COMMENTO
L’epidemia di sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), coronavirus che causa la malattia 2019 (COVID-19), è la più grande pandemia della nostra generazione, con 16 milioni di persone infette e per 650.000 morti in tutto il mondo finora (1). Uno dei grandi misteri di questa pandemia è il motivo per cui alcune persone si ammalano in modo critico mentre altre presentano sintomi relativamente lievi, anche quando i pazienti condividono fattori di rischio simili.
Sta diventando evidente che infezioni batteriche secondarie si verificano in molti pazienti con COVID-19 e possono essere associate a esiti peggiori. In uno studio multicentrico che ha incluso 476 pazienti con COVID-19, le infezioni batteriche secondarie sono state significativamente associate alla gravità dell’esito (2). In quello studio, i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi (moderatamente malati, gravemente malati e gravemente malati). I pazienti critici avevano la più alta percentuale di coinfezione batterica (34,5%) rispetto ai pazienti nei gruppi moderatamente malati e gravemente malati (3,9% e 8,3%, rispettivamente) (2). Più preoccupante, questo più alto tasso di coinfezioni nei pazienti critici è accaduto anche se la maggior parte di loro (92,9%) ha ricevuto trattamenti antibiotici rispetto al 59,4% e 83,3% nei gruppi moderatamente malati e gravemente malati. Zhou e colleghi (3) hanno anche scoperto che tra i 191 pazienti con COVID-19, le coinfezioni batteriche si sono verificate nel 15% di tutti i casi, incluso il 50% dei nonsurvivori, anche se il 95% dei pazienti ha ricevuto antibiotici. Ancora più preoccupante, 27/28 pazienti con COVID-19 con coinfezioni hanno ceduto (3). In entrambi gli studi, altre comorbidità sono state associate anche alla mortalità; quindi, è difficile determinare l’impatto esatto delle coinfezioni. Un terzo studio (4) ha utilizzato la PCR in tempo reale per rilevare specifici patogeni che causano coinfezioni di COVID-19. Hanno scoperto che 243 (94.2%) i pazienti sono stati coinfettati con almeno 1 dei 39 diversi agenti patogeni. Le coinfezioni batteriche erano predominanti (91,8%) rispetto alle infezioni virali (31,5%) e fungine (23,3). Sebbene gli autori non abbiano trovato alcuna associazione significativa tra i tassi di coinfezione e la gravità dell’esito o la mortalità, hanno descritto interessanti modelli di coinfezione in diversi gruppi clinici (asintomatici e lievemente, moderatamente e gravemente/criticamente malati). Per esempio, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Aspergillus, e il virus di Epstein-Barr (EB) virus sono stati rilevati in tutti e quattro i gruppi clinici, mentre Pseudomonas aeruginosa, umano, adenovirus, rhinovirus umano, e l’herpes simplex virus sono stati rilevati solo in pazienti sintomatici indipendentemente dalla gravità della malattia. È interessante notare che le coinfezioni con virus dell’influenza A, virus dell’influenza B o coronavirus non erano comuni in questi pazienti COVID-19, sebbene i campioni siano stati raccolti durante la stagione influenzale (4). Complessivamente, questi primi dati suggeriscono che gli specifici patogeni coinfettivi possono peggiorare la prognosi della malattia e giustificare ulteriori indagini.
Mentre non è chiaro se le coinfezioni peggiorino definitivamente i risultati del paziente COVID-19, i dati storici delle pandemie e dell’influenza stagionale suggeriscono che le coinfezioni batteriche possono peggiorare le malattie virali (5-13). Durante il primo focolaio di SARS-CoV nel 2003, fino al 30% dei pazienti è stato diagnosticato con infezioni batteriche secondarie e la coinfezione è stata positivamente associata alla gravità della malattia (5, 6). Le coinfezioni batteriche sono presenti anche durante le stagioni influenzali regolari nel 2-65% dei casi e sono associate a morbilità e mortalità (7-9). Inoltre, durante le stagioni influenzali tra il 2004 e il 2007 negli Stati Uniti, i tassi di coinfezione batterica nei bambini sono aumentati pericolosamente dal 6% (2004-2005) al 15% (2005-2006) e al 34% (2006-2007) (9). I tassi crescenti di coinfezioni batteriche che si verificano durante le regolari stagioni influenzali evidenziano l’urgente necessità di indagare questo fenomeno in modo più esteso, specialmente per quanto riguarda la COVID-19.
Stiamo usando più antibiotici nella nostra lotta per salvare i pazienti COVID-19 da coinfezioni batteriche, ed è importante considerare come questo potrebbe influenzare la prevalenza di batteri resistenti agli antibiotici a livello globale. Durante il primo focolaio di SARS-CoV, le analisi di isolati raccolti da pazienti nell’unità di terapia intensiva (ICU) dell’ospedale Prince of Wales (Hong Kong) dal 12 marzo al 31 maggio 2003 hanno mostrato che i tassi di acquisizione di S. aureus resistente alla meticillina sono aumentati drasticamente durante l’epidemia dal 3,53% pre-SARS a 25.30% durante l’epidemia di SARS, nonostante le ampie precauzioni per il controllo delle infezioni (10). Altri agenti patogeni sono stati trovati in campioni polmonari post-mortem di pazienti provenienti da Hong Kong e Singapore, tra cui S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp., e S. pneumoniae, tutti ben noti per la loro elevata resistenza a un ampio spettro di farmaci (14, 15). Non è chiaro se l’epidemia di COVID-19 porterà ad un aumento dei tassi di batteri resistenti agli antibiotici poiché l’uso di antibiotici non sempre comporta un aumento dei tassi di ceppi resistenti ai farmaci (16), tuttavia sarà importante continuare a monitorare i tassi di infezioni batteriche resistenti agli antibiotici.
Questi dati dell’attuale pandemia di COVID-19, delle precedenti pandemie e dell’influenza stagionale sollevano questioni importanti che devono essere studiate. In primo luogo, ci sono interazioni sinergiche tra il virus SARS-CoV-2 e alcuni batteri coinfettanti? In secondo luogo, la coinfezione con batteri resistenti agli antibiotici influisce sulla gravità della malattia? Infatti, alcuni dei patogeni rilevati nei pazienti COVID-19 possono essere resistenti agli antibiotici, il che potrebbe ridurre l’efficacia dei trattamenti somministrati ai pazienti. Sfortunatamente, nei primi due studi, in cui le coinfezioni erano associate a risultati peggiori (2, 3), i patogeni specifici di coinfezione rilevati non sono stati descritti e nessuno studio finora ha analizzato i tassi di coinfezione da parte di batteri resistenti agli antibiotici. Pertanto, è impossibile determinare dai dati disponibili se alcune specie batteriche o se i ceppi resistenti agli antibiotici siano correlati alla gravità dell’esito o alla mortalità. Tuttavia, la presenza di batteri resistenti agli antibiotici potrebbe potenzialmente spiegare gli alti tassi di coinfezioni batteriche in pazienti critici nonostante gli ampi trattamenti antibiotici in queste coorti. Infine, la battaglia con COVID-19 potrebbe accelerare il peggioramento della nostra già disastrosa situazione rispetto agli agenti patogeni resistenti agli antibiotici. Il numero crescente di batteri multiresistenti e la nostra capacità decrescente di sradicarli non solo ci rendono più vulnerabili alle infezioni batteriche, ma ci indeboliscono anche durante le pandemie virali. Per affrontare questo grave problema, abbiamo urgente bisogno di indagare sugli effetti delle coinfezioni batteriche durante le infezioni virali e trovare nuovi composti antimicrobici per sradicare gli agenti patogeni multiresistenti.