e possono causare atrofia muscolare. Il coinvolgimento muscolare bulbare è altamente insolito e dovrebbe suggerireuna diagnosi differenziale più ampia. I pazienti di CIP che possono cooperare con l’esame sensoriale(e che non hanno edema significativo del pedale)possono anche esibire la perdita sensoriale distale alla vibrazione,al dolore e alla temperatura.5
Molti medici utilizzano il punteggio sum Medical ResearchCouncil (MRC) per lo screening per CIP/CIM.5 Un punteggio MRC per i test muscolari individuali va da 0 a 5, indicando che nessun movimento alla forza normale, rispettivamente (Tabella 2). Il MRC sumscore valuta 12 muscoli totali. In upperextremity un punteggio MRC sia per destra e sinistra abduzione spalla, flessione del gomito, e wristextension viene eseguita,mentre in the lower extremitiesan MRC punteggio per destra e sinistra flessione dell’anca, estensione del ginocchio, e del piede dorsiflessione è valutato.Il punteggio MRC sum può variare da 0 a 60 con un punteggio di taglio arbitrario inferiore a 48 suggerendo ICUacquiredweakness. Questo test di screening ha limitazioni intrinseche perché richiede la piena cooperazione del paziente.6 Inoltre, il punteggio mostra solo la debolezza senza suggerire una causa particolare.
Sepsi severa, responsesyndrome infiammatorio sistemico (SIRS) e fattori di rischio di arevery di fallimento di organo multiplo per developingCIP/CIM.6 Altri fattori di rischio includono l’aumento della durata del soggiorno ICU, l’iperglicemia, le anomalie elettrolitiche, l’ipoalbuminemia, l’insufficienza renale e la nutrizione parentale.3 Mentre gli aminoglicosidi sono stati precedentemente considerati un fattore di rischio, studi più recenti non hanno dimostrato una relazione definitivecausale. Inoltre, sulla base di recenti studi, i corticosteroidi e gli agenti bloccanti neuromuscolari non sembrano essere forti fattori di rischio per lo sviluppo di CIP e CIM, come è stato precedentemente ipotizzato.5
Diagnostica
Laboratorio
La creatina chinasi sierica (CK) non è particolarmente utile nella diagnosi di CIP/CIM. Questo isbecause i livelli di CK possono essere normali in persone whohave CIM ma non hanno necrosi muscolare o necrosi muscolare havescattered. Inoltre, in quelli con CIM e necrosi muscolare, l’elevazione del CK è tipicamente transitoria e può essere mancata in un’analisi di laboratorio singolo.5
Elettrofisiologia
Il CIP è una polineuropatia sensore-motoria assonale che determina una riduzione del numero totale di fibre nervose. Sugli studi di conduzione nervosa (NCS), questo isreflected come ampiezze ridotte su potenziali di azione compoundmotor (CMAP), potenziali di azione nervosa sensoriale (SNAP), o entrambi. Poiché la guaina mielinica non è influenzata dal CIP, la velocità NCS shownormal e la latenza normale. Questa caratteristica è un fattore importante nella differenziazione tra la sindrome di CIPand Guillain-Barré, una condizione in gran parte demielinizzante.6 Quando si incontrano diagnosidilemmi, le procedure elettrodiagnostiche sono comunementedipendenti. Il test viene solitamente eseguito espiare a due settimane dopo i sintomi iniziali.Tuttavia, l’ampiezza diminuita in conductionfindings del nervo è stata trovata in individualsanywhere commovente da due a cinque giorni dall’ammissione di ICU.3 Recentemente è stato proposto uno schermo semplificato per entrambi i CIP / CIM in ICUpatients che valuta solo l’ampiezza CMAP di un nervo peroneale. Una riduzione dell’ampiezza del nervo peroneo che è inferiore a due deviazioni standard dal normaleha una sensibilità del 100 percento e una specificità del 67 percento per CIP / CIM.7 Esame di elettromiografia ad ago (EMG) in pazienti in terapia intensiva mostra frequentemente onde acute positive e potenziali di fibrillazione nei muscoli a riposo da due a tresettimane dopo l’esordio. Ciò indica cambiamenti patologici non specificiacuti nel muscolo che si presentanoe da un nervo o direttamente dal muscolo. I pazienti in terapia intensiva sono raramente abbastanza cooperativiper valutare la dimensione dell’unità motoria volontaria e il modello di reclutamento, due fattori fondamentali per differenziare ILCIP dal CIM. La valutazione elettrofisiologica standard suggerita comprende i nervi ulnare e suralsensory bilaterali come pure i nervi ulnari e peronealmotor bilaterali. L’esame standard dell’ago è tipicamente di una regione superiore (ad es. bicipiti e abduttore digitali minimi) e di una regione inferiore (ad es. tibiale anteriore e quadricipite femorale). In casi di svezzamento difficile, la conduzione del nervo frenico, insieme all’esame dell’ago del diaframma, può essere utile.
