Tutti i nostri pazienti erano di sesso femminile e 9 casi su 11 erano situate nel corpo e/o della coda del pancreas. L’età media alla diagnosi era di 46,7 anni. Vari studi pubblicati hanno dimostrato che questi tumori si verificano quasi esclusivamente (oltre il 95%) nelle femmine di mezza età, perimenopausa e oltre il 90% si trovano nel corpo pancreatico o nella coda. Gli studi hanno dato un’età media superiore a 45 anni (47,5 anni nel nostro studio). Poiché i criteri diagnostici per le MCN pancreatiche sono stati perfezionati e standardizzati negli ultimi anni, la diagnosi di MCN nei maschi e nella testa del pancreas si è notevolmente ridotta in frequenza e raramente viene fatta ora (Adsay 2008; Sakoratas et al. 2011; Schmid e Siveke 2014; Nilsson et al. 2016; Ethun et al. 2017; Griffin et al. 2017). Tutti i nostri pazienti presentavano sintomi di dolore addominale e massa, principalmente nella regione epigastrica. La massa addominale palpabile è il solito sintomo di presentazione per tumori più grandi mentre i tumori più piccoli di 3 cm si trovano spesso incidentalmente (Zamboni et al. 2010). Radiologicamente, tutti i nostri casi si sono presentati come lesioni nettamente delimitate con uno o più loculi cistici su EUS, risonanza magnetica o TC. I loculi cistici di MCN non comunicano con il dotto pancreatico principale (Buetow et al. 1998; Oh et al. 2008). Tutti gli 11 tumori nel nostro studio non hanno mostrato alcuna comunicazione con il dotto pancreatico principale.
Le dimensioni medie e mediane del tumore nei nostri casi erano rispettivamente di 8 e 9 cm. La dimensione del tumore nel nostro studio era molto più grande della dimensione media del tumore di 4.3 cm riportata in un recente studio (Griffin et al. 2017). Secondo l’ultima classificazione dell’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS), la dimensione media di MCNs è da 6 a 10 cm mentre la dimensione varia da 2 a 35 cm (Zamboni et al. 2010). Anche se premalignant, MCN si comportano come tumori aggressivi bassi e tumori meno di 4 cm di dimensione hanno tassi eccezionalmente bassi di trasformazione maligna (Nilsson et al. 2016).
Tutti gli 11 casi della nostra serie mostravano cisti con superfici esterne lisce di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri sulla superficie di taglio e riempite con materiale spesso da mucinoso a gelatinoso. Le pareti della cisti erano da 0,2 a 0,3 cm di spessore. Questi risultati erano simili a quelli di solito trovati in MCNs (Zamboni et al. 2010). Nessuno dei casi della nostra serie, nemmeno i due MCN non invasivi con displasia di alto grado o il singolo caso con invasione e carcinoma associato ha mostrato proiezioni papillari o noduli murali sull’aspetto grossolano che si vedono nei loculi cistici di MCN con carcinoma invasivo associato (Zamboni et al. 1999).
Istologicamente, tutti e 11 i nostri casi hanno dimostrato l’epitelio mucinoso colonnare e lo stroma ovarico di tipo subepitgeliale caratteristico di MCNs (Zamboni et al. 2010). La displasia era di basso grado in 8 casi mentre era di alto grado in 3 casi. Il tipo ovarico di stroma è ora un requisito per la diagnosi di questi tumori (Tanaka et al. 2006; Adsay 2007). La displasia in MCNs può essere di basso grado, grado intermedio o alto grado (Hruban et al. 2007). Uno studio recente ha dimostrato che 71% MCNs ha displasia di basso grado (Griffin et al. 2017). La percentuale di carcinoma invasivo in MCNs è variata da un minimo di 6% a un massimo di 55% in vari studi pubblicati (Griffin et al. 2017; Testini et al. 2010; Zamboni et al. 2010; Naveed et al. 2014). Poiché la componente invasiva può essere focale, è necessario un campionamento attento ed esteso (Zamboni et al. 2010). Tutti i nostri casi sono risultati positivi per le macchie immunoistochimiche CKAE1 / AE3 (epitelio) e vimentina più actina muscolare anti-liscia (stroma). In casi selezionati, sono stati eseguiti inibina e calretinin che sono risultati positivi nello stroma. Questi risultati sono stati coerenti con gli studi pubblicati (Thompson et al. 1999; Zamboni et al. 1999).
