È una rara mattinata tranquilla nell’area dei servizi di trattamento psichiatrico del dipartimento di emergenza per adulti del Johns Hopkins Hospital. Lo spazio chiuso a 12 posti letto è inferiore alla capacità, con solo sei persone che sonnecchiano o si siedono tranquillamente sui loro letti. A differenza del giorno prima, le guardie di sicurezza non devono calmare diversi pazienti agitati.
A livello nazionale, il numero di pazienti che necessitano di cure psichiatriche di emergenza è in aumento, mentre le opzioni di trattamento ospedaliero sono diventate più scarse. Gli ospedali del sistema sanitario Johns Hopkins stanno affrontando in modo proattivo questa nuova realtà al fine di fornire la migliore assistenza possibile a questa popolazione vulnerabile. Stanno costruendo aree psichiatriche più grandi e migliori nei loro reparti di emergenza per garantire la sicurezza e il comfort del paziente, aggiungendo funzionalità come televisori, pasti caldi e docce.
E sono personale loro aree di emergenza psichiatrica con medici appositamente addestrati, che sono abili a valutare le condizioni psichiatriche e spesso possono fornire farmaci stabilizzanti.
Uno di questi specialisti è l’infermiera psichiatrica Emma Mangano, che cammina da letto a letto in quella calma mattina all’ospedale Johns Hopkins.
Lei colpisce conversazioni con ogni paziente, valutando i loro stati d’animo e rassicurandoli che sta lavorando per trovare opzioni di trattamento. Mangano irradia compassione e fiducia, anche quando un paziente si avvicina a lei, stringendo i pugni sui fianchi.
“Non posso portarlo qui”, dice il paziente, vicino alle lacrime, mentre una guardia di sicurezza si avvicina silenziosamente. Non ricorda di aver colpito ripetutamente il muro. Non capisce perché sua madre ha chiamato la polizia, facendo di lui l’unica ammissione involontaria quel giorno.
“Siamo davvero preoccupati per te”, risponde Mangano. “Tua madre è preoccupata per te.”Lei gli dice che ha bisogno di cure ospedaliere, ma non sono ancora disponibili letti. “Ti terremo aggiornato e cercheremo di farti uscire presto da qui.”
Dopo che Mangano si è allontanato, l’uomo aspetta qualche minuto, poi cammina un po ‘ troppo casualmente verso il bagno prima di precipitare verso le porte che portano fuori dall’unità. Le porte sono chiuse, però, dando la stessa guardia di sicurezza il tempo di avvicinarsi e delicatamente prenderlo, premendo le braccia del paziente nei fianchi per sollevarlo e portarlo di nuovo al suo letto.
Altri pazienti psichiatrici
Mangano ha iniziato a ruotare attraverso l’unità psichiatrica del dipartimento di emergenza dell’ospedale Johns Hopkins quando è diventata infermiera nel 2007. È diventata infermiera nel 2013 e ha lasciato l’ospedale per lavorare in uno studio privato, prima di tornare nel suo attuale lavoro nel 2015.
Nei suoi anni al Johns Hopkins Hospital, Mangano ha visto un forte aumento di pazienti psichiatrici provenienti dal dipartimento di emergenza — persone che sono suicide, violente o troppo agitate o scollegate dalla realtà per funzionare. Questi includono pazienti con schizofrenia, disturbo bipolare, autismo, demenza, depressione o disturbo da uso di sostanze.
Secondo Vinay Parekh, medico curante per i servizi di emergenza psichiatrici presso l’ospedale Johns Hopkins, il volume dei pazienti di salute comportamentale presso l’ospedale è aumentato di oltre il 60% dal 2012, a circa 400 pazienti al mese.
La medicina d’urgenza è una specialità relativamente nuova, risalente agli anni ‘ 60 e diventata ufficiale nel 1979. Fin dall’inizio, i pazienti con condizioni psichiatriche si sono rivolti ai loro pronto soccorso locali per chiedere aiuto, e il numero è aumentato man mano che le opzioni di trattamento come la cura della psichiatria ospedaliera e la consulenza sulle dipendenze sono diminuite.
