Perle farmacologiche per la cura di fine vita

Gestione dei sintomi alla fine della vita

I sintomi sono spesso meglio controllati da chiarire e trattare le loro cause. Tuttavia, qualsiasi intervento dovrebbe essere coerente con le preferenze e gli obiettivi del paziente, specialmente nel contesto delle cure palliative. Se i risultati dei test non possono portare a un cambiamento nella gestione, il test non è indicato. La gestione medica dei sintomi dovrebbe seguire i principi delle cure palliative per iniziare in basso e andare lento e trattare per effetto o effetto negativo, riconoscendo i rischi di polifarmacia.5

DOLORE E DISPNEA

Il dolore e la dispnea sono trattati in base alla gravità, con interventi a gradini, principalmente oppioidi. La dispnea che persiste nonostante il trattamento respiratorio ottimale è percepita nelle stesse strutture del sistema nervoso centrale come dolore e dovrebbe essere considerata come se fosse “dolore polmonare.”Dispnea e dolore da moderati a gravi possono essere trattati con oppioidi orali o parenterali.1,6,7 Strategie non farmacologiche comprovate dovrebbero essere ottimizzate.8 Utilizzando una delle molte scale convalidate, i medici possono sostenere gli sforzi dei pazienti per fissare obiettivi realistici per la funzione e il dolore o i livelli di dispnea. Le scale raccomandate dovrebbero includere la valutazione dell’intensità e della qualità del dolore, nonché la funzione.

Le scale che includono una linea non verbale da 0 a 10, scale di facce e scale descrittive di intensità si sono dimostrate affidabili in persone con punteggi di esame di Stato mini-mentale con una media di 15,3 su 30.9 Per i pazienti non verbali, sono necessarie altre scale, come la valutazione del dolore nella scala della demenza avanzata (Tabella 1).10

Le terapie del dolore nonopioid dovrebbero essere ottimizzate; i farmaci antinfiammatori non steroidei, gli steroidi e i bifosfonati sono particolarmente efficaci per il dolore osseo.1,4,6 Una varietà di farmaci sono disponibili anche per il dolore neuropatico, un soggetto oltre lo scopo di questo articolo.

Il timore che gli oppioidi possano accelerare la morte è una barriera inappropriata al loro uso, supponendo che vengano utilizzati l’inizio e l’escalation della dose corretta.11 Gli oppioidi sono una parte centrale del trattamento del dolore nelle cure palliative, incluso il trattamento del dolore non maligno e neuropatico.12 La titolazione per una gestione efficace del dolore deve essere rapida e coerente, utilizzando farmaci per via parenterale o orale a breve durata d’azione, con intervalli di dosaggio impostati in base agli effetti di picco piuttosto che alla durata d’azione.13

La dose iniziale deve essere proporzionata alla dose totale di oppioidi di 24 ore. Dovrebbe essere 10-20 per cento dell’equivalente orale della morfina di 24 ore (o 50-150 per cento della tariffa endovenosa oraria). Un errore comune è la somministrazione di 5-10 mg di ossicodone (Roxicodone) per il dolore intenso quando un paziente tollera alte dosi ad azione prolungata. Ad esempio, se un paziente richiede 1.000 mg di morfina equivalente orale ogni 24 ore, la dose di breakthrough appropriata sarebbe da 60 a 120 mg di ossicodone. Le dosi breakthrough devono trattare picchi di dolore imprevedibili e prevenire il dolore breakthrough quando prevedibile, come prima della svolta o dei trasferimenti necessari. Gli aumenti della dose basale dovrebbero essere dal 25 al 50% per il dolore da lieve a moderato e dal 50 al 100% per il dolore grave. Per controllare i sintomi, le dosi iniziali devono essere somministrate ogni volta che viene iniziato un aumento della dose basale. I preparati che combinano un oppioide con paracetamolo, aspirina o iprofene dovrebbero essere evitati a causa del rischio di tossicità al di sopra dei limiti di dose stabiliti del nonopioide.14

