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Risultati e discussione

I dati demografici dei due gruppi erano comparabili. Il peso mediano dei pazienti è stato di 2742 g nel gruppo 1 e di 2495 g nel gruppo 2. C’è stata una diagnosi prenatale in entrambi i gruppi basata su polidramnios e sulla rilevazione del segno della doppia bolla, ad eccezione di 3 pazienti nel gruppo 1 e 1 nel gruppo 2 che hanno presentato una diagnosi prenatale per atresia esofagea. Il rapporto maschio/femmina era 3/7 nel gruppo aperto e 2/6 nel gruppo MIS. L’età media era di 36 settimane per entrambi. L’ostruzione è stata preampollare in 9/10 pazienti del gruppo 1 e in tutti gli 8 pazienti del gruppo 2. Nei nostri pazienti sono state osservate anomalie associate multiple tra cui trisomia 21, anomalie cardiache, malformazioni anorettali (cloaca), anomalie pancreatiche, stenosi laringea e altre malformazioni intestinali come atresia esofagea e malrotazione. La trisomia 21 è stata l’anomalia più comune, riscontrata in 6 dei nostri pazienti (33%). Quattro pazienti sono nati prematuramente (25%).

La maggior parte dei nostri pazienti ha subito un intervento chirurgico durante la prima settimana di vita (Gruppo 1: 1-26 giorni; Gruppo 2: 1-4 giorni). Tutti i pazienti in entrambi i gruppi con ostruzione intrinseca ed estrinseca sono stati sottoposti a duodenoduodenostomia a forma di diamante tranne il paziente con web duodenale nel gruppo 2 che è stato trattato con escissione endoscopica del web. La degenza ospedaliera è stata di 25 giorni per il gruppo Open e di 13-14 giorni per il gruppo MIS. La canalizzazione è stata registrata dopo una media di 8-12 giorni nel Gruppo 1 e 3 giorni nel Gruppo 2. Il tempo per l’inizio dei feed è stato in media di 3-5 giorni per le procedure laparoscopiche e 10-22 giorni per le procedure aperte e il tempo per i feed completi è stato in media di 7-9 giorni e 15-25 giorni, rispettivamente.

Un tubo transanastomotico è stato lasciato in tutti i pazienti del gruppo 1. È stato usato per iniziare l’alimentazione e rimosso dopo 10-22 giorni (tempo per l’inizio dei mangimi). Nel gruppo 2 il tubo nasoduodenale precedentemente inserito viene tirato attraverso l’anastomosi sotto visione e dopo che la parte ventrale dell’anastomosi è stata completata è stata ritirata e posizionata nello stomaco (tubo nasogastrico). Solo nei primi pazienti è stato usato come TAT. In questo caso è stato ritirato dopo 5 giorni e utilizzato come sondino nasogastrico. Nel gruppo 2 come in quello aperto il tubo è stato utilizzato per l’alimentazione. Non abbiamo registrato un ritardo nello svuotamento gastrico a causa dell’occlusione del lume nel paziente del gruppo MIS. Nel gruppo 1 avevamo registrato un tempo più lungo per l’alimentazione iniziale e il tempo per l’assunzione orale completa con una riduzione più lenta del volume giornaliero del fluido restituito dal sondino nasogastrico (NG) che era bilioso nei primi giorni.

Nel gruppo MIS tutti i casi sono stati completati per via laparoscopica e non ci sono state complicanze intraoperatorie. Le procedure laparoscopiche sono state eseguite dal chirurgo senior e non ci sono state perdite postoperatorie, ostruzioni intestinali distali mancate e complicazioni a breve/lungo termine. L’UGI postoperatorio è stato ottenuto in tutti i casi.

Nel gruppo 1 (aperto) malrotazione è stata trovata in 2 pazienti e cloaca in un altro; nel Gruppo 2 (MIS) non abbiamo trovato malrotazione, e abbiamo avuto atresia esofagea associata come malformazione gastrointestinale in un paziente. Con malrotation La procedura di Ladd è stata eseguita senza particolari difficoltà. In queste serie non abbiamo eseguito la procedura di Ladd per via laparoscopica, ma abbiamo esperienza nel nostro centro di questa procedura in chirurgia mininvasiva.

Confrontando i due gruppi il tempo medio di funzionamento era di 120 min nel Gruppo 1 e di 180-240 min nel gruppo 2. Il tempo operativo ottenuto è stato quello registrato dall’infermiere di scrub e dall’anestesista dall’orario di inizio operativo iniziale alla chiusura finale della pelle. Dati dettagliati sul tempo operativo per la sola duodenoduodenostomia laparoscopica (cioè, escluso il tempo per ulteriori procedure) non erano disponibili in tutti i casi. La durata del ricovero postoperatorio, il tempo di alimentazione iniziale e il tempo di assunzione orale completa erano tutti statisticamente più brevi nei pazienti sottoposti a una riparazione laparoscopica, Tabella 2.

