Newsletter

L’anno 2000 ha visto l’American Heart Association (AHA) pubblicare nuove linee guida per la rianimazione cardiopolmonare e l’assistenza cardiovascolare di emergenza. Queste linee guida costituiranno la base dei corsi Advanced Cardiac Life Support (ACLS) tenuti negli Stati Uniti.1 Mentre molti vorranno tentare di memorizzare i vari algoritmi, i cambiamenti negli algoritmi non sono così interessanti come i cambiamenti di enfasi presenti nel nuovo manuale. Le nuove linee guida sono presentate come il prodotto di un “Consenso internazionale sulla scienza” che riflette il contributo significativo dei leader nella medicina di rianimazione dalle Americhe, Europa, Australia, Canada, Nuova Zelanda e Sud Africa. Il fatto innegabile che molte raccomandazioni precedenti non erano supportate da prove scientifiche, in particolare quelle riguardanti la somministrazione di farmaci anti-aritmici nell’ambito di un arresto cardiaco, è stato affrontato direttamente. Le nuove linee guida sottolineano gli interventi che hanno poche possibilità di causare lesioni irreversibili. Questo articolo esaminerà alcuni dei principali cambiamenti nelle nuove raccomandazioni e prenderà in considerazione le direzioni future logiche.

Gestione delle vie aeree

L’approccio alla gestione delle vie aeree è stato significativamente liberalizzato nelle nuove linee guida e algoritmi ACLS. L’intubazione endotracheale è stata de-enfatizzata a causa di quella che è considerata un’incidenza inaccettabilmente alta di tubi posizionati in modo errato trovati in diversi studi. Il modo più semplice per riassumere le nuove raccomandazioni sarebbe dire: “Intubare se sai come.”Se le tue abilità non sono ben sviluppate e attuali, è meglio ventilare adeguatamente con una borsa e una maschera, una maschera laringea o un combitube, piuttosto che rischiare di smarrire un tubo endotracheale. La maschera laringea delle vie aeree e combitube sono menzionati frequentemente e prominente, come meno pratica è necessaria per mantenere un grado accettabile di competenza nell’inserimento di questi dispositivi. Una volta posizionato qualsiasi dispositivo delle vie aeree, c’è una nuova e sostanziale enfasi sulla conferma del corretto posizionamento sia dall’esame fisico che da un dispositivo secondario, come un rilevatore di CO2 colorimetrico, un capnometro quantitativo, capnografia o un dispositivo rivelatore esofageo.

Supporto vitale di base

Sono raccomandate diverse modifiche significative per quanto riguarda il supporto vitale di base. In un arresto adulto, i soccorritori sono incaricati di ” telefonare prima.”L’obiettivo del tasso di compressione del torace è ora 100 / minuto e il rapporto di compressione: ventilazione è 15: 2 con vie aeree non protette e 5:1 se le vie aeree sono protette. I soccorritori non eseguono più un controllo del polso. Invece valutano la reattività e procedono con la RCP se il paziente non risponde. Questo cambiamento è stato fatto per evitare di trattenere la RCP da un paziente senza polso a causa di un controllo del polso errante (il soccorritore identifica falsamente un impulso carotideo come presente). Questi cambiamenti sono fatti per dare alla vittima di un arresto cardiaco le migliori possibilità di sopravvivenza, che deriva dalla rapida attivazione del sistema EMS, dalla rapida fornitura di supporto vitale di base e dalla defibrillazione precoce. Il testo delle linee guida afferma inoltre che i futuri corsi di base e ACLS varieranno significativamente dalla pratica passata. Il tempo di lezione sarà drasticamente ridotto, gran parte dell’istruzione sarà basata su video e ci sarà maggiore enfasi sull’acquisizione e la dimostrazione delle competenze di base necessarie per BLS e sull’uso corretto dei defibrillatori esterni automatici (DAE).

