PCORE

Il trattamento consiste in tre fasi:

1. La fase acuta – la remissione è indotta (minimo 6 – 8 settimane di durata).
2. Fase di continuazione-La remissione è preservata e la ricaduta prevenuta (di solito 16 – 20 settimane di durata).
3. I pazienti sensibili alla fase di mantenimento sono protetti contro la recidiva o la recidiva di successivi episodi depressivi maggiori (la durata varia con la frequenza e la gravità degli episodi precedenti).

La remissione e la ricaduta sono state definite dall’American Psychiatric Association. La remissione è il ritorno al livello basale del paziente di gravità e funzionamento dei sintomi. La remissione non deve essere confusa con un miglioramento significativo ma incompleto. La ricaduta è il riemergere di sintomi depressivi significativi o disfunzione dopo che la remissione è stata raggiunta.

Trattamento in fase acuta: Grave depressione maggiore

L’obiettivo del trattamento in fase acuta è quello di indurre la remissione.

Per i pazienti con grave depressione maggiore, l’evidenza supporta la sola farmacoterapia o la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia. Non ci sono prove sufficienti che la psicoterapia da sola sia efficace per la depressione grave.

I pazienti con depressione grave devono essere visti di nuovo in ufficio entro 1-2 settimane dall’inizio di un nuovo farmaco antidepressivo per la rivalutazione. La combinazione di farmaci antidepressivi e psicoterapia può essere l’approccio terapeutico iniziale per i pazienti per i pazienti con depressione grave in presenza di fattori di stress psicosociali, difficoltà interpersonali, conflitto intrapsichico e qualsiasi disturbo della personalità. I pazienti con depressione e sintomi psicotici, catatonia o compromissione grave possono essere presi in considerazione per la terapia di combinazione con antidepressivi, antipsicotici e / o terapia elettroconvulsiva (ECT). I pazienti con depressione grave con una qualsiasi delle suddette comorbilità sono di solito indirizzati per la cura sotto uno psichiatra.

Trattamento in fase acuta: da lieve a moderata

Per i pazienti con depressione maggiore da lieve a moderata, le modalità di trattamento iniziale possono includere la sola farmacoterapia, la sola psicoterapia o la combinazione di gestione medica e psicoterapia. I farmaci antidepressivi possono essere utilizzati come modalità di trattamento iniziale da pazienti con depressione lieve o moderata. Le caratteristiche cliniche che possono suggerire che il farmaco antidepressivo è preferito rispetto ad altre modalità sono una risposta positiva al precedente trattamento antidepressivo, disturbi significativi del sonno e dell’appetito, gravità dei sintomi o anticipazione da parte del medico che sarà necessaria la terapia di mantenimento. La preferenza del paziente per il farmaco antidepressivo da solo dovrebbe essere presa in considerazione. La maggior parte dei medici di assistenza primaria può gestire medicalmente questi pazienti nelle loro pratiche purché continuino a monitorare attentamente i sintomi del paziente. La frequenza del monitoraggio nella fase acuta della farmacoterapia va da una volta alla settimana a più volte alla settimana. La sola psicoterapia può essere considerata come modalità di trattamento iniziale per i pazienti con disturbo depressivo da lieve a moderato. Le caratteristiche cliniche che suggeriscono l’uso della psicoterapia sono la presenza di fattori di stress psicosociali, difficoltà interpersonali, conflitti intrapsichici e disturbi della personalità. Inoltre, la preferenza del paziente per la sola psicoterapia dovrebbe essere presa in considerazione, così come il desiderio di una donna di rimanere incinta, essere incinta o allattare al seno. La maggior parte dei medici di assistenza primaria indirizzerà questi pazienti a uno psicoterapeuta professionista per la gestione. La frequenza del monitoraggio nella fase acuta della psicoterapia va da una volta alla settimana a più volte alla settimana.

La combinazione di farmaci antidepressivi e psicoterapia può essere l’approccio terapeutico iniziale per i pazienti con depressione moderata in presenza di fattori di stress psicosociali, difficoltà interpersonali, conflitti intra-psichici e disturbi della personalità. La terapia di combinazione può anche essere appropriata per i pazienti con remissione solo parziale su un tipo di trattamento, o con una storia di scarsa aderenza al trattamento. La maggior parte dei medici di assistenza primaria può gestire medicalmente questi pazienti mentre li rimanda a uno psicoterapeuta professionista per la co-gestione.

Valutazione di una risposta adeguata nella fase acuta

Sebbene l’obiettivo del trattamento in fase acuta sia quello di riportare i pazienti al loro basale funzionale e sintomatico, è comune che i pazienti abbiano una risposta sostanziale ma incompleta al trattamento in fase acuta. Strumenti strutturati che misurano la gravità della depressione e lo stato funzionale possono essere utilizzati per la valutazione di follow-up (ad esempio, PHQ – 9, Beck Depression Inventory, ecc.). È importante non concludere il trattamento per questi pazienti in questa fase in quanto potrebbe essere associato a scarsi risultati funzionali. Il grado di una” risposta adeguata ” al trattamento della depressione è stato definito in modo approssimativo: la non risposta è la diminuzione dei sintomi al basale del 25% o meno; la risposta parziale è una diminuzione del 26-49% dei sintomi al basale; la remissione parziale è del 50% o maggiore diminuzione dei sintomi al basale con sintomi residui; e la remissione è la completa assenza di sintomi). Quando i pazienti non hanno risposto completamente in questa fase, il primo passo più importante è aumentare la dose.