Sfortunatamente, i risultati in CIM sono molto simili a CIP. I pazienti con CIM avranno una diminuzione dell’amplitudeCMAPs così come i pazienti con CIP. Mentre CIM shouldhave conservato scatta ampiezza sensoriale, normalSNAPs non escludono CIP perché ci havebeen forme motorie pure di CIP. Inoltre, fibrillationpotentials e positivo sharp onde su EMG canbe visto in CIM o CIP.3 Un needleEMG di routine è in grado di differenziare CIP da CIM solo se il paziente è pienamente cooperativo. Il CIM mostra tipicamente un reclutamento volontario precoce (rapido) con unità motrici che mostrano un’ampiezza bassa e con una durata breve.6
Stimolazione muscolare diretta
La stimolazione muscolare diretta (DMS) in congiunzione con test standard (NCS/EMG) è un metodo per distinguere il CIP dal CIM in pazienti non cooperativi senza eseguire una biopsia muscolare. Per eseguire questo test, stimolare e registrare gli elettrodesono entrambi collocati nel muscolo (Figura 1).In CIM, il potenziale d’azione è ridotto sia nello studio standard che in DMS. Nel CIP, tuttavia, lo studio standard mostrerà un potenziale di azione a bassa ampiezza mentre il DMS sarà normale. Ciò è dovuto al fatto che la stimolazione non passa attraverso un nervo motorio danneggiato. Questa procedura è technicallydemanding e difficile da ottenere affidabile findingsand quindi non viene eseguita di routine.3
Biopsia muscolare
La biopsia muscolare è il gold standard per la diagnosi di CIM. Deve essere chiaro che si tratta di un test invasivo con i propri rischi potenziali.Inoltre, poiché non vi sono differenze terapeutiche tra CIP e CIM, il test non viene eseguito comunemente. Recentemente, alcuni hanno suggerito che valutare il rapporto miosina/actina può consentire una diagnosi bioptica più rapida di CIM.5 It isimportant per impressionare che mentre CIM è generallyconsidered un’entità clinica solitaria, ci sono 3 tipi differentCIM basati su istopatologia:
- miopatia necrotizzante acuta (mionecrosi),
- miopatia a filamento spesso (perdita di filamenti di thickmyosin) e
- non necrotizzante, cachettica, miopatia (atrofia di tipo 2fiber).8
Biopsia nervosa
La biopsia nervosa per diagnoseCIP viene eseguita raramente. Itmay be normal early inthe disease despite abnormalneurophysiologicaltesting. Quando eseguitapiù tardi nel corso del CIP, la biopsia nervosa tipicamentemostra solo degenerazione assonale senza infiammazione.8
Gestione
Sfortunatamente, non esiste una terapia medica specifica per CIP/CIM. Intravenousimmunoglobulin (IVIg),terapia anti-ossidante,ormone della crescita andtestosterone hanno notshown alcun beneficio forCIP/CIM.5 Le cure di supporto, in particolare la terapia fisica precoce, sono il pilastro della terapia. Trombosiprofilassi venosa profonda e prevenzionedelle ulcere da decubito è importante. Si raccomanda una terapia antibiotica aggressivain caso di sepsi. Poiché il ofsteroids di ruolo e gli agenti di blocco neuromuscular è stillunclear, usando questi farmaci con parsimonia mayhelp prevengono CIP/CIM.8
Infine, c’è opinione mista su glucosecontrol stretto nel prevenire CIP/CIM. Una revisione del 2009Cochrane che valutava un controllo molto stretto del glucosio (80-110 mg/dl) nei pazienti in terapia intensiva ha determinato che l’incidenza di CIP/CIM era diminuita con la terapia intenseinsulina. Questa revisione ha anche segnalato una riduzione della dipendenza da MV e della durata del soggiorno dell’ICU e un miglioramento della mortalità di 180 giorni.9tuttavia, un numero significativo di ipoglicemiciepisodi si è verificato in pazienti sotto intensocontrollo glicemico. Successivamente, uno studio randomizzato controllato ha mostrato un aumento della mortalità quando si utilizza un margine molto stretto (81-108 mg/dl) di gestione del glucosio del siero.11 Alcuni esperti suggerisconoconsiderando un controllo meno rigoroso della glicemia, compreso tra 108 mg/dL e 150 mg/dL.3