Molti pazienti con malattie terminali e le loro famiglie sono riluttanti a iniziare la terapia con oppioidi a causa dello stigma associato alla dipendenza. Rassicurazione preparatoria, educazione del paziente e della famiglia e uso del termine “oppioidi” invece di “narcotici” aiuta. Se viene sollevata un’obiezione persistente all’avvio di un oppioide, un altro può essere sostituito. Il fallimento di un oppioide alla più alta dose tollerata può essere trattato mediante rotazione ad un altro oppioide. Ridurre gli equivalenti di dose del 50-75% quando si ruotano gli oppioidi nel contesto del dolore ben controllato per compensare la tolleranza incrociata incompleta. I limiti di dose degli oppioidi sono variabili e spesso elevati. Il metadone è tra i più difficili e pericolosi da usare, ma ha vantaggi in termini di costi ed efficacia. I medici devono prendere in considerazione la consultazione con uno specialista di cure palliative prima di usare il metadone, a meno che non abbiano familiarità con le sue interazioni, la durata variabile dell’effetto, gli effetti avversi, la potenza comparativa unica con la morfina e il rischio di tossicità, incluso il prolungamento dell’intervallo QT. Le linee guida sull’uso degli oppioidi (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) del New Hampshire Hospice and Palliative Care Organization forniscono una scheda di riferimento rapido che esamina la gestione degli oppioidi e include tabelle equianalgesiche, linee guida sulla rotazione degli oppioidi e un nomogramma di metadone e morfina.13

Le cause comuni di una risposta parziale o di una mancanza di risposta agli oppioidi includono: dolore neuropatico; dolore sociale, psicologico o spirituale; disturbi da uso di sostanze; e interpretazione errata dei sintomi per il dolore, in particolare nelle persone con compromissione cognitiva.

A volte, le terapie aggressive per il controllo del dolore, come la chirurgia, le radiazioni, i blocchi nervosi regionali e i dispositivi di somministrazione intraspinale o epidurale, sono appropriate e necessarie quando le misure di base falliscono e gli interventi sono coerenti con gli obiettivi del paziente.

Durante il trattamento, i medici devono valutare la “sindrome del dolore totale” e allineare il trattamento con le cause del dolore il più possibile, ottimizzando i trattamenti psicologici, sociali e spirituali ed evitando una gestione farmacologica inappropriata del dolore psicosociale o spirituale.

GLI EFFETTI AVVERSI DEGLI OPPIOIDI

Nausea e vomito, sedazione e cambiamenti dello stato mentale sono comuni con l’inizio degli oppioidi e più spesso svaniscono entro pochi giorni. Quando si inizia un oppioide, l’uso profilattico di un antiemetico per tre o cinque giorni può essere efficace nel paziente suscettibile.15 La nausea e il vomito persistenti sono correlati alla stimolazione della zona di innesco dei chemorecettori e possono essere trattati con una combinazione di riduzione della dose, rotazione degli oppioidi e antiemetici.16 La sedazione indesiderabile può essere affrontata con metilfenidato a basso dosaggio (Ritalin), che può essere rapidamente affusolato quando non è più necessario.17 L’allergia agli oppioidi di solito equivale a nient’altro che sedazione o effetti avversi gastrointestinali e può essere gestita in modo prevedibile. Orticaria localizzata o eritema nel sito di un’iniezione di morfina è causata dal rilascio locale di istamina e non è necessariamente un segno di allergia sistemica.

