3. Discussione
Il singhiozzo può svilupparsi – anche senza una specifica malattia di base – dalla stimolazione dei rami nervosi sopra il vago o il diaframma. L’espansione dello stomaco causata da mangiare eccessivo, cibo piccante, consumo di liquidi, ingestione di aria o fattori legati allo stress (ad esempio, ansia) può essere contributiva. Singhiozzo persistente può derivare da cause psicologiche o idiopatiche, ma sono per lo più associati a malattie di base. Questi includono lesioni o tumori del sistema nervoso centrale, esofagite, espansione dello stomaco, ileo, infezione e stimolazione del sistema nervoso periferico nella testa e nel collo, nel torace o nell’addome a causa di un intervento chirurgico o di altre procedure. In altre parole, tutti gli eventi che portano alla stimolazione del nervo vago possono causare singhiozzo. Anche se un meccanismo fisiopatologico definito di singhiozzo è ancora da scoprire, sulla base di studi precedenti, si pensa che l’arco riflesso singhiozzo gioca un ruolo importante.
L’arco riflesso singhiozzo è composto da arti afferenti, centrali ed efferenti. L’arto afferente comprende il nervo vago, il nervo frenico e la catena simpatica nella parte inferiore del torace (T6–T12). L’arto centrale-circondato dal tronco cerebrale, dal mesencefalo, dalla formazione reticolare e dall’ipotalamo – collega gli arti afferenti ed efferenti. L’arto efferente è costituito dal nervo frenico (C3–C5), innervazione del muscolo scaleno anteriore (C5–C7), nervo laringeo ricorrente (ramificazione dal nervo vago della glottide) e nervi accessori che portano ai muscoli intercostali (T1–T11). In condizioni che stimolano l’arco riflesso, il paziente può sperimentare singhiozzi persistenti. Hansen e Rosenberg hanno riferito che i pazienti hanno spesso sviluppato singhiozzo entro 1-4 giorni dopo l’intervento chirurgico addominale e che il singhiozzo postoperatorio persistente potrebbe svilupparsi se un paziente ha sperimentato stimolazione o espansione dello stomaco, un disturbo metabolico, squilibrio elettrolitico, ascesso subfrenico o infezione vicino all’arco riflesso (cioè polmonite). I pazienti in questo caso hanno sviluppato singhiozzo entro 4 giorni dall’intervento chirurgico, suggerendo che danni diretti o cambiamenti morfologici nello stomaco dovuti all’intervento chirurgico possono aver stimolato l’arto afferente dell’arco riflesso del singhiozzo e causato singhiozzo persistente. Inoltre, per il paziente con peggioramento dei sintomi dopo il consumo di cibo o acqua, l’espansione dell’esofago o dello stomaco può essere il principale contributore.
Il trattamento del singhiozzo persistente non è specifico. I trattamenti non farmacologici comportano la stimolazione e la soppressione del nervo vago, con sollevamento della lingua, ingestione di acqua zuccherata altamente concentrata, stimolazione della faringe, compressione sul bulbo oculare o sull’arteria carotide, manovra di valsalva e rebreathing. I trattamenti farmacologici includono anticonvulsivanti (cioè fenitoina, carbamazepina e acido valproico), analoghi dell’acido gamma-aminobutirrico (cioè baclofene e gabapentin) e antagonisti del recettore della dopamina (cioè aloperidolo, metoclopramide e clorpromazina). Se questi falliscono, possono essere eseguite procedure di blocco dei nervi e trattamenti chirurgici. Tuttavia, nessun metodo di trattamento garantisce una cura completa per la maggior parte dei pazienti.
