Uno dei problemi centrali nel trattamento dei pazienti con diabete è se il controllo glicemico stretto ridurrà la morbilità e la mortalità della malattia cardio-vascolare (CVD). Lo studio Diabetes Control and Complications trial (DCCT) ha dimostrato in modo conclusivo che maggiore è la glicemia media nei pazienti con diabete di tipo 1, maggiore è il rischio di sviluppare neuropatia, retinopatia e nefropatia.1 Lo studio Diabetes control and complications-Epidemiology of Diabetes Interventions Complications (DCCT – EDIC) ha dimostrato che una storia di stretto controllo glicemico riduce significativamente il tasso di CVD.2
I dati dello studio di intervento sul diabete di Stoccolma hanno indicato che, nei pazienti con diabete di tipo 1, uno stretto controllo ritarda lo sviluppo dell’aterosclerosi come misurato dallo sviluppo dell’ispessimento dell’intima – media carotidea.3 Nel Regno Unito Prospective Diabetes Study (UKPDS), un confronto tra un gruppo di trattamento intensivo e un gruppo di trattamento convenzionale ha dimostrato una riduzione del 16% del rischio di infarto miocardico fatale e non fatale (p=0,052), ma tutte le cause di mortalità non differivano tra i due gruppi.4 Il follow-up di 10 anni dello studio UKPDS ha mostrato una riduzione del 15% degli eventi miocardici e del 13% dei decessi per qualsiasi causa.5
Mentre l’azione nel diabete e nelle malattie vascolari: Preterax e Diamicron studio di valutazione controllata a rilascio modificato (ADVANCE) hanno concluso che ha abbassato il valore di HbA1c a 6.Il 5% ha prodotto una riduzione relativa del 10% dell’esito combinato di eventi macrovascolari e microvascolari principali principalmente come conseguenza di una riduzione relativa del 21% della nefropatia.6 Lo studio inoltre non ha mostrato effetti significativi del tipo di controllo del glucosio su eventi macrovascolari importanti (p=0,32), morte per cause cardiovascolari (p=0,12) o morte per qualsiasi causa (p =0,28).
Nello studio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), il basale medio per HbA1c nel gruppo di terapia intensiva è stato dell ‘8,3+ 1,1%, mentre è stato dell’ 8,3+1,1% nella terapia di gruppo standard.7 Durante il periodo di follow-up, (media di 5,6 anni) lo studio ha chiesto se una strategia terapeutica mirata all’HbA1c normale del 6,5% ridurrebbe il tasso di eventi cardiovascolari con una strategia mirata all’HbA1c nell’intervallo 7-7, 9% nei pazienti di mezza età e anziani con diabete di tipo 2. I ricercatori nello studio hanno concluso che l’aumento intensivo della strategia terapeutica non ha ridotto significativamente i principali eventi cardiovascolari. I ricercatori sono stati costretti a terminare il braccio di terapia intensiva prima (dopo 3,5 anni) a causa dell’alto tasso di mortalità in questo braccio.
Lo studio Intervento multifattoriale e malattie cardiovascolari in pazienti con diabete di tipo 2-Steno-2 ha confrontato l’effetto di un intervento multifattoriale intensificato mirato con quello del trattamento convenzionale sui fattori di rischio modificabili per la CVD in pazienti con diabete di tipo 2 e microalbuminuria per una durata media di 7,9 anni.8 Lo studio multifattoriale intensified treatment approach per neutralizzare i fattori di rischio modificabili (ipertensione, dislipidemia e microalbuminuria) è riuscito a ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e microvascolari di circa il 50% e il numero necessario per il trattamento (NNT) era 5. L’obiettivo obiettivo per HbA1c nel gruppo intensivo era < 6,5% e nel gruppo convenzionale era 6,5-7,5%.
Il controllo del glucosio e le complicanze vascolari nei veterani con diabete di tipo 2 (VADT) hanno confrontato gli effetti della terapia intensiva rispetto al controllo standard del glucosio sugli eventi cardiovascolari.9 Questo studio ha mostrato che dopo un periodo di follow-up mediano di 5,6 anni e HbA1c mediano dell ‘ 8,4% nel gruppo di trattamento standard e un HbA1c mediano del 6,9% nel gruppo di trattamento intensivo, non vi è stato alcun effetto significativo sul tasso di eventi cardiovascolari maggiori, morte o complicanze microvascolari sono state notate tra i due gruppi.
Recentemente, un interessante articolo di Victor e Merce pubblicato negli Annals of internal medicine ha esaminato lo studio più disponibile sui tipi di regimi di controllo del glucosio e ha concluso che tali regimi di controllo glicemico stretti caricano i pazienti con regimi di trattamento complessi, ipoglicemia, aumento di peso e costi e offrono benefici incerti in cambio.10 Gli autori hanno anche raccomandato di mantenere l’HbA1c tra il 7-7, 5% nei pazienti con diabete.
A mio parere, gli obiettivi di controllo glicemico stretti (HbA1c 6,5-7%) possono essere mantenuti durante il primo periodo di cura del diabete e livelli tra 7-7.5% come obiettivo ca essere accettato in seguito.