La stitichezza è un effetto negativo degli oppioidi che non si estingue nel tempo (Tabella 2).18 Un importante principio di gestione del dolore è che, quando si scrivono prescrizioni oppioidi, i medici devono anche scrivere ordini per la preparazione dell’intestino. Aumentare la fibra o aggiungere detergenti (ad esempio, forme di docusato) non è sufficiente. Come il dolore, la stitichezza è più facilmente prevenuta che trattata. Iniziare una combinazione convenzionale di un lassativo stimolante con un ammorbidente delle feci (ad esempio, senna con docusato) o un agente osmotico (ad esempio, soluzione di polietilenglicole ) contemporaneamente all’oppioide.19 Non vi è alcuna buona prova di superiorità di un regime rispetto ad un altro.20 Le soluzioni di polietilenglicole sono facili da titolare, senza dose massima; possono essere somministrate una volta al giorno; e sono particolarmente efficaci con l’aggiunta di uno stimolante, come la senna. Con l’aumento della dose di oppioidi, o con altri rischi di peggioramento della stitichezza (ad esempio, cambiamento nell’ambiente, declino dello stato delle prestazioni), la dose di lassativo deve essere raddoppiata o la terapia intensificata aggiungendo un agente più forte. Il dosaggio può essere ordinato con la notazione “hold for diarrea” o un piano d’azione a gradini può essere sviluppato in base alla consistenza e alla frequenza delle feci. La diarrea di overflow può verificarsi con l’impazione fecale. I pazienti che si avvicinano alla morte diminuiscono l’assunzione di solidi, che spesso si prevede causino la cessazione dei movimenti intestinali. Tuttavia, il 70% del peso secco delle feci è costituito da batteri, quindi l’attività intestinale può e deve essere mantenuta per il comfort.21

La disfunzione intestinale da oppioidi che non risponde ai farmaci convenzionali aggressivi, la rimozione di farmaci anti-colinergici o di altro tipo, i clisteri, la rotazione della dose di oppioidi e la riduzione degli oppioidi possono essere accuratamente trattati con metilnaltrexone (Relistor).22 Inverte la paralisi intestinale mediata dal recettore muopioide senza attraversare la barriera emato-encefalica. In un recente studio di fase 3 sponsorizzato dall’industria, il metilnaltrexone sottocutaneo a 0,15 mg per kg ha portato a un movimento intestinale entro quattro ore nel 48% dei pazienti terminali con disfunzione intestinale da oppioidi rispetto al 15% con placebo, con un tempo mediano di 45 minuti al primo movimento intestinale rispetto a 6,3 ore con placebo.23 Uno studio più recente ha rilevato che una dose di 5 mg è efficace, ma non ha trovato una risposta alla dose superiore a 5 mg.24 Methylnaltrexone è approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per questa indicazione.

Gli effetti tossici degli oppioidi a dosi più elevate o con dosi rapidamente crescenti includono forme di neuroeccitazione, come iperalgesia, delirio e mioclono.25 Una trappola comune è quella di confondere questi sintomi con il peggioramento del dolore e aumentare ulteriormente la dose, che può peggiorare la neuroeccitazione e aumentare l’iperalgesia, esacerbando così il dolore totale. La riduzione o la rotazione degli oppioidi, con l’aggiunta di aggiunte per il controllo del dolore, è invece indicata. La ketamina (Ketalar) può essere un’aggiunta efficace nei casi più gravi, ma richiede esperienza o consultazione.26

Accidentale overdose di oppiacei, di solito può essere gestito con un atteggiamento di attesa; tuttavia, se parziale inversione di tendenza è necessario, molto basse dosi di naloxone (precedentemente Narcan) può essere somministrato rapidamente dando 0.01 – 0.04 mg (1,5 mcg / kg) per via endovenosa o intramuscolare boli ogni tre-cinque minuti, titolato al tasso respiratorio, o dello stato mentale (un mix di 0,4 mg / mL fiala di naloxone per via endovenosa con soluzione fisiologica per 10 mL, che è uguale a 0,04 mg per mL).27 È necessario continuare un attento monitoraggio perché la durata dell ‘ effetto oppioide può superare il naloxone.