Sebbene il meccanismo d’azione di SGB nei nostri pazienti con singhiozzo postoperatorio persistente non sia chiaro, sono suggeriti alcuni potenziali meccanismi. In primo luogo, SGB potrebbe aver bloccato il nervo simpatico nell’arto afferente dell’arco riflesso del singhiozzo, che potrebbe aver efficacemente alleviato i sintomi. SGB provoca il blocco dei nervi simpatici vertebrali cervicali inferiori o superiori attraverso l’iniezione perineurale di anestetico locale, con diffusione dell’anestetico nelle strutture vicine per indurre la denervazione cervicotoracica. Le fibre nervose simpatiche toraciche provenienti dal midollo spinale entrano nel ramo del nervo simpatico che porta al cervello attraverso il ganglio cervico-toracico e l’SGB potrebbe aver bloccato questa via. Il meccanismo è simile a quello del blocco nervoso epidurale toracico, che viene utilizzato per bloccare l’arto afferente dell’arco riflesso del singhiozzo. In secondo luogo, SGB può aver colpito l’arto centrale dell’arco riflesso singhiozzo per alleviare i sintomi. Il meccanismo è simile a quello di SGB per il trattamento del rossore facciale, della sindrome di dolore regionale complessa e del disordine post-traumatico di sforzo. Il livello del fattore di crescita del nervo (NGF) nel cervello aumenta in risposta allo stress acuto o cronico. L’NGF si diffonde di nuovo verso il ganglio cervicotoracico e promuove la crescita dei terminali nervosi simpatici. Di conseguenza, il livello di noradrenalina (NE) nel cervello aumenta, inducendo varie malattie. SGB agisce contro questo meccanismo e riduce i livelli di NGF e NE per alleviare i sintomi. Questo meccanismo è associato all’efficacia del trattamento di agopuntura per il singhiozzo. Quando i pazienti con singhiozzo persistente sono stati trattati con agopuntura, il pattern di secrezione di neurotrasmettitori e neurormoni (cioè NE, acido Gamma-aminobutirrico (GABA) e serotonina nel cervello) è stato alterato. L’arto centrale dell’arco riflesso del singhiozzo è influenzato dai neurotrasmettitori nel cervello e il controllo dei neurotrasmettitori nel cervello da SGB può aver alleviato il singhiozzo persistente. In terzo luogo, SGB può aver influenzato l’arto efferente dell’arco riflesso di singhiozzo compresi i nervi frenici (C3–C5) e l’innervazione del muscolo scaleno anteriore (C5–C7). I gangli dei tronchi nervosi simpatici sono interconnessi e questo complesso è collegato ai nervi spinali attraverso rami grigi comunicanti. Pertanto, il blocco del ganglio simpatico cervicotoracico può aver influenzato il nervo frenico e l’innervazione del muscolo scaleno anteriore che è collegata ai nervi spinali.
In questo case report, abbiamo eseguito SGB utilizzando un metodo cieco e iniettato una quantità relativamente maggiore di anestetico locale rispetto a quella utilizzata nell’iniezione ecoguidata. Kapral et al hanno scoperto che l’SGB a guida ecografica, rispetto alla tecnica cieca, utilizzava un volume inferiore di anestetici locali (5 mL anziché 8 mL). SGB sinistra è stato preferito dal praticante. Una volta SGB destra è stato eseguito, perché il paziente si sentiva a disagio per il lato sinistro. Il farmaco iniettato si è diffuso al nervo vago e può aver causato il blocco diretto dei nervi frenici vicini, l’innervazione del muscolo scaleno anteriore e i nervi laringei ricorrenti, bloccando di conseguenza il singhiozzo in questi pazienti. Tuttavia, i pazienti non hanno manifestato sintomi tipici che possono verificarsi dopo il nervo frenico o il blocco del nervo laringeo ricorrente (cioè, voce rauca o disagio durante la respirazione), suggerendo che lo scenario di cui sopra è una spiegazione improbabile.
In conclusione, devono essere eseguiti ulteriori studi per chiarire il meccanismo d’azione per SGB. Tuttavia, la procedura è un metodo conveniente, sicuro ed efficace che può essere considerato in parallelo con altri trattamenti per singhiozzo persistente. I medici dovrebbero essere consapevoli dell’effetto negativo del singhiozzo persistente sulla qualità della vita e dovrebbero fornire un trattamento adeguato e attivo se necessario.