Motivi per l’aumento di emergenza psichiatrica visite, sia a livello locale che a livello nazionale, includono oppiacei, l’epidemia, che ha aumentato il numero di persone che lottano con disturbo da uso di sostanze; l’Affordable Care Act, che ha dato di più gli Americani di assicurazione che copre il trattamento di salute mentale, e ad una crescente consapevolezza del pubblico circa la malattia mentale, che rende le persone più propensi a cercare un trattamento per se stessi e a prendere sul serio le minacce di suicidio o violenza da parte di altri.
Johns Hopkins Risponde
Per soddisfare la domanda, gli ospedali Johns Hopkins hanno aggiunto, ampliato e migliorato le unità di psichiatria all’interno dei reparti di emergenza.
Il Johns Hopkins Bayview Medical Center ha ampliato la sua unità di emergenza psichiatrica da sei letti a 10 nel 2017, quando l’ospedale ha aperto il suo nuovo edificio di emergenza. Suburban Hospital ha aperto una nuova unità psichiatrica di emergenza nel mese di aprile, espandendo la capacità da due letti a sei e la creazione di un ambiente più sicuro e più terapeutico per i pazienti. Howard County General Hospital ampliato la sua area di emergenza psichiatrica per adulti da sei spazi a otto maggio, e ha aggiunto uno spazio di cinque posti letto per i pazienti pediatrici psichiatrici di emergenza.
Quando Mangano si è unito al Johns Hopkins Hospital nel 2007, il pronto soccorso psichiatrico era solo un corridoio designato nel pronto soccorso principale. Uno spazio di emergenza psichiatria separato e bloccato è stato aperto un paio di anni dopo, ed è stato ampliato da quattro letti a otto nel 2012 quando l’ospedale ha aperto nuovi reparti di emergenza per adulti e pediatrici. È stato riconfigurato l’anno successivo per fare spazio a 12 pazienti.
Ancora sovraffollamento continua. Solo a gennaio 2018, l’unità di emergenza psichiatrica dell’ospedale Johns Hopkins era superiore alla capacità più della metà del tempo. Quando ciò accade, i pazienti di salute comportamentale ricevono assistenza nel normale pronto soccorso.
Mentre le unità nuove ed espanse non sono identiche, hanno somiglianze. Tutti i reparti di emergenza psichiatrici sono separati da porte chiuse dal resto dei reparti di emergenza e con personale di medici e guardie di sicurezza che si specializzano nella cura di questa popolazione.
“Sviluppiamo relazioni con i pazienti”, afferma Mangano. “Quando entrano, le infermiere fanno una storia psichiatrica completa. Scriveranno una nota che, in poche frasi, spesso dà grandi intuizioni sul paziente. Facciamo raccomandazioni ai medici.”
Come altri dipendenti ospedalieri, il personale di emergenza psichiatrica impara tecniche di de-escalation volte a disinnescare situazioni potenzialmente tese o violente, incluse abilità specifiche come come ascoltare senza essere condiscendente o sprezzante e come trattenere i pazienti delicatamente, per ridurre l’agitazione.
I pazienti arrivano nelle aree di emergenza psichiatrica — a volte volontariamente, a volte scortati dalla polizia, dalla famiglia o dagli amici — attraverso i normali pronto soccorso dell’ospedale. Le guardie di sicurezza cercano i pazienti in arrivo e memorizzano temporaneamente oggetti potenzialmente pericolosi come lacci delle scarpe, cinture o gioielli.
Nelle unità psichiatriche, fili e strumenti medici taglienti sono fuori portata. Non ci sono poster incorniciati sulle pareti. Gli specchi sono infrangibili.
Collegamento dei pazienti con cura
Come per tutti i reparti di emergenza, lo scopo delle unità di emergenza psichiatrica presso gli ospedali Johns Hopkins è quello di stabilizzare i pazienti e trovare un trattamento a lungo termine.