Proognosi e recupero
CIP/CIM è stato associato a recupero ritardatoin terapia intensiva.12 In effetti, MV è fino a cinque volte più lungo in quelli afflitti dalla malattia rispetto a quelli che non lo sono.3 CIP / CIM è anche associatocon degenze più lunghe e maggiore mortalità.5 Circa un terzo di coloro che sono stati dimessi dall’ospedale con diagnosi di CIM/cifraavere una grave disabilità (ad es. paraplegia o tetraparesi).6 Frequenti disabilità lievi notate in questii pazienti includono atrofia muscolare,caduta del piede, diminuzione dei riflessi e perdita sensoriale distale.2In generale, i casi lievi di CIP/CIM mostrano miglioramenti per settimane, mentre il miglioramento in casi gravi può richiedere molti mesi, se si sviluppano del tutto.5mentre il trattamento di CIP / CIM è lo stesso, piccoli studi hanno dimostrato che i pazienti con CIM tendono ad avere risultati migliori rispetto a quelli con CIP.5
Conclusione
Ai neurologi viene spesso chiesto di valutaredebolezza nei pazienti in terapia intensiva. Ci sono molte potenziali cause di debolezza dell’ICU, ma le più frequentemente segnalate sono CIP / CIM. CIM si verifica slightlymore spesso di CIP, ma comunemente co-exist.To valutare questi pazienti, una storia completacompresa la storia neurologica passata del pazientee la storia familiare è imperativa. Inoltre, è altamente raccomandata una valutazione neurologica completa, sebbene uno stato mentale depresso conferisca significative limitazioni all’esame.
Mentre il siero CK non è generalmente necessariamente helpfulin la diagnosi di CIP/CIM, gli studi elettrofisiologici sono. Purtroppo, tuttavia, sono tipicamente incapaci di distinguere tra CIM e CIP. In alcuni casi, la stimolazione muscolare diretta forse in grado di differenziare le due entità. Biopsyis del muscolo il gold standard per diagnosi, ma becauseCIP e CIM sono clinicamente abbastanza simili, performanceof di prestazione questa procedura non drasticamente altermanagement. Non è quindi eseguito ordinariamente senza un’altra forma di miopatia o un concomitantmuscular la distrofia è sospettata.
Sfortunatamente, non esistono terapie specifiche per CIP/CIM; piccoli studi non hanno trovato successo con IVIg o plasmaferesi.2 Trattamento ofCIP / CIM è per la maggior parte di supporto andentails precoce e terapia fisica intensiva. Aswith quasi tutte le circostanze, i casestypically più severi hanno recupero prolungato e meno completo, mentre le forme più blande di CIP/CIM solitamente ricuperano completamente sopra le settimane-mesi.
Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.
Amir S. Khoiny, M. D. è un neurologo consulente presso KaiserPermanente Woodland Hills Medical Center e ClinicalInstructor of Neurology presso UCLA David Geffen School ofMedicine.
Réza Behrouz, D. O. è un neurologo consulente presso il KaiserPermanente Woodland Hills Medical Center e il KaiserPermanente Los Angeles Medical Center. Sarà professore assistant nella divisione di CerebrovascularDiseases & Neurological Critical Care nel Dipartimento di neurologia presso l’Ohio State University College of Medicine a partire dal 1 ° luglio.
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