Nel complesso, se dopo le iniziali 4 – 8 settimane non vi è un moderato miglioramento dei sintomi basali nella fase acuta, allora è in ordine una rivalutazione della diagnosi, del regime farmacologico e / o della psicoterapia, dell’aderenza, della sostanza o dell’uso di alcol. L’aumento della dose di trattamento è il primo passo da prendere in considerazione. Se 4 – 8 settimane dopo l’aumento della dose di trattamento non vi è un moderato miglioramento dei sintomi, dovrebbe verificarsi un’altra revisione. Altre opzioni di trattamento dovrebbero quindi essere prese in considerazione in consultazione con uno specialista psichiatrico.

Trattamento di fase di continuazione

I pazienti che sono stati trattati con farmaci antidepressivi nella fase acuta devono essere mantenuti con questo regime per prevenire le ricadute. Questa “fase di continuazione” dovrebbe durare per 16-20 settimane dopo la remissione. La” gestione psichiatrica ” dovrebbe continuare in questa fase. L’American Psychiatric Association raccomanda che le dosi di farmaci utilizzate nella fase acuta siano mantenute nella fase di continuazione. Sono in aumento i dati a supporto dell’uso continuato di una specifica psicoterapia efficace in questa fase. L’uso di ECT in questa fase non è stato ben studiato. La frequenza delle visite nella fase di continuazione può variare. I pazienti stabili possono essere visti una volta ogni 2-3 mesi. I pazienti in psicoterapia attiva possono essere visti più volte alla settimana.

Pazienti che rimangono stabili per tutta la fase di continuazione e che non sono candidati per la fase di mantenimento (ad esempio, depressione cronica recidivante ricorrente, ecc.), possono essere considerati candidati per l’interruzione del trattamento.

Trattamento in fase di mantenimento

Tra il 50-85% dei pazienti con un singolo episodio depressivo maggiore avrà un altro episodio. Il trattamento in fase di mantenimento è progettato per prevenire la recidiva. I problemi da considerare nell’uso del trattamento in fase di mantenimento sono la gravità degli episodi (ad esempio, ideazione suicidaria o tentativi, sintomi psicotici, compromissione funzionale); rischio di recidiva (ad esempio, sintomi residui tra gli episodi, numero di episodi ricorrenti); condizioni di comorbidità; effetti collaterali sperimentati con un trattamento continuo; o preferenza del paziente.

Lo stesso trattamento efficace nella fase acuta e nella fase di continuazione deve essere continuato nella fase di mantenimento. Le dosi di farmaci nelle fasi precedenti sono solitamente mantenute. Il tipo di psicoterapia impiegato determina la frequenza delle visite in fase di mantenimento (ad esempio, la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale diminuiscono a una volta al mese, mentre la psicoterapia psicodinamica mantiene la stessa frequenza precedente). La terapia di combinazione (psicoterapia e farmacoterapia) può essere utile per alcuni pazienti anche se non è ben studiata. I pazienti con episodi depressivi moderati o gravi ricorrenti che non rispondono bene alla farmacoterapia possono essere candidati per ECT periodico. La frequenza delle visite nella fase di mantenimento può variare come nella fase di continuazione.

La durata ottimale del trattamento di mantenimento non è nota. I fattori che possono influenzare questo periodo possono essere la frequenza e la gravità degli episodi ricorrenti, la persistenza dei sintomi dopo un periodo di recupero, la tollerabilità del trattamento e la preferenza del paziente. Alcuni pazienti possono richiedere un trattamento di mantenimento indefinito.

l’Interruzione del Trattamento Attivo

I fattori di interrompere il trattamento sono basati sulle stesse considerazioni di decidere sull’utilizzo di manutenzione in fase di terapia: la frequenza e la gravità di episodi ricorrenti, dysthymic sintomi tra gli episodi, la presenza di altri disturbi psichiatrici, presenza di malattie croniche di medicina generale, i disturbi o le preferenze del paziente. Se la farmacoterapia di mantenimento viene interrotta, si raccomanda di ridurre il farmaco per diverse settimane. La riduzione lenta può consentire al medico di rilevare i sintomi emergenti e ripristinare la gestione medica a dosi terapeutiche complete. Le sindromi da interruzione (ad esempio, disturbi dell’umore, sonno, energia e appetito) possono apparire molto simili alle ricadute, ma sono in realtà dovute alla mancanza di riduzione dei farmaci. I pazienti trattati con agenti a breve durata d’azione sono più inclini alle sindromi da sospensione e devono essere affusolati per periodi di tempo più lunghi. Segni e sintomi di recidiva devono essere nuovamente riesaminati con il paziente una volta che si è verificata l’interruzione del trattamento.

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