OSTRUZIONE INTESTINALE, NAUSEA E VOMITO

L’ostruzione intestinale meccanica è comunemente associata a tumori ovarian28 e colon.29 Se questa causa è nota o sospetta, è accettabile scegliere di non procedere con urgenza all’intervento invasivo.30 L’intervento chirurgico o l’inserimento del tubo di gastrostomia deve essere effettuato solo dopo un’attenta considerazione, a causa di potenziali complicazioni procedurali, mancanza di prove per il prolungamento della vita e tassi di recidiva fino al 50%.31 Lo stenting endoscopico dell’intestino può essere un’opzione ragionevole per l’ostruzione esofagea o duodenale. Le terapie conservative standard possono includere la cessazione dell’assunzione orale, l’aspirazione nasogastrica transitoria, gli antiemetici, l’octreotide (sandostatina) e i corticosteroidi. Octreotide inibisce l’accumulo di liquido intestinale intraluminale e può essere somministrato per via sottocutanea o endovenosa a 50 a 100 mcg ogni sei-otto ore e titolato rapidamente per effetto.32 È disponibile anche in una forma di deposito intramuscolare, ma questa forma costa di più. Desametasone da sei a 16 mg per via endovenosa al giorno può risolvere un’ostruzione intestinale causata da edema da cancro gastrointestinale o ovarico.33 Sebbene non vi sia alcun cambiamento nella mortalità a un mese, una revisione di 10 studi ha confermato che i corticosteroidi riducono il gonfiore intorno al tumore e possono consentire la ripresa dell’assunzione orale con il ripristino della normale attività intestinale (numero necessario per il trattamento = 6).33 La riduzione dei corticosteroidi non deve essere intrapresa in questa circostanza a meno che non sia indicato per altri motivi.

Nausea e vomito persistenti (senza ostruzione intestinale) devono essere attentamente studiati e il trattamento diretto alla causa sottostante, più comunemente nel sistema nervoso centrale o nel tratto gastrointestinale (Tabelle 3 e 4).34 Se un farmaco fallisce, sostituire un altro farmaco di una classe diversa. La prometazina (Phenergan), un antistaminico sedativo, è relativamente inefficace nelle cure palliative ed è abusata. Come notato in una revisione completa,l’uso off-label 34 di aloperidolo (precedentemente Haldol), un antiemetico a basso costo, può essere almeno efficace quanto ondansetron (Zofran).35 È meglio utilizzato a dosi più basse rispetto alla psicosi e può essere combinato con altri interventi.

DELIRIO E IL”CREPITIO DELLA MORTE”

Fino all ‘ 85% dei pazienti sperimenta il delirio nelle ultime settimane di vita, fino al 46% con agitazione.36 Si manifesta come un improvviso inizio di stato mentale peggiorato con agitazione. Questo sintomo angosciante si verifica spesso in quelli con requisiti di oppioidi in rapida escalation e può essere impegnativo per tutti. La prevenzione può essere intrapresa in tutti i pazienti a rischio fornendo la continuità di cura; mantenendo le persone familiari al letto del paziente; limitando i cambiamenti del farmaco, della stanza e del personale; limitando il cateterismo inutile; ed evitando le restrizioni. Cause come polifarmacia, tossicità da oppioidi, ritenzione urinaria, stitichezza e infezione dovrebbero essere escluse. Per casi da lievi a moderati, aggiungere aloperidolo.Il delirio terminale più grave può essere gestito con infusione di midazolam o altre forme di sedazione. Questi interventi, che in combinazione con oppioidi ad alte dosi possono indurre “doppio effetto” (il risultato di accelerare la morte quando l’intenzione è puramente quella di alleviare i sintomi), richiedono esperienza e possono portare a controversie etiche.38,39 La consultazione con uno specialista di cure palliative è raccomandata quando delirio, dolore o altri sintomi sembrano essere intrattabili.

Come cambiamenti di stato mentale si verificano durante il processo di morte, i pazienti perdono la capacità di cancellare le secrezioni respiratorie superiori (“crepitio di morte”). Gli interventi non farmacologici, come il posizionamento per facilitare il drenaggio e l’aspirazione anteriore molto delicata (non profonda), sono una risposta iniziale appropriata. Gli interventi farmacologici possono includere glicopirrolato (Robinul), scopolamina, octreotide e l’uso orale di collirio atropina (Tabella 5).I pazienti 40 non riferiscono di sperimentare questi suoni per essere così angoscianti come i membri della famiglia o gli operatori sanitari li trovano, e l’educazione su questo problema può essere efficace quanto il posizionamento e il farmaco.41 Attualmente è in corso uno studio randomizzato che mette a confronto l’efficacia delle diverse strategie.