Farmaci antiaritmici

Le nuove linee guida contengono molti cambiamenti nelle raccomandazioni sui farmaci. Nel complesso, le prove a sostegno dell’efficacia dei farmaci antiaritmici nell’ambito di un arresto cardiaco non sono migliori di quelle giuste e l’amiodarone ha il maggior supporto. Quando i farmaci sono considerati per V-Fib/V-Tach refrattari allo shock, amiodarone 300 mg IV è supportato da più prove di efficacia rispetto a qualsiasi altro farmaco. Lidocaina e procainamide sono ora classificati come agenti supportati da prove indeterminate per questa indicazione, il che significa che non vi sono prove sufficienti per raccomandarli come efficaci e che non dovrebbero essere somministrati fino a quando non sono stati provati trattamenti più efficaci (amiodarone) senza successo. Bretylium è stato rimosso dagli algoritmi ACLS, in quanto non è più disponibile, è meno efficace dell’amiodarone e ha più effetti collaterali.

Epinefrina

Un altro cambiamento significativo è l’eliminazione della raccomandazione per l’uso di routine di epinefrina ad alte dosi. In un arresto cardiaco, l’epinefrina 1 mg IV ogni 3-5 minuti è accettabile. Dosi più elevate possono essere considerate, ma il professionista dovrebbe rendersi conto che 8 studi randomizzati che coinvolgono più di 9.000 pazienti non sono riusciti a documentare una migliore sopravvivenza alla dimissione ospedaliera con somministrazione di epinefrina ad alta dose. Le dosi più elevate possono portare a un ritorno più frequente della circolazione spontanea, ma sono associate a disfunzione miocardica post-rianimazione esacerbata. Incredibilmente, sebbene l’epinefrina sia stata universalmente utilizzata nella rianimazione, vi è una mancanza di prove scientifiche a sostegno della sua efficacia a qualsiasi dose. C’è ancora bisogno di uno studio randomizzato che confronta l’epinefrina a dosaggi standard con il placebo, anche se gli ostacoli etici e logistici a tale studio potrebbero essere insormontabili.

Vasopressina

La mancanza di prove a sostegno dell’efficacia di adrenalina, così come le recenti prove da diversi piccoli studi, ha portato a una raccomandazione della AHA, che vasopressina, che una volta solo al dosaggio di 40 unità per via endovenosa, essere considerati invece di adrenalina 1 mg IV ogni 3-5 minuti per i pazienti che hanno subito un arresto cardiaco. La vasopressina, un ormone antidiuretico, funziona come un vasocostrittore quando viene utilizzato a dosi supraphysiologic come 40 unità. Si ritiene che la vasopressina possieda proprietà vasocostrittive (che servono a portare il volume del sangue periferico al compartimento centrale), senza alcuni degli effetti avversi dell’epinefrina. Vasopressina deve essere somministrato solo una volta a causa della sua emivita di 10-20 minuti. Se l’aggiunta di vasopressina alle nuove linee guida sia o meno saggia sarà determinata solo dalla ricerca che esamina direttamente la sua efficacia. Poiché vi sono poche prove forti a sostegno dell’efficacia dell’epinefrina, è difficile criticare la decisione di introdurre la vasopressina come alternativa negli algoritmi. Tuttavia, le linee guida del Consiglio europeo di rianimazione per il supporto vitale avanzato per adulti non includono una raccomandazione per la vasopressina, il che suggerisce che il consenso internazionale sulla scienza potrebbe non essere ferreo.

Semplicità

Le nuove linee guida lottano per semplificare l’approccio alla vittima di arresto cardiaco improvviso, mentre allo stesso tempo riflettono gli enormi progressi che sono stati fatti nella diagnosi e nel trattamento delle condizioni mediche acute. Un buon esempio di semplificazione efficace è l’algoritmo ACLS universale, che si trova a pagina 143 delle linee guida. Un soccorritore seguendo l’algoritmo farebbe BLS se indicato, collegare un monitor/defibrillatore, controllare il ritmo, e defibrillare 3 volte. La somministrazione di farmaci di qualsiasi tipo non entra nell’immagine fino a dopo che la defibrillazione è stata eseguita 3 volte. Questo approccio riconosce che la defibrillazione ha buone prove a sostegno della sua efficacia, mentre le prove per l’efficacia dei farmaci in arresto cardiaco sono limitate. In particolare sembra che quando si usano farmaci antiaritmici in combinazione, spesso si verifica un effetto proaritmico, un problema affrontato in molti punti delle linee guida.