Neonati e bambini possono richiedere una laparotomia per un’ampia varietà di intra-addominale condizioni. I chirurghi hanno tradizionalmente utilizzato un approccio aperto per affrontare queste condizioni, ma i recenti progressi nelle tecniche chirurgiche mininvasive hanno acceso un interesse per un approccio minimamente invasivo a un’ampia varietà di patologie addominali. Queste procedure laparoscopiche si sono dimostrate tecnicamente possibili, altrettanto efficaci ed esteticamente superiori.

L’ostruzione duodenale, come quella risultante da atresia o web, è una di queste condizioni che di routine è stata corretta mediante laparotomia e duodenoduodenostomia. L’atresia è classificata in forma intrinseca ed estrinseca. L’intrinseca atresia, è la seguente (Grigio e Skandalakis): Tipo I (92%) con una rete formata da mucosa e sottomucosa e intatto il mesentere; questo tipo include la possibile variante della manica a vento deformità (la membrana è sottile e allungata); Tipo II (1%): due ciechi estremità del duodeno collegati da una fibrosi cavo corto con intatto mesentere; Tipo III (7%): il 2 cieco finisce per essere completamente separati con una forma di V mesentere difetto. Le forme estrinseche sono rappresentate prevalentemente da pancreas anulare e fasce di Ladd.

Il primo rapporto di correzione chirurgica della DA fu di Ladd nel 1931 con una mortalità riportata del 40% . Negli ultimi decenni i miglioramenti nelle tecniche operative e nella cura postoperatoria e i progressi nella terapia intensiva neonatale, nella nutrizione parenterale e nella gestione delle anomalie associate hanno ridotto la mortalità al 5-10%, correlata principalmente a importanti malformazioni cardiache . Sono state descritte diverse tecniche per la riparazione dell’atresia duodenale. Prima della metà degli anni 1970 la duodenojejunostomia era la tecnica preferita seguita da duodenoduodenostomia side-to-side, resezione parziale del web con duodenoplastica di tipo Heineke-Mikulicz e duodenoplastica affusolata. La duodenoduodenostomia a forma di diamante descritta da Kimura et al. nel 1990 è diventato lo standard. I recenti miglioramenti nelle attrezzature e nelle tecniche laparoscopiche hanno scatenato una rivoluzione nella cura chirurgica di neonati e bambini. L’introduzione di tecniche laparoscopiche avanzate nel neonato ha portato più recentemente ad un nuovo approccio chirurgico, la duodenoduodenostomia laparoscopica . I primi rapporti di riparazione laparoscopica dell’atresia duodenale risalgono al 2001 e al 2002, quando poco dopo l’altro Bax et al. e Rothenberg ha descritto la loro esperienza iniziale con questo approccio . Abbiamo rivisitato i pazienti con DA trattati negli ultimi 10 anni confrontando l’approccio aperto e quello minimamente invasivo (MIS) descrivendo la nostra prima esperienza con la duodenoduodenostomia laparoscopica.

L’applicazione di MIS per la correzione delle anomalie congenite è aumentata significativamente negli ultimi anni. La capacità di eseguire la dissezione delicata e l’anastomosi intracorporea ha ampliato la portata delle entità che possono essere affrontate. Anche se la maggior parte delle condizioni neonatali che presentano con ostruzione intestinale presentano un problema difficile per la laparoscopia a causa dell’intestino dilatato e della cavità addominale limitata, questo non è il caso dell’atresia duodenale. In questi pazienti, l’intero intestino tenue e crasso vengono decompressi, consentendo un eccellente spazio di lavoro anche nei bambini a bassa nascita (secondo la nostra esperienza chirurgica con l’approccio MIS neonatale) e c’è un’eccellente esposizione del duodeno prossimale. Il laparoscopio aiuta a raggiungere un ingrandimento del campo operatorio intra-addominale e di conseguenza un’accurata anastomosi anche in intestino con un diametro inferiore a 5 mm . La mancanza di manipolazione distale dell’intestino e probabilmente l’anastomosi più declivosa sembra provocare un ileo più breve e l’inizio precedente dei mangimi come descritto in un recente rapporto di Spilde et al. . Hanno confrontato l’approccio laparoscopico e aperto all’ostruzione duodenale congenita e hanno mostrato un tempo significativamente più breve per l’inizio dei mangimi, il tempo per i mangimi completi e l’ospedalizzazione postoperatoria nel loro gruppo laparoscopico.