Sia le MCN non invasive che quelle invasive del pancreas dimostrano mutazioni puntiformi attivanti nel codone 12 del gene KRAS. La prevalenza delle mutazioni di KRAS aumenta con l’aumento del grado di displasia da basso a alto grado. Le mutazioni del driver KRAS sono ora ritenute le principali alterazioni genetiche del driver in questi tumori e possono essere coinvolte nella progressione della malattia che si verifica in MCN di basso grado che portano alla progressione del tumore. Le alterazioni nel gene soppressore del tumore p53 sono osservate più frequentemente nelle MCN invasive. Nelle MCN, i test preoperatori per le mutazioni di KRAS possono essere utili per stimare il potenziale maligno (Jimenez et al. 1999; Kim et al. 2003; Conner et al. 2017; Fujikura et al. 2017). Pertanto, i biomarcatori molecolari sono ora ritenuti utili per migliorare il workup diagnostico e stimare il potenziale maligno delle neoplasie cistiche pancreatiche (Plougmann et al. 2017).
Un recente studio che ha confrontato MRI e MR colangiopancreatografia con EUS nel differenziare tra neoplasie mucinose benigne e maligne del pancreas ha rilevato che l’accuratezza diagnostica e la specificità della MRI erano superiori a quelle di EUS (Hwang et al. 2018).
Il follow-up è stato disponibile solo in 7 casi su 11 (Tabella 1). Tutti questi pazienti sono stati sottoposti a resezione chirurgica del loro tumore e non hanno ricevuto alcuna chemio o radioterapia. Tutti i pazienti erano vivi e vegeti senza evidenza di recidiva o metastasi al momento del follow-up. Questi includevano un paziente con MCN non invasivo con displasia di alto grado sottoposto a resezione nel 2009. Stava bene a 94 mesi dopo la resezione. Il follow-up era disponibile anche per un altro paziente con MCN non invasivo con displasia di alto grado sottoposto a resezione nel 2015. Questo paziente stava bene al momento dell’ultimo follow-up, ma il periodo di follow-up è stato breve (21 mesi).
La resezione chirurgica è indicata ed è curativa per tutte le MCN non invasive (Wilentz et al. 1999; Sarr et al. 2000; Crippa et al. 2008; Testini et al. 2010; Zamboni et al. 2010; Del Chiaro et al. 2013; Naveed et al. 2014). Poiché le MCN sono premaligne, forniscono una finestra unica di opportunità ai medici per prevenire lo sviluppo del cancro (Dudeja e Allen 2015). Sendai (Tanaka et al. 2006) e Fukuoka (Tanaka et al. 2012) le linee guida di consenso sono state introdotte rispettivamente nel 2006 e nel 2012 per determinare il livello di rischio posto da sospetti MCN pancreatici. Studi recenti hanno dimostrato che entrambe le linee guida di Sendai e Fukuoka hanno determinato con precisione i pazienti con MCNs che avevano probabilità di avere una neoplasia avanzata. Non c’era differenza statisticamente significativa tra le due linee guida nel predire quali pazienti avevano un cancro avanzato. Le linee guida aggiornate di Fukuoka non sono risultate superiori alle linee guida di Sendai nell’identificazione della neoplasia (Kaimakliotis et al. 2015). Nel 2015, l’American Gastroenterological Association (AGA) ha anche pubblicato linee guida per la gestione di sospette neoplasie cistiche pancreatiche (Singhi et al. 2016). Studi recenti hanno confrontato l’efficacia delle linee guida AGA con le linee guida di consenso di Fukuoka nel predire la neoplasia avanzata (AN) in questi tumori e hanno concluso che le linee guida AGA non erano superiori alle linee guida di Fukuoka nell’identificare AN nelle MCN pancreatiche ed entrambe avevano un’efficacia più o meno simile a questo riguardo. Questi studi hanno anche concluso che le caratteristiche