I pazienti di emergenza psichiatrica rimangono più a lungo rispetto ad altri pazienti di emergenza perché il posizionamento è impegnativo. I letti psichiatrici ospedalieri e i servizi ambulatoriali come il trattamento delle dipendenze o la consulenza sono scarsi e spesso costosi.
Nel Maryland, il numero di letti psichiatrici gestiti dallo stato è sceso da 4.390 nel 1982 a meno di mille oggi, secondo la Commissione sanitaria del Maryland.
“Cerchiamo di far uscire le persone il più rapidamente possibile, ma c’è una carenza di posti letto”, afferma Susan Webb, direttore dei servizi di emergenza sanitaria comportamentale e ambulatoriale presso l’ospedale suburbano. “La gente potrebbe rimanere per giorni o settimane. Abbiamo avuto un uomo con demenza di recente che è stato qui per due mesi prima di trasferirsi in una struttura di cura della memoria.”
Al Johns Hopkins Hospital, il lavoro sempre più difficile di trovare letti psichiatrici appartiene a Katherine Pontone, coordinatrice infermieristica per il dipartimento di psichiatria. Circa il 40 per cento dei pazienti di emergenza psichiatrica presso l’ospedale Johns Hopkins ottenere ricoverato in ospedale, lei dice.
L’ospedale dispone di 83 letti psichiatrici per adulti ricoverati. Le designazioni includono psichiatria generale; psichiatria geriatrica; cura della schizofrenia; doppia diagnosi, per le persone con disturbo da uso di sostanze e un’altra malattia mentale; dolore cronico; trattamento del disturbo alimentare; e trattamento per le persone con disturbi dell’umore come la depressione maggiore o il disturbo bipolare.
Pontone fa del suo meglio per abbinare i pazienti al letto appropriato. Ma le opzioni sono limitate e i pazienti a volte devono aspettare giorni nel pronto soccorso.
L’ospedale Johns Hopkins ha recentemente iniziato a servire tre pasti caldi al giorno ai pazienti di salute comportamentale nel dipartimento di emergenza. Possono anche essere accompagnati a una doccia in ospedale e hanno iniziato a nuovi farmaci in alcune circostanze, dice Parekh, medico curante per i servizi di emergenza psichiatrici presso l’ospedale.
A volte, mentre sono in attesa di lasciare il pronto soccorso per un letto di degenza, sono in grado di ottenere abbastanza cure o stabilizzazione dei farmaci da poter essere rilasciati a un livello inferiore di assistenza ambulatoriale, dice Parekh.
I pazienti che vengono rilasciati potrebbero lasciare l’unità di emergenza psichiatrica con rinvii per il trattamento ambulatoriale delle dipendenze o la consulenza. Ma gli appuntamenti sono spesso difficili da ottenere o mantenere per i pazienti.
Howard County General Hospital ha iniziato programmi di accesso rapido per bambini e adulti, che assicurano che i pazienti psichiatrici lasciano il pronto soccorso, anche nei fine settimana, con appuntamenti per il trattamento ambulatoriale, non solo i rinvii.
Il Johns Hopkins Hospital aiuta anche i pazienti a ricevere cure senza rivolgersi al pronto soccorso. Le squadre di trattamento della comunità assertive dell’ospedale sono composte da case manager, infermieri, terapeuti e psichiatri che incontrano i pazienti nelle loro case o in luoghi designati per controllarli e fornire assistenza, inclusa la gestione dei farmaci.
In quella tranquilla mattina al Johns Hopkins Hospital, almeno un paziente si affida al dipartimento di emergenza psichiatrica per la sua gestione dei farmaci. Lei è una donna con disturbo bipolare e una storia di violenza, che cerca aiuto regolarmente quando lei è in pericolo di danneggiare gli altri.
Per passare il tempo, mostra a Mangano una foto di una nipote sorridente. “Sta diventando così grande,” coos Mangano, che ha tracciato la crescita della ragazza nel corso degli anni.