Secondo la nostra esperienza (non solo limitata al neonato con CDO) e per quanto riguarda gli esiti dei pazienti, abbiamo scoperto che l’approccio laparoscopico per la riparazione CDO ha comportato un ricovero postoperatorio significativamente più breve, un tempo più breve per l’alimentazione iniziale e un tempo più breve per l’assunzione orale completa. Confrontando le procedure laparoscopiche e aperte (come suggerito da più autori) queste riduzioni possono essere attribuite a una minore inibizione della funzione intestinale e ad un ileo abbreviato correlato all’approccio laparoscopico rispetto all’operazione aperta . Abbiamo anche registrato nel gruppo MIS, rispetto al gruppo aperto, una riduzione più rapida del volume giornaliero del fluido restituito dal tubo nasogastrico (NG), che non era più biliare in natura. Abbiamo considerato questo segno un’indicazione diretta di un ileo abbreviato. Inoltre, gli studi postoperatori di contrasto UGI, utilizzati di routine per valutare le perdite anastomotiche, aiutano in questa gestione portandoci a rimuovere i tubi NG dopo lo studio di contrasto che non mostra perdite e progressione del contrasto attraverso l’anastomosi. In questo rapporto, il tempo medio per la rimozione del tubo NG per il gruppo laparoscopico è stato di 5 giorni con inizio di alimentazione iniziale a 6-12 ore dopo. Tuttavia, gli ultimi casi trattati hanno mostrato un’anticipazione dell’inizio della nutrizione nel terzo giorno postoperatorio, anche prima dello studio radiologico.

Uno svantaggio segnalato dell’approccio laparoscopico, come descritto nei rapporti successivi al primo di Rothenberg nel 2002, era il tasso di perdita postoperatoria dopo le tecniche di sutura convenzionali, considerato inaccettabile. Per questo motivo, le U-clip sono state introdotte per eseguire l’anastomosi laparoscopicamente . Tutti i nostri casi, 7 sono stati eseguiti come descritto anche da Kay et al. con tecniche di sutura convenzionali senza perdite osservate utilizzando sia una linea di sutura in esecuzione che interrotta senza complicazioni. Durante la procedura mobilitiamo adeguatamente la seconda e la terza porzione del duodeno usando il più possibile una tecnica “no touch” per consentire una duodenoduodenostomia a forma di diamante senza tensione, riducendo il rischio di perdite.

Nella nostra serie, abbiamo incluso un paziente con una rete duodenale chiara (associata ad atresia esofagea). In questo paziente, la diagnosi di ostruzione duodenale è stata ritardata dopo la riparazione toracoscopica dell’atresia esofagea e sottoposta a resezione endoscopica del web , Figura 6.

Un altro possibile svantaggio dell’approccio mininvasivo è la difficile valutazione dell’intestino distale per diagnosticare altri atresia intestinale associati. Durante le procedure aperte tradizionalmente è obbligatorio ispezionare visivamente l’intestino per il segmento atresico/ostruito distale. In questo modo, le reti interne sono più difficili da vedere. Quando il dubbio di una rete è alto, la pratica è quella di infondere l’intestino con soluzione salina per confermare o meno l’ostruzione. Ciò che possiamo affermare, secondo quanto descritto da altri rapporti, è che nonostante la ridotta possibilità di rilevare l’atresia distale (estremamente bassa, <2%) , se si impiega del tempo per eseguire laparoscopicamente l’intestino, che viene decompresso, potrebbe mancare solo l’atresia di tipo I (web). Infondere l’intestino con soluzione salina è più difficile da eseguire laparoscopicamente (non lo eseguiamo di routine) ma abbiamo considerato che i vantaggi dell’approccio MIS sono maggiori e più significativi di questo piccolo rischio. Nel nostro studio sia nell’approccio laparoscopico che in quello aperto non abbiamo registrato alcuna incidenza di sanguinamento, necessità di conversioni o perdite; solo un caso di formazione di stenosi nel gruppo aperto. Il follow-up della nostra serie per il gruppo laparoscopico varia da 6 anni a 6 mesi. Questo gruppo, secondo noi, non rappresenta una grande serie, ma la rarità di anomalia congenita (CDO) è tale che ci permette di affermare l’efficacia della procedura laparoscopica nonostante i rapporti che descrivevano alto tasso di perdita e altre complicazioni. I nostri risultati suggeriscono che la duodenoduodenostomia laparoscopica è sicura ed efficace nei chirurghi con adeguate capacità laparoscopiche.