ad alto rischio di entrambe le linee guida non identificano accuratamente tutti i pazienti con MCN con neoplasia avanzata(Ma et al. 2016). Uno studio pubblicato nel 2017 ha tuttavia dimostrato che i criteri AGA e Fukuoka erano superiori alle linee guida originali di Sendai per predire l’accuratezza diagnostica della neoplasia avanzata in MCNs (Sighinolfi et al. 2017). Un altro studio recentemente pubblicato ha dimostrato che le MCN potrebbero essere facilmente distinte dalle neoplasie mucinose papillari intraduttali pancreatiche (IPMNs) per le loro caratteristiche cliniche e demografiche, radiologiche e patologiche. Lo studio ha dimostrato che la maggior parte delle MCN sono a crescita lenta e non invasive, sono curate mediante resezione chirurgica e hanno una prognosi eccellente (anche nei casi con malattia invasiva) con un tasso di sopravvivenza dell ‘ 80% a 10 anni dopo la resezione (Griffin et al. 2017). Ci sono recenti studi che sostengono che dal pancreas Mcn sono spesso asintomatiche e scoperti incidentalmente, la mancanza preoccupanti caratteristiche preoperatoria studi di imaging e sono eccezionalmente bassi tassi di trasformazione maligna quando meno di 4 cm di grandezza, e non sono state trovati per recidiva a seguito di una resezione, non hanno bisogno di essere asportato, in primo luogo, e se asportato, non necessitano di ulteriori follow-up dopo resezione. Uno studio ha dimostrato che la sopravvivenza a 5 anni dopo la resezione chirurgica di MCNs maligni era di circa il 60% (Nilsson et al. 2016). Tuttavia, va sottolineato che i criteri per la resezione chirurgica in MCNs rimangono incerti e differiscono tra le varie linee guida europee e americane di consenso (Tanaka et al. 2006; Tanaka et al. 2012; Singhi et al. 2016).
Un numero crescente di neoplasie pancreatiche cistiche viene ora diagnosticato (poiché l’imaging assiale diventa più diffuso). Gli MCN sono ora gestiti in modo più ottimale sulla base delle linee guida di consenso discusse sopra e gli studi attuali in corso stanno tentando di identificare i tumori che possono essere trattati non chirurgicamente (Greer e Ferrone 2016). Poiché la diagnosi accurata di MCNs e la loro differenziazione da altre neoplasie cistiche pancreatiche è cruciale per una gestione accurata di questi tumori, e poiché questo è spesso difficile utilizzando solo studi di imaging, nuovi biomarcatori e strumenti diagnostici molecolari che possono distinguere tra le lesioni pancreatiche cistiche stanno arrivando e possono rivelarsi molto utili in tale differenziazione e facilitare una diagnosi precoce 2017). Sebbene finora non siano stati identificati marcatori molecolari definiti, la ricerca è attivamente in corso. È importante sottolineare che il patologo ha un ruolo fondamentale sia nella valutazione preoperatoria delle neoplasie cistiche pancreatiche sia nell’accurata diagnosi postoperatoria e quindi nella determinazione della prognosi, dell’ulteriore trattamento e del follow up delle neoplasie cistiche pancreatiche tra cui MCNs (Esposito et al. 2015). Un recente studio di Xu et al. (Xu et al. 2017) ha concluso che tutte le linee guida attuali tra cui AGA, Fukuoka e American College of Radiology (ACR) hanno carenze e quindi è importante determinare il tasso accettabile di falsi positivi al fine di prevenire un singolo vero positivo. Un recente studio radiologico ha rilevato che nuovi criteri sviluppati utilizzando i risultati EUS e l’antigene carcinoembrionico del fluido cisti (CEA) producono risultati eccellenti nella differenziazione accurata tra neoplasie mucinose e sierose pancreatiche (Zhang et al. 2017).