Complessità

Un esempio di estrema complessità può essere trovato nei nuovi algoritmi di tachicardia (3 di essi). Tutti e tre gli algoritmi contengono punti decisionali che dipendono dalla frazione di eiezione del paziente. Mentre le raccomandazioni sono basate su prove, la complessità delle raccomandazioni e l’inclusione di un parametro fisiologico difficile da discernere immediatamente rendono difficile credere che le linee guida saranno utili ai primi soccorritori. Le nuove linee guida sottolineano anche che nuovi algoritmi esperti sono in fase di sviluppo per condizioni cliniche come l’asma, overdose di droga, e annegamento. Con il nuovo approccio basato sull’evidenza adottato dall’AHA, queste linee guida saranno benvenute, ma è probabile che le informazioni che contengono saranno più utili quando la vittima arriva in un ospedale.

Commento

La medicina di rianimazione sembra essere a un bivio. L’efficacia della BLS precoce seguita da defibrillazione precoce non è in dubbio. Le singole comunità devono lavorare con le risorse che hanno a disposizione per garantire la migliore rete EMS che possono permettersi. Per migliorare le possibilità di defibrillazione precoce, i defibrillatori esterni automatici devono essere distribuiti ovunque ci siano concentrazioni di persone (luoghi di lavoro, stadi, aerei, ecc.). I miglioramenti ingegneristici hanno semplificato gli AED e si sono dimostrati sicuri ed efficaci per gli individui non medici. Per migliorare al massimo la salute pubblica, le cure raccomandate per l’arresto cardiaco devono essere semplificate, i DAE devono essere distribuiti ampiamente (con i datori di lavoro che assicurano che qualcuno sia in loco che possa operarli) e i pazienti che sono sopravvissuti dovrebbero essere rapidamente consegnati agli esperti che possono quindi interpretare e seguire responsabilmente gli algoritmi per specifiche condizioni mediche. Forse l’attuale corso ACLS offerto ai primi soccorritori dovrebbe essere cambiato.

Tentando di impartire troppe informazioni, i corsi ACLS potrebbero non riuscire nel loro obiettivo di migliorare il trattamento delle vittime di arresto cardiaco. I corsi futuri dovrebbero essere notevolmente semplificati e dovrebbero concentrarsi sull’algoritmo universale, sull’assicurare la familiarità con l’AED e sulla conferma della capacità degli individui di eseguire le abilità BLS. Questo approccio potrebbe eliminare la doppia” certificazione “in BLS e ACL e sostituirla con un corso di” first responder ” che si concentrerebbe su conoscenze e abilità che possono essere praticamente impartite a individui con una formazione medica limitata. L’addestramento di base diffuso dei “primi soccorritori” in tutta la popolazione migliorerebbe la sopravvivenza più che l’istruzione più intensiva di un minor numero di individui.

Il Dr. Passannante è professore associato di anestesiologia e direttore dell’educazione residente presso l’Università della Carolina del Nord a Chapel Hill.

1. L’American Heart Association in collaborazione con l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Linee guida 2000 per la rianimazione cardiopolmonare e l’assistenza cardiovascolare di emergenza. Circolazione 2000;102 (suppl): 1-380.
2. Takata TS, Pagina RL, Joglar JA. Defibrillatori esterni automatizzati: considerazioni tecniche e promesse cliniche. Ann Intern Med 2001;135: 990-8.
3. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. European resuscitation council guidelines 2000 for adult advanced life support. Rianimazione 2001